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Introducción
Se define como síntoma médicamente inexplicado los sínto mas físicos de varias semanas de duración cuya adecuada evaluación médica no revele alguna enfermedad que los explique1,2. Estos síntomas se presentan frecuentemente en el primer nivel de atención (aproximadamente corresponden al 50% de las consultas)2-4. Muchos pacientes presentan un sín toma somático individual, como cefalea, lumbalgia y mareo. Otros presentan un síndrome funcional caracterizado por una constelación de síntomas somáticos, como un síndrome de intestino irritable o una fibromialgia5.
La mayoría de los síntomas médicamente inexplicados son transitorios y autolimitados, pero cuando se tornan per sistentes, llevan a exploraciones clínicas exhaustivas que se traducen en consultas repetidas al médico de atención pri maria, múltiples remisiones, aumento en la realización y repetición de exámenes diagnósticos (lo que incluye proce dimientos invasivos) y aumento de tratamientos costosos y hospitalizaciones prolongadas2,6.
Los pacientes muy somatizadores tienen mayor dete rioro, o al menos comparable en cuanto a funcionamiento físico, salud mental y percepción negativa de su salud, que los pacientes con múltiples enfermedades médi cas crónicas6. Estos pacientes son principalmente adultos jóvenes4, mujeres2-4 y con bajo nivel educativo2 y tienen significativamente más eventos estresantes vitales (abuso psi cológico, físico y/o sexual)2,7 y más probabilidades de cumplir criterios diagnósticos de ansiedad y depresión2,4,7.
El propósito de este estudio es caracterizar un grupo de pacientes con síntomas médicamente inexplicables en un pri mer nivel de atención de la ciudad de Medellín, Colombia.
Métodos
Estudio descriptivo transversal de una población de referencia constituida por los 25.000 adultos asignados a una institu ción primaria de salud de la ciudad de Medellín, que emplea el sistema de salud familiar, en el que los médicos de fami lia conocen ampliamente a los grupos familiares que se les asignan; los miembros del grupo familiar se atienden en caso de enfermedad y en los diferentes servicios de promoción y prevención; en caso de requieran evaluaciones o estudios especializados, se remite a los pacientes y el médico de fami lia en todo momento está al tanto de lo que ocurre con su paciente.
Conformaron la población de estudio los pacientes con síntomas médicos sin adecuada explicación médica según los facultativos de atención primaria de dicha institución. La selección de la muestra fue no probabilística, a partir de los pacientes identificados durante los 20 meses que duró la recolección de la muestra y dispuestos a parti cipar. Los criterios de inclusión fueron: edad de 18 a 70 años, tener por lengua materna el español y saber leer y escribir. Los criterios de exclusión fueron: presencia de sín tomas confusionales compatibles con demencia y/o delirium, presencia de síntomas psicóticos, ideación suicida activa, antecedente de discapacidad intelectual moderada a grave, antecedente de esquizofrenia, antecedente de trastorno afec tivo bipolar tipo I, consumo de alcohol en patrón de dependencia y consumo de sustancias ilícitas en patrón de dependencia. Durante el seguimiento, ningún paciente recibió un diagnóstico clínico nuevo que explicara total o parcialmente los síntomas «médicamente no explicables» (fig. 1).
Las variables incluidas fueron: edad, sexo, escolaridad, estado civil, lugar de residencia, empleo, religión, número de hijos, preguntas relacionadas con depresión, ansiedad, sínto mas somáticos funcionales y eventos vitales. La encuesta es autoaplicada y consta de 42 preguntas.
Instrumentos de medición
El Patient Health Questionnaire (PHQ) es una herramienta diag nóstica para trastornos mentales usada por profesionales de la salud que necesitan instrumentos breves y sencillos para los pacientes. Deriva de la entrevista PRIME-MD desarrollada por Spitzer et al.8, con el fin de tamizar 12 trastornos mentales. Posteriormente esos mismos autores desarrollaron el PHQ. El PHQ es una versión autoaplicada del PRIME-MD, que contiene los módulos para depresión, ansiedad, alcohol, trastornos somatomorfos y trastornos alimentarios del PRIME-MD. Cada pregunta se califica de 0 a 2. La puntuación se obtiene de sumar las de las subescalas.
PHQ-9
El PHQ-9, una subescala autoaplicada que se deriva del PHQ, permite tamizar depresión mayor con una sensibilidad del 92% y especificidad del 89%, y está validada al español en Chile, Argentina y Colombia9-11. Consta de 9 ítems que eva lúan la presencia de síntomas depresivos (correspondientes a los criterios del DSM-IV) en las últimas 2 semanas12.
PHQ-15
La subescala PHQ-15 tamiza 15 síntomas somáticos que ocurren en cerca del 90% de los síntomas físicos reportados comúnmente por los pacientes que asisten a consulta8,13.Es una medida validada que se ha usado en más de 40 estudios en diferentes países y culturas14; está validada en espanol13.La puntuación para la PHQ-15 se encuentra en una franja de 0-30 puntos, lo cual clasifica los síntomas somáticos en: mínimos (0-4), leves (5-9), moderados (10-14) y graves (15-30)13. La sen sibilidad y la especificidad de la PHQ-15 en cuidado primario son del 78 y el 71% respectivamente15.
