Descripción de la intervención

El lenguaje audiovisual es un conjunto de elementos simbóli cos y normas de uso dentro de un contexto de comunicación; se caracteriza por poseer, como la mayoría de los lenguajes morfología, sintaxis, semántica, estética (principal caracte rística respecto a otros tipos de lenguaje) y didáctica, y está ganando terreno con sus imágenes, que imperan y nos representan^14,15.

Dentro del contexto del sistema de comunicación audio visual, se prioriza la transmisión multisensorial (visual y auditiva), la cual facilita el procesamiento o integración glo bal de la información, lo que se traduce en una experiencia unificada y delimitada temporalmente. Aspecto que le da los matices de lenguaje sintético, es decir, que solo tiene sentido si se percibe en conjunto.

Finalmente moviliza la sensibilidad antes que los proce sos cognitivos; sin embargo, es un desencadenante de estos, en tanto proporciona una gran cantidad de estímulos afecti vos que coaccionan la generación de mensajes cognitivos y la interacción con estos. Según Eisentein, «se opera de la imagen a la emoción y de la emoción a la idea»¹⁶.

Diferentes resultados de investigación ponen en eviden cia que el lenguaje audiovisual, independiente del lenguaje, facilita procesos de comunicación en tanto acercan a las rea lidades conocidas y/o desconocidas, además de que existe un principio de relatividad en el que los hablantes de diferentes lenguajes interpretan y ponen en relación diferentes puntos de vista dependiendo de la especificidad de las categorías dispuestas¹⁶.

Desde diferentes puntos de análisis, se ha validado que los aportes del lenguaje audiovisual tienen una continua rela ción con aspectos cognitivos y psicológicos que personalizan y se relacionan con comportamientos en una amplia gama de procesos cognitivos diferentes, entre los que se inclu yen la categorización, la clasificación, el reconocimiento y la percepción⁵.

Los hallazgos científicos en el área de la salud no represen tan un cambio positivo o negativo a menos que se transfiera efectivamente no solo a los profesionales de salud, sino tam bién a la población general. La efectiva transferencia del conocimiento aumenta la efectividad real de las interven ciones o estrategias que se promueven. Los resultados de esta revisión pueden ser de utilidad para la implementación de intervenciones o estrategias en salud, con estrategias de comunicación masiva.

Por todo lo anterior, el objetivo de esta revisión es evaluar en la población general la efectividad de las estrategias de KT en salud que incluyen el lenguaje audiovisual comparadas contra otros lenguajes, para mejorar desenlaces en la salud individual y de la población general.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática, entre febrero y marzo de 2016, en las bases de datos MEDLINE (OVID), CENTRAL, PsycARTICLES, WHO International Clinical Trials Registry Plat form, EMBASE y LILACS (las estrategias de búsqueda se pueden observar en los apéndices 1-6). También se llevó acabo la bús queda en los siguientes recursos: literatura gris a través de Open Grey y Google Scholar (1 de marzo de 2016), búsqueda manual en las referencias de artículos y/o libros relacionados con el tema, así como en la lista de referencias de los artículos incluidos.

Análisis y recolección de datos

Cuatro autores (LM, MS, NM, SL) hicieron la selección de los estudios de manera independiente, a través de título y resu men. En caso de desacuerdo, los autores discutieron para llegar a un acuerdo, y cuando no se logró, se solicitó la opinión de otro autor (LB, NG, NS). Los artículos seleccionados después de esta primera criba se incluyeron para revisión del texto completo. Empleando los criterios de inclusión y exclusión, todos los autores revisaron el texto completo de los artículos.

Extracción y tratamiento de los datos

Al revisar el texto completo de los artículos incluidos, se consignaron las características de interés de cada estudio en una tabla en Excel para la extracción de datos. Se con signó información sobre autores, año de publicación, lenguaje audiovisual empleado, comparador, resultados principales, tipo de estudio, datos perdidos y otras observaciones que pudieran ser relevantes para la revisión.

Evaluación de riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Se aplicó a los estudios incluidos la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo del Cochrane Handbook for Systematic Reviews and Interventions¹⁷, para calificar cada riesgo evidenciado como bajo, alto o no claro.

