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Introducción
Actualmente ya no se considera la homofobia como un trastorno patológico, es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) eliminó la homosexualidad de la lista de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)1, así como del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)2. Por lo tanto, actualmente la homosexualidad se considera una alternativa de vida, que ocurre como una variante de la sexualidad humana2. Sin embargo, la sociedad aún muestra actitudes negativas frente a la homosexualidad, a pesar de la normativa legal vigente3, posiblemente debido a factores culturales4 y religiosos5 característicos de cada comunidad.
La homofobia se define como la aversión hacia la homosexualidad o las personas homosexuales6, y algunos autores la consideran como un tipo de discriminación4. Este tipo de actitud frente a la comunidad homosexual obstaculiza su acceso a los servicios de salud7, impacta en su salud emocional y mental8 y aumenta su susceptibilidad a ser víctimas de violencia física9, lo cual en muchos casos lleva al suicidio10.
La actitud homofóbica que adoptan algunos profesionales de la salud va en contra del código internacional de ética médica, que estipula que todo médico debe respetar los derechos del paciente, pese a cualquier tipo de ideología, preferencia sexual u otras características11. Se han realizado estudios que han evaluado las actitudes de los médicos frente a la homosexualidad, y muestran actitudes homofóbicas en hasta en un 10% de la población12-14. Es muy probable que muchas de estas actitudes se hayan desarrollado durante su formación de pregrado, como demuestran algunos estudios15,17.
La cultura latinoamericana, en especial la peruana, tiende a ser muy conservadora con ciertos temas18,19 como, por ejemplo, la homosexualidad20-22. Si bien el gran cambio demográfico que impulsó el proceso de modernización hizo que se redefinieran muchas expectativas sobre los roles sociales23, el rol de los homosexuales y su imagen frente a la sociedad no ha sufrido grandes cambios24. Hay escasos estudios acerca de la homofobia en la población médico-estudiantil25, sobre todo en una cultura conservadora como la peruana. Por eso, el objetivo de nuestro estudio es determinar la frecuencia y los factores asociados con la homofobia en estudiantes de Medicina de Perú.
Métodos
Diseño y población del estudio
Se realizó un estudio transversal analítico, con recolección de datos prospectiva. Conformaron la población de estudio los estudiantes de 11 facultades de medicina del Perú divididas en 12 sedes, ya que una de las Universidad tiene 2 sedes. Se consideró a las siguientes facultades de Medicina: Universidad de San Martín de Porres (USMP), Universidad Nacional de Piura (UNP), Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga (UNSCH), Universidad Nacional del Centro de Perú (UNCP), Universidad Nacional Hemilio Valdizán (UNHEVAL), Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión (UNJFSC), Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (UNPRG), Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica (UNICA), Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Universidad Peruana Los Andes (UPLA), Universidad Ricardo Palma (URP). La universidad San Martín de Porres tiene 2 sedes, una en la ciudad de Lima y otra en la ciudad de Chiclayo.
Muestra y muestreo
El muestreo fue de tipo probabilístico; el tamaño muestral se halló a partir de la comparación de 2 medias de la escala de homofobia según la tenencia de un/a amigo/a homosexual: 44,94 y 38,42 respectivamente26.
Se trabajó con un porcentaje de error del 5% y una potencia estadística del 99%, lo que da un tamaño muestral de 198 estudiantes por cada facultad en el estudio.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyó en el estudio a los estudiantes de Medicina que estuviesen matriculados en el primer semestre de 2016 de las facultades de Medicina antes mencionadas que se encontraran cursando del primer al sexto año de la carrera y estuvieran de acuerdo con el consentimiento verbal (aplicado de manera digital previo a la encuesta). Asimismo se excluyó a los participantes que no respondían a las variables principales de la encuesta y que no pertenecían a una universidad peruana (19 encuestas excluidas por estas razones).