GAD-7
La subescala GAD-7 se desarrolló para diagnosticar ansiedad generalizada y está validada en 2.740 pacientes de atención primaria. Tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 82%. Permite tamizar 3 diagnósticos de ansiedad: trastorno de pánico (sensibilidad, 74%; especificidad, 81%), ansiedad social (sensibilidad, 72%; especificidad, 80%) y estrés pos-traumático (sensibilidad, 66%; especificidad, 81%). Contiene 7 preguntas que se puntúan de 0 a 3 (nunca, algunos días y casi todos los días respectivamente), con una puntuación entre 0 y 21. Los puntos de corte para los síntomas ansiosos son 5 (leve), 10 (moderado) y 15 (grave)16,17.
Se realizó una prueba piloto que incluyó a 4 pacientes, en la cual se determinó el tiempo requerido para diligenciar cada encuesta y que el lenguaje de las preguntas fuese sencillo. Para minimizar los posibles sesgos de información, se veri ficó que la encuesta estuviera completamente diligenciada y se ayudó a cada participante con las dudas que se suscitaron al cumplimentarla. Se aseguró la privacidad del paciente para responder la encuesta pidiendo a los acompañantes que se retiraran mientras se aplicaba. Una epidemióloga con expe riencia en el manejo de esta información revisó la base de datos.
Se realizaron análisis descriptivos de las variables sociodemográficas, se realizaron pruebas de normalidad para la edad y se obtuvieron medidas de resumen y dispersión. Para el aná lisis de la información, se utilizó el software SPSS® versión 21.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos), licencia ampa rada. Esta investigación se clasifica como sin riesgo según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993. Se solicitó consentimiento informado por escrito a los participantes. Se garantizó en todo momento la confidencialidad de la informa ción analizada.
Resultados
Se incluyó a 36 pacientes. La mayoría eran mujeres (94,4%). La mediana de edad fue 45 [20] años. La mayoría estaban casa dos (33,3%) y tenían hijos (91,7%), estudios técnicos (27,8%) y empleo (61,1%) (tabla 1).
Enfermedades médicas
El 61% de los pacientes no tenía ninguna enfermedad médica diagnosticada. De los pacientes con enfermedades de base, el 27,8% tenía dislipemia; el 13,9%, diabetes mellitus tipo 2 y problemas de tiroides; el 8,3%, problemas pulmonares; el 5,6%, hipertensión arterial y el 2,8%, enfermedad renal crónica. Ningún paciente tenía enfermedades cardiovasculares, reumáticas, cáncer o infección por el VIH.
Síntomas somáticos
Se preguntó a los pacientes por 15 síntomas somáticos y se les pidió que los calificaran según la intensidad del síntoma en nada, poco o mucho utilizando la escala PHQ-15. Los sín tomas con mayor intensidad sintomática fueron cansancio y poca energía (66,7%), dolores en brazos, piernas y articulaciones (66,7%), dolor de cabeza y de espalda (55,6%) y problemas de sueno (50,0%), entre otros (fig. 2).
Según la escala PHQ-15, para la mayoría de los pacientes sus síntomas somáticos eran graves (55,0%) (fig. 3).
Trastorno funcional
El 77,8% de los pacientes tenían algún trastorno funcional. En cuanto al número de trastornos funcionales, el 27,8% afirmó tener 2 trastornos y el 22,2%, 1 solo trastorno. El 22,2% negó que tuviera algún trastorno funcional (fig. 4).
Los trastornos funcionales más prevalentes fueron la migraña (47,2%) y la gastritis (38,9%). No se encontró ningún paciente con disautonomía (fig. 5).
Antecedente de maltrato infantil y otros tipos de violencia a lo largo de la vida
El 25% de los pacientes admitieron haber sido víctimas de maltrato en la infancia. Este maltrato infantil fue de tipo psi cológico en el 100%, de tipo físico en el 88,8% y de tipo sexual en el 33,3% (fig. 5). El 41,7% afirmó haber sido víctima de mal trato de pareja. Este maltrato de pareja fue de tipo psicológico en el 100%, de tipo físico en el 80% y de tipo sexual en el 20% de los casos. En cuanto a situaciones de violencia intrafamiliar, el 38,9% afirmó que las había sufrido y el 44,4% de los pacientes afirmaron que en su hogar algún familiar con sume sustancias psicoactivas como alcohol y drogas. Frente al conflicto armado colombiano, el 19,4% afirmó haber sido víc tima directa; el 22,2%, indirecta y el 58,3%, que no lo ha sido (fig. 6).