Medida del efecto de la intervención

La medida del efecto varió según la variable desenlace pre sentada en cada estudio. Si el desenlace se midió a través de una variable dicotómica, el efecto se evaluó mediante el riesgo relativo o la odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de con fianza del 95% (IC95%); en el caso de desenlaces con variables continuas, se evaluó el efecto a través de diferencia de medias o diferencia de medias estandarizadas.

La unidad de análisis de interés fueron los individuos pues tos en contacto con estrategias de KT; además se tuvo en cuenta los estudios basados en clusters (grupos).

Manejo de los datos perdidos

En caso de que un estudio no presentara información sufi ciente de algún desenlace para dar una medida del efecto, se contactó con los autores del estudio para obtener clari dad sobre los resultados. Cuando no se obtuvo respuesta, se tomó la decisión de no incluir los resultados del desen lace con gran cantidad de datos perdidos en una medida de efecto general, pero se realizó una descripción narrativa del resultado.

Figura 1 Diagrama de búsqueda de estudios (PRISMA). 

Evaluación de la heterogeneidad

No se realizó un análisis de sensibilidad debido a la gran heterogeneidad. Se evaluó cualitativamente mediante una evaluación visual y diferencias de estudio basados en la lógica. La gran heterogeneidad observada proviene de las diferen cias entre las poblaciones, los instrumentos de medición y los desenlaces encontrados en los estudios, e implicó que la pre sente revisión no pudiera evaluar el efecto general de todas las intervenciones.

Evaluación de la calidad de la evidencia

Se utilizó la herramienta GRADE¹⁸ para evaluar la calidad de la evidencia de los desenlaces de las intervenciones evidencia das, teniendo en cuenta el riesgo de sesgo, las inconsistencias, la evidencia indirecta y la imprecisión de cada desenlace de interés.

Síntesis de datos

Se combinaron las estimaciones de los resultados según el diseño del estudio; no se realizó una combinación de resul tados entre los diferentes tipos de diseños de estudio ni intervenciones. Debido a la heterogeneidad de los estudios, no fue posible determinar el efecto global (metanálisis). Se realiza una síntesis narrativa complementaria para el análisis, que ayuda a explorar los procesos de intervención.

Diseño de los estudios

Se incluyeron 63 estudios clínicos aleatorizados^19-81. El tiempo de seguimiento de la intervención varía bastante entre los estudios incluidos (entre 2 semanas y 24 meses), y muy pocos estudios comunican la media o el intervalo de seguimiento de la intervención.

Participantes y herramientas

Entre los estudios incluidos hay gran variabilidad en las poblaciones de estudio y los lenguajes comparados con la intervención audiovisual. Se observa que los instrumentos de medición en pocas oportunidades son similares. Los tiem pos de seguimiento no muestran una justificación teórica que respalde la toma de decisiones, se señala que tienen mayor relación con el instrumento y no con el desenlace que se mide, situación que dificulta la medición de la KT en los desenlaces encontrados.

Entre los grupos de población evidenciados, se encuentran los siguientes: 7 estudios centrados en grupos de adolescentes^{27,32,48,49,70,72,79}, 5 en grupo de gestantes^{30,51,65,69,75}, 5 en pacientes con cáncer^{29,33,35,43,45},3 en grupo de pacientes diabéticos^40,57,60, 3 en grupos de pacientes pediátricos^20,59,66, 3 en grupos de pacientes con enfermedad cardiaca^52,76,80y 3 en grupo de pacientes quirúrgicos^31,41,78, entre otros grupos como asmáticos, pacientes hospitalizados, quemados, voluntarios sanos, etc.

Descripción de la intervención

En todos los estudios incluidos, la intervención era lenguaje audiovisual (video, multimedia, audiolibro); algunos estaban acompañados con lenguajes escritos o con asesoría verbal. Entre los lenguajes de comparación, se evidenciaron medios escritos, asesoría verbal o información estándar (anexo A).

Desenlaces

Se evidencia gran variabilidad en los desenlaces de los estu dios incluidos, ésto debido a que los desenlaces se evaluaron mediante escalas diferentes y en pocas oportunidades eran comparables con los de otros estudios incluidos.

Estudios excluidos

Se excluyeron los artículos con base en los criterios metodoló gicos (anexo B). Se excluyeron los artículos en texto completo cuando se encontró que eran estudios de antes y después, el comparador era también un lenguaje audiovisual, no fue posi ble obtener el artículo en texto completo o la publicación eran un resumen de conferencias con poca información sobre su metodología.