Medición de la homofobia y otras variables
Para medir el nivel de homofobia, se usó la Escala para Homofobia-7. La versión en español de esta escala fue validada en un estudio previo, en el que se encontró que tiene buenas confiabilidad y validez en una población de estudiantes de Medicina colombianos, con una consistencia interna de 0,78, aceptable validez convergente, divergente y de constructo, con un único factor que explica el 45% de la varianza27.
El nivel de religiosidad, para el caso de los cristianos, se midió mediante la escala Francis-5, un cuestionario de 5 ítems que mide la actitud frente a la oración, Jesús y Dios. Las 5 preguntas tienen respuestas tipo Likert con 5 opciones de respuesta (de muy en desacuerdo a muy de acuerdo) con puntuaciones de 0 a 4 por ítem. La puntuación total va de 0 a 20, y mayor puntuación indica mayor nivel de religiosidad. Se validó la escala en una población de adolescentes. El análisis factorial mostró un coeficiente KMO de 0,89, además de una estructura unidimensional, con un único factor que explicaba el 73,6% de la varianza, lo que le brinda buena validez, además de un alfa de Cronbach y un coeficiente omega de McDonald de 0,91, lo que le brinda buena confiabilidad28.
La variable machismo se evaluó con la escala de Machismo Sexual, elaborada por Díaz Rodríguez et al., que cuenta con un factor que explica el 98% de la varianza en el análisis factorial confirmatorio y α = 0,91. El test cuenta con 12 preguntas con una escala de tipo Likert, que va de 1 a 5 (de muy en desacuerdo a muy de acuerdo)29.
También se recogieron otras variables sociodemográficas, educativas y sociales, como: sexo (femenino o masculino), edad (en años cumplidos), departamento de procedencia de la universidad (Lima metropolitana o provincia), tipo de universidad donde estudia (privada o pública), año de estudio, cursos de tipo clínico (sí llevo cursos y no llevo cursos), tipo de religión que profesa (católica o no católica), puntuación de machismo según el test (valor cuantitativo del test), conocido de alguna persona homosexual (sí tengo un conocido homosexual o no lo tengo) y si tuvo contacto con algún paciente homosexual en sus prácticas hospitalarias (sí he tenido algún contacto o no tuvo contacto).
Procedimientos
Se recolectó la lista de alumnos de primero a sexto año de las facultades de Medicina mencionadas. Posteriormente se realizó el muestreo aleatorio y se inició la recolección de datos en julio de 2016. Cada recolector procedió a comunicarse con cada uno de los participantes vía llamadas telefónicas o medios virtuales (correo electrónico y Facebook).
Se realizó la encuesta mediante la plataforma virtual Google Docs y se envió a cada participante por correo electrónico como parte de la estrategia para la adecuada confidencialidad de los participantes y sus respuestas. Se analizaron los datos obtenidos hasta el 31 de diciembre de 2016, importados a una base de datos en formato de tabla del programa Microsoft Excel 2010.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se efectuó mediante el programa Stata v.11.1 y correspondió a un análisis exploratorio indiscriminado, por no contar con una hipótesis previa. Para el análisis descriptivo se determinaron las frecuencias absolutas y relativas de las variables categóricas obtenidas. Además, se obtuvieron la mediana [intervalo intercuartílico] y la media ± desviación estándar de las variables cuantitativas obtenidas, según la evaluación de la normalidad de los datos numéricos con la prueba estadística de Shapiro-Wilk.
Para el análisis inferencial, se trabajó con un nivel de confianza del 95%. En la estadística bivariable, se obtuvieron los valores de p y las razones de prevalencia brutas (RP) con su respectivo intervalo de confianza al 95% (IC95%) mediante modelos lineales generalizados, con la familia Poisson más la función de enlace log, modelos robustos y usando a la universidad sede como ajuste de cluster. Con los mismos supuestos, se realizó la estadística multivariable para obtener las razones de prevalencia ajustadas (RPa). Para esta sección se tomó en cuenta un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Aspectos éticos
Previa ejecución, el presente estudio fue enviado al Comité Institucional de Ética en Investigación del Hospital Nacional Docente Madre-Niño (HONADOMANI) (RCEI-40), que lo aprobó. Asimismo, para el uso de las listas del alumnado de primero a sexto año de las universidades, se pidió la autorización de la escuela de Medicina correspondiente.