Discusión
Este estudio caracteriza sociodemográfica y clínicamente a 36 pacientes identificados en atención primaria con síntomas médicamente inexplicados. El principal hallazgo de este estu dio es que cerca de 8 de cada 10 pacientes cumplían criterios de un trastorno somático funcional con gran intensidad sinto mática, y cerca de 3 de cada 10 pacientes cumplían criterios de 2 trastornos funcionales, la mayoría de estos pacientes sin otras enfermedades médicas de base. Según Kroenke18, un cuarto de los pacientes con síntomas médicamente inexplicados sufren síntomas somáticos graves y entre 1/2 y 2/3 tienen 2 o más trastornos funcionales, lo cual coincide con nuestros hallazgos.
El otro hallazgo de gran importancia es la alta prevalencia de diferentes tipos de violencias a las que se han visto some tidos estos pacientes a lo largo de la vida. Numerosos estudios en las últimas décadas5,7,19-31han señalado a los eventos traumáticos como un importante factor asociado con la pre sencia de síntomas médicamente inexplicados; sin embargo, la mayoría de estos estudios se han centrado casi exclusiva mente en el abuso sexual en la infancia; en nuestro estudio se amplía el contexto de «lo traumático» incluyendo 3 de las 4 formas de maltrato en la infancia (maltrato psicológico, físico y sexual), el maltrato de pareja, la violencia intrafamiliar y el conflicto armado. Todas estas formas de violencia se presen tan en una alta proporción en los pacientes, lo cual amplía la gama de lo traumático en el contexto de los síntomas médi camente inexplicados.
En pacientes con somatización, se han reportado diferentes prevalencias de maltrato infantil. En un estudio, Morrison30 encontró que el 55% de los pacientes con somatización repor taron haber sufrido abusos sexuales antes de los 18 años. En la literatura aún no están claras las cifras de síntomas médi camente inexplicables en pacientes víctimas de maltrato no sexual en la infancia.
La violencia de pareja, que puede incluir abuso físico, emocional, sexual, financiero y también control de la anti concepción o el embarazo, afecta con mayor frecuencia a las mujeres32; sin embargo, la literatura no precisa su asociación con síntomas médicamente inexplicables.
En cuanto al sexo, se encontró una proporción de mujeres mayor que la reportada por otros autores: Steinbrecher et al.4 encontraron 7/10. y en nuestro estudio fueron 9/10.
El nivel educativo de estos pacientes -frecuentemente bajo según estudios previos2- difiere de lo encontrado en nuestro estudio, donde se situó entre estudios técnicos com pletos y educación básica secundaria, lo cual está por encima del nivel nacional promedio, pues tan solo el 3,9% de la pobla ción es tecnóloga33.
Finalmente, en cuanto a lo demográfico, se ha reportado mayor proporción de pacientes jóvenes4, lo cual también difiere de nuestros resultados, donde se encuentra un grupo de adultos de hasta 65 años.
En cuanto a los síntomas afectivos y ansiosos, el 77,7% de los pacientes con síntomas médicamente inexplicados pre sentaban síntomas afectivos y ansiosos de relevancia clínica; esta asociación se ha descrito en numerosos estudios, con prevalencias variables según la metodología empleada4,34-37. En nuestro estudio 1 de cada 3 pacientes tenía síntomas depresivos, ansiosos o de pánico clínicamente importantes. Este hallazgo es particularmente importante para señalar que, si bien se da una importante comorbilidad entre síntomas afectivos-ansiosos y síntomas médicamente inexplicables, los segundos no son una manifestación somática de los primeros, como sería el caso de una depresión enmascarada35,37.
Este estudio tiene las siguientes limitaciones: a) dada la metodología transversal, no es posible considerar una relación causal entre las variables estudiadas y la presencia de sínto mas médicamente inexplicados; b) los resultados se basan en una encuesta y pueden estar influidos por posibles sesgos de memoria; c) dado el carácter sensible de las preguntas, es posi ble que los participantes no brindaran información confiable; d) se contó con un pequeno número de pacientes selecciona dos por conveniencia, lo cual limita la generalización de los resultados, y e) los instrumentos empleados para tamizar sín tomas mentales en este estudio permiten tamizar síntomas mentales específicos con determinado nivel de sensibilidad y especificidad, teniendo en cuenta que el patrón de referencia para el diagnóstico psiquiátrico es la entrevista psiquiátrica estructurada, lo cual debe ser considerado por el lector.
No obstante estas limitaciones, este estudio brinda infor mación valiosa sobre los síntomas médicamente inexplicados en el contexto de la atención primaria. Además, considera mos que a partir de este estudio pueden generarse hipótesis para futuros estudios que exploren otros tipos de violencia en pacientes con síntomas médicamente inexplicados, particularmente en el escenario de la atención primaria, que es donde frecuentemente se presentan estos pacientes en búsqueda de atención.
Para terminar, este estudio permite establecer que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables tienen situaciones psicosociales y de salud mental importantes que pueden tener una estrecha relación con los síntomas médicamente inexplicables, para lo cual el enfoque médico tradicional de la atención primaria, poco interesado en aspectos psicosociales, se puede quedar corto. Por lo tanto, comprender a cada paciente como un todo funcional integral e indivisible puede resultar útil a la luz de estos síntomas.