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Los altos riesgos de sesgo más frecuentes fueron el cegamiento del evaluador y de los participantes de evaluador, y los de datos incompletos (figura 2, apéndice 7 y anexo A).

Figura 2 Gráfico de riesgo de sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos. 

Efectos de la intervención

No fue posible obtener el efecto de la intervención (lenguaje audiovisual), debido a la heterogeneidad de la población y los diferentes tipos de medición y de desenlaces evaluados. Para el desenlace de conocimiento o recuerdo, se logró realizar un análisis grupal con algunos estudios debido a que la medición se expresaba en las mismas unidades y las intervenciones eran las mismas (figs. 3-5), mediante diferencias de medias estandarizadas (DME), pero no se obtuvo un efecto general debido a la heterogeneidad de las poblaciones de los estudios.

Figura 3 Diferencia de medias estandarizadas de las puntuaciones en conocimiento entre lenguaje audiovisual y asesoramiento verbal. 

Figura 4 Diferencia de medias estandarizadas de ítems de respuestas correctas sobre el conocimiento entre lenguaje audiovisual y material escrito (folleto). 

Figura 5 Diferencia de medias estandarizadas de escalas de conocimiento entre lenguaje audiovisual e información escrita. 

A pesar de esto, en el anexo C se detalla el efecto de análi sis grupal, en el que se observa un efecto a favor del lenguaje audiovisual. En el análisis de la figura 3 se obtuvo una DME de 0,75 (IC95%, 0,56-0,93)^27,34. Para la comparación de ítems de respuestas correctas de conocimiento entre el lenguaje audio visual y el material escrito (folleto) (figura 4), la DME fue -0,34 (IC95%, 0,57 a -0,11)^22,63. Y para el análisis de la figura 5, se encontró una DME 3,16 (IC95%, 1,54-4,78)^31,53,54. Es importante resaltar que la calidad de la evidencia de estos desenlaces evaluados era de muy baja a baja.

También en el anexo C, se observan estudios con baja cali dad de la evidencia y un riesgo de sesgo alto que presentan un efecto a favor del lenguaje audiovisual; el estudio de Krishna de 2003, con un seguimiento de 12 meses, muestra una dife rencia de media en el cambio de conocimiento entre los grupos de lenguaje audiovisual (multimedia) y asesoría verbal más información escrita en los cuidadores de niños de 0 a 6 años de 5,39 (IC95%, 2,12-8,66); este cambio de conocimiento tam bién se observa en los niños de 7 a 17 años, con una diferencia de media de 5,56 (IC95%, 2,15-4,61)⁵⁰.

Además, se encontró entre estos estudios de baja cali dad alguno que trata de tener un efecto a favor del lenguaje audiovisual, pero sin significancia estadística. El estudio de Eaden, con un seguimiento de 1 mes y una diferencia de medias en el porcentaje de cambio de conocimiento de colonoscopia y riesgo de cáncer entre el lenguaje audiovisual (video) acompañado con información escrita y solo informa ción escrita (folleto) de 18,3 (IC95%, -6,33 a 42,93)³⁵. Otro estudio realizado en 2008, con un seguimiento de 1 semana, encontró también que el lenguaje audiovisual (multimedia) es mejor que solo la información escrita, con una diferencia de medias del porcentaje del conocimiento de 4,3 (IC95%, -3,92 a 12,52)⁴⁹.

A continuación, debido a que no fue posible medir el efecto general de las intervenciones de KT, se describe de manera narrativa el efecto en los grupos de población evidenciados.

En los estudios sobre el grupo de mujeres gestantes, Cope et al. no encontraron diferencias significativas entre los gru pos intervenidos en el desenlace de depresión, pero sí menores niveles de ansiedad en el grupo de intervención que en el de control³⁰. Otros autores tampoco hallaron diferencias entre los grupos de intervención y de control^51,65, pero sí se considera que el medio audiovisual podría llegar a mostrar beneficios para las mujeres con baja alfabetización⁶⁵, y contribuye a mejorar la actitud para dejar de fumar entre las mujeres ges tantes, así como dejar definitivamente este hábito, comparado con solo información impresa⁶⁹.