Al ser una encuesta de tipo virtual, a cada participante se le pidió el consentimiento informado verbalmente, y también se le informó de los objetivos y fines del estudio. La encuesta no tiene variables que atenten contra el anonimato de los participantes.
Resultados
De los 883 encuestados, el 52,3% (462) eran mujeres; la media de edad era 21 ± 3,1 años; la mayoría estudió en universidades públicas/nacionales (65,0%), cursaba el primer año de Medicina (24,6%) y su universidad estaba ubicada en el interior del país (64,0%). Los otros valores descriptivos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características socioeducativas de los estudiantes de Medicina de once universidades peruanas
Cuando se obtuvo el porcentaje de homofóbicos de cada universidad, las 4 universidades de Lima obtuvieron menores porcentajes de alumnos homofóbicos (15-20%), en cambio, las universidades del interior del país tuvieron los mayores (22-62%) (fig. 1).
Figura 1 Porcentaje de homofobia según la universidad de procedencia de los estudiantes de Medicina peruanos
Al realizar el análisis bivariable, se obtuvo que se asociaban con ser homofóbico el sexo (p < 0,001), la ubicación de la universidad de estudio (p < 0,001), el tipo de religión profesada (p < 0,001), ser machista (p < 0,001), tener un conocido homosexual (p < 0,001) y haber atendido a un paciente homosexual (p = 0,002) (tabla 2).
Tabla 2 Análisis bivariable de la homofobia según los factores sociales, educativos y culturales entre los estudiantes de medicina peruanos
En el análisis multivariable, disminuyeron la frecuencia de homofobia ser mujer (RPa = 0,74; IC95%, 0,61-0,92; p = 0,005), estudiar en una universidad de Lima (RPa = 0,57; IC95%, 0,430,75; p < 0,001), profesar la religión católica (RPa = 0,53; IC95%, 0,37-0,76; p < 0,001), conocer a un homosexual (RPa = 0,73; IC95%, 0,60-0,90; p = 0,003) y haber atendido a un paciente homosexual (RPa = 0,76; IC95%, 0,59-0,98; p = 0,036); en cambio, ser machista aumentó la frecuencia de homofobia (RPa = 1,37; IC95%, 1,09-1,72; p = 0,007); todas estas variables se ajustaron por edad, tipo de universidad, etapa educativa en curso y sede educativa (tabla 3).
Discusión
La prevalencia de homofobia, usando el tercil superior de la Escala para Homofobia-7, fue de alrededor del 35%. Esta prevalencia es superior a la de otros estudios similares en una población de estudiantes de Medicina, las cuales la ubican entre el 10 y el 25%30,31. Sin embargo, esta diferencia de prevalencias puede deberse a la gran cantidad de métodos y escalas usadas para medir homofobia; la escala usada en este estudio no tiene un punto de corte preestablecido, pero se ha validado en una población de características sociales y culturales similares a la nuestra, donde se obtuvieron 17,3 ± 5,4 puntos, solo un poco más de medio punto que la nuestra, por lo que se podría decir que los resultados son muy similares27.
La condición homofóbica, probablemente compartida en la misma magnitud con otras poblaciones estudiantiles de América Latina, es importante, pues las actitudes que tengan estos estudiantes cuando sean médicos de este tipo de pacientes pueden mermar de manera significativa la relación médico-paciente que establezcan32, en la que podría haber estigmatización por la asociación con la epidemia del VIH14,33. Esto hace que en la consulta médica muchos de los pacientes omitan información importante acerca de la actividad sexual de una persona que tiene sexo con otras del mismo sexo, perdiéndose la oportunidad de intervenciones sobre sexo seguro y control de la transmisión de enfermedades de riesgo34. Además, los prejuicios que pueda tener el personal de salud pueden afectar a su disposición a dar este tipo de orientación a personas homosexuales35. Asimismo, es importante reconocer que las actitudes homofóbicas pueden afectar al bienestar de los estudiantes de Medicina homosexuales que no han hecho pública su opción sexual, lo que puede desencadenar una carga emocional que dificulta el desarrollo académico y la buena formación como médicos, y que sí la han hecho pública, que pueden sufrir coerción e incluso abandonar la carrera30.