En el grupo de pacientes con cáncer, se observa que las intervenciones implementadas, tanto en formato visual como escrito, logran aumentar el conocimiento que puede pro veer mejora en el trato y la información al paciente y/o sus cuidadores²⁹. Por otro lado, cuando el formato usado es un programa multimedia, se detalla mejora en la comprensión sobre el tratamiento, disminución de la ansiedad, adquisi ción de mayor confianza en las opciones de tratamiento y una mejor información para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento³³. Sin embargo, en otras condiciones como, por ejemplo, el tratamiento con radioterapia, dar una información previa en video comparado con un formato escrito no presenta ventajas en los desenlaces en salud³⁵.

En el grupo de pacientes con diabetes mellitus se repor tan estudios de intervenciones que permitirían prevenir sus riesgos clínicos incorporando programas de educación, elementos dirigidos a prevenciones específicas en estos pacientes e información enfocada y atractiva que permita mayor aceptabilidad^40,57,81. Se ha observado una menor incidencia de hipoglucemias en pacientes que reciben material visual y folletos con un plan de autoevaluación y tratamiento⁴⁰. En cuanto a desenlaces positivos como la pérdida de peso en individuos en riesgo de contraer diabetes mellitus, se observa que la intervención de un programa de televisión por cable puede ayudar a la reducción de peso cor poral como medida de promoción de la salud y prevención en esta población⁵⁷. En cuanto al control de la glucosa y el peso de los pacientes, un ensayo clínico aleatorizado reportó un resultado negativo de los programas de educación audiovisual en diabetes, al no observar beneficio en estas 2 variables⁸¹.

Con respecto al efecto de la intervención en la pobla ción pediátrica, no se evidenciaron diferencias estadís ticamente significativas en el impacto de las diferentes intervenciones^20,59,66. Redsell et al. identificaron que el uso de material multimedia o el uso de folletos para el cuidado de la salud y los desenlaces psicosociales en niños con enuresis no generaron un mejor pronóstico en su tratamiento, lo que podría asociarse con el conocimiento previo de los niños sobre su enfermedad, lo que disminuiría su interés en dichas herramientas, por lo cual concluyen que dichas intervencio nes deben ser personalizadas⁶⁶. Por su parte, el uso de medios audiovisuales y folletos para padres en el cuidado primario de sus hijos tuvo un impacto mayor en el cambio de hábitos de sus hijos en cuanto a la exposición de violencia por los medios de comunicación⁵⁹. Sin embargo, el uso de folletos y videos para el conocimiento de los padres sobre procedimientos y complicaciones de las intervenciones quirúrgicas no mejoran el recuerdo o la retención de la información más allá de la dada por el cirujano durante la consulta²⁰.

Sobre el efecto de la aplicación de formato multimedia en el grupo correspondiente a los pacientes con enferme dad cardiaca, se puede pensar que es útil porque la mayoría de los reingresos hospitalarios se deben a la falta de adhe rencia, un conocimiento insuficiente acerca de la dieta que debe llevar el paciente, sobre cómo utilizar adecuadamente la medicación y cómo identificar los síntomas de insuficien cia cardiaca⁵². Sin embargo, no se ha observado hasta nuestro conocimiento un estudio que logre demostrar un benefi cio estadísticamente significativo. En el grupo de pacientes con sida e insuficiencia cardiaca sí se vio beneficio con la implementación de educación con DVD en la mejora del control de líquidos y la implementación de dietas bajas en sodio⁷⁶. Finalmente, el estudio en pacientes a los que se iba a cateterizar demostró que la educación digital sumada a terapia en grupo disminuye los niveles de ansiedad y mejora la satisfacción del paciente, pero además propone este método para uso habitual en el cuidado del paciente con cardiopatía⁸⁰.