Según los resultados obtenidos en el estudio, la población masculina presentó un mayor índice de homofobia que la femenina, algo encontrado también en la mayoría de estudios que evalúan este problema36-38. Esto muy probablemente sea producto de la influencia sociocultural de la cultura conservadora en la que estamos y que rige la formación de los roles sociales según el sexo. De igual modo, esta actitud negativa de parte de la población masculina puede estar relacionada con el tipo de crianza habitual, que ahonda en una mayor aversión a los signos de femineidad en los varones, como signos de debilidad o de fracaso en la construcción de su rol como varón en la sociedad39,40.
Se encontró también que los estudiantes de las facultades de Medicina de las universidades de provincia tuvieron mayores porcentajes de homofobia. Posiblemente esto se deba a las características conservadoras y tradicionales propias de la población que vive en los departamentos del interior de Perú41,42, lo que conlleva el medio social informe menos de temas controvertidos como la homosexualidad43. Sin embargo, ciertos estudios no han mostrado una diferencia significativa entre los porcentajes de conductas homofóbicas de los universitarios de provincia y los de la capital44; esto puede deberse a factores adherentes de la población en estudio, como realizarlo en países con un índice de desarrollo equitativo y mayor, principalmente en los sectores educativo y económico, o también podría estar influido en cierta parte por la alta tasa de rechazo que se tuvo, que pudo haber variado los resultados finales.
Los estudiantes con mayor grado de religiosidad según la escala de Francis-5 tenían mayor grado de homofobia. Esta es una relación encontrada en gran número de estudios sobre homofobia, y no se limita a la población de estudiantes de Medicina, sino que, en general, las sociedades más conservadoras y con actitudes más negativas frente a la homosexualidad tienden a tener mayor nivel de religiosidad, lo cual es importante en la formación de la moral de los individuos, que en muchos casos conforma prejuicios contra determinado grupo de personas45-48.
Por último, ser machista aumentó la frecuencia de homofobia. El machismo en países latinoamericanos como Perú es muy frecuente49, producto del contexto social, político, religioso y familiar en que se desenvuelven las personas mientras están en proceso de crecimiento y desarrollo50. Solo se ha encontrado un estudio que afirme que las actitudes machistas desencadenan homofobia51. Sin embargo, esta asociación podría asumirse debido a que la homosexualidad rompe el esquema de virilidad de las personas machistas, las cuales se caracterizan por rechazar todo aquello que emule rasgos de femineidad en los varones51,52.
Según los resultados, se concluye que la homofobia entre los estudiantes de medicina varía del 15 al 62%. Los factores que disminuyeron la frecuencia de homofobia fueron ser mujer, estudiar en una universidad de Lima, profesar la religión católica, conocer a un homosexual y haber atendido a un paciente homosexual. Por el contrario, ser machista aumentó la frecuencia de homofobia.
Limitaciones
El estudio tiene dos limitaciones: a) al ser un estudio transversal, no se puede establecer causalidad de las variables, debido a que no se puede determinar la temporalidad de los factores de exposición. Sin embargo, ha sido posible determinar la razón de prevalencia, lo que da un panorama sobre el riesgo de ser homofóbico según las variables analizadas, y b) además, se presentó un sesgo de selección, ya que la tasa de rechazo fue > 10% en cada universidad seleccionada, lo que impide hacer inferencias por cada sede de estudio (o de prevalencias). Sin embargo, es posible usar las asociaciones encontradas, ya que se calculó la potencia estadística para cada cruce, que en todos los casos fue > 93%. Esto permite tener los primeros resultados de los factores que se asocian con la homofobia en un grupo de futuros profesionales de la salud, lo que resulta importante por su próximo rol como miembros del sector salud.