Por el contrario, en el grupo de pacientes quirúrgicos, debido a la mayor complejidad de los procedimientos quirúrgi cos ortopédicos y a que el paciente tiene mayores expectativas con respecto al resultado de la cirugía, obtener un verdadero consentimiento informado es verdaderamente difícil³¹.Enel grupo de pacientes quirúrgicos de artroscopia de rodilla y en el grupo de pacientes que iba someterse a prostatectomía radical, el efecto de la implementación de recursos multime dia se vio que mejoraba significativamente la comprensión del paciente y la retención de dicha información y disminuía el riesgo de posibles conflictos médico-legales cuando no se obtiene el resultado ideal^31,41. En el grupo de pacientes al que se dio educación audiovisual sobre cribado con antígeno de superficie prostático (PSA), se evidenció aumento de pacien tes que preferían participar activamente en el cribado⁴¹. Sin embargo, en el estudio con pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, se recalca que ningún medio multimedia va a reemplazar la interacción personal y solo se debería usar como una ayuda adicional⁷⁸.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

La evidencia encontrada en esta revisión sobre la efectivi dad de las estrategias en lenguaje audiovisual para lograr KT pone en relieve la existencia de un cuerpo teórico sobre KT; sin embargo, no resulta suficiente para determinar qué nivel de efectividad se asocia con las estrategias en lengua jes audiovisuales frente a otro tipo de lenguajes, por lo que su aplicabilidad es limitada.

Si bien la información encontrada no es suficiente para hacer un análisis de la efectividad, se ha logrado identificar algunos de los métodos más empleados para la KT en cuidado de la salud para población general.

Se podrá tener en cuenta estos elementos para futuras investigaciones en esta área; además, pueden servir como base para considerar posibles intervenciones cuyo objetivo sea transmitir información relevante a la población general^82-84.

Calidad de la evidencia

La evidencia identificada no permite llegar a una conclusión respecto a la efectividad de los lenguajes evaluados en KT, pero permite la identificación de los posibles lenguajes y la frecuencia con que estos se emplean.

La revisión incluyó 63 estudios experimentales, todos con diseño aleatorizado, que suman un total de 6.884 partici pantes; se evaluó la calidad metodológica de estos estudios empleando la metodología GRADE, y se encontró que la cali dad de la evidencia por lo general califica como baja o muy baja, con algunos estudios de calidad moderada (anexo C). Se encontraron limitaciones relacionadas principalmente con el riesgo de sesgo de los estudios y con imprecisión de los resultados. En consecuencia, se considera que los estudios encontrados son de baja calidad.

Al emplear la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, no fue posible lograr una adecuada agrupa ción de los desenlaces principales, ya que la forma en que se evaluaron varía no solamente por la gran diversidad de ins trumentos empleados, sino por las poblaciones de estudio, el tiempo de seguimiento, las intervenciones y sus comparado res.

Los resultados de los estudios, en la mayoría de los casos, estaban a favor de las intervenciones en lenguaje audiovisual; sin embargo, al analizar los datos en los estudios en los que se encontraban disponibles, empleando medias estandarizadas este resultado no se mantenía.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Esta revisión intenta identificar desenlaces que abarquen el proceso de KT, por lo cual se incluyó una gran variedad de desenlaces y esto pudo limitar el análisis debido a la gran hete rogeneidad. Otro posible sesgo de la revisión es la limitación del idioma, ya que solamente se incluyeron estudios en inglés y español.

Implicación en la práctica

Se han identificado diferentes lenguajes que pueden emplearse para transferir conocimientos relevantes sobre cuidado de la salud a la población general. Se evidencia que los formatos de lenguaje audiovisual, como videos, herramientas multimedia, charlas y grabaciones de audio acompañadas con algún formato visual, presenta una mejor transferencia del conocimiento en poblaciones específicas, aunque se debe tener en cuenta que la calidad de la evidencia de los estudios varía de muy baja a moderada. En general, la mayoría de los estudios evaluados reflejan que el conocimiento y los efectos producidos por las intervenciones disminuyen a medida que avanza el tiempo, independientemente del tipo de lenguaje empleado, por lo que es importante tener en cuenta el seguimiento de este tipo de intervenciones en la KT.

Implicación en la investigación

Se evidencia que la KT mejora con la ayuda de los formatos audiovisuales, pero la calidad de la evidencia de los estudios incluidos es baja y con alto riesgo de sesgo, por lo cual se hace necesario realizar nuevos estudios experimentales con un diseño más cuidadoso y adecuado para lograr conclusio nes apropiadas sobre efectividad de intervenciones en KT. Se debe tener presente, además, la importancia de emplear ins trumentos validados para medir conocimiento y la necesidad de que estos estén estandarizados para obtener resultados que se pueda comparar a lo largo del tiempo.