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Introducción
La dependencia del alcohol es una condición crónica que causa deterioro social, personal, laboral, económico y de la salud en general de las personas consumidoras1. En Latinoamérica, los trastornos asociados con el consumo de alcohol se han reportado como la octava causa de discapacidad ajustada por anos de vida, y es la primera causa de años vividos con discapacidad para los varones2. Existen múltiples reportes acerca de la comorbilidad de los trastornos relacionados con el abuso de sustancias (TAUS) y el trastorno afectivo bipolar (TAB) (3,4. Esta comorbilidad se ha relacionado con peor pronóstico, menor adherencia a los tratamientos farmacológicos, menor respuesta al tratamiento con carbonato de litio5, mayor número de episodios, episodios más prolongados6, mayor frecuencia de episodios con síntomas mixtos5,7, aumento de la impulsividad y de las tasas de suicidio8,9 y menor recuperación funcional incluso durante la remisión del consumo10. Como resultado de todo lo anterior, los pacientes con esta comorbilidad hacen mayor uso de los servicios de salud11,12. Entre los TAUS se encuentran los trastornos asociados con el consumo de alcohol (TUA). Estos pueden encontrarse en más de la mitad de los pacientes con TAB13, con similar impacto en el desarrollo, la gravedad y el pronóstico.
Se han planteado varias hipótesis explicativas para la relación entre trastornos bipolares y consumo de alcohol, una de ellas es que los pacientes buscan la modulación de sus estados de ánimo mediante el consumo de alcohol, lo que se ha llamado «hipótesis de la automedicación»14. Las intervenciones dirigidas a esta población deben tener en cuenta razones individuales y se debe priorizar la estabilización del estado de ánimo. Es importante explorar por factores de riesgo asociados con el consumo de alcohol en pacientes con TAB y detectar patrones de consumo de alcohol, para abordar y tratar simultáneamente esta condición15.
En Colombia y Latinoamérica hay pocos datos de esta comorbilidad, así como de los factores que favorecen o evitan la coexistencia de estos trastornos. Existen reportes de mayor frecuencia en varones y mayor relación con TAB de tipo I16. Mediante este estudio se busca establecer la frecuencia de la comorbilidad y los factores relacionados con el uso de alcohol en personas con TAB de una muestra poblacional de adultos en Colombia.
Métodos
Se realizó un análisis secundario de la Encuesta Nacional de Salud Mental realizada en Colombia en 2015 (ENSM 2015). Este estudio se llevó a cabo en población civil no institucionalizada y tuvo una muestra poblacional total de 15.351 personas, de las que 10.870 eran mayores de 18 años. Se partió de un estudio de tipo observacional descriptivo de corte transversal, a partir de una muestra de tipo probabilístico. Se realizó un análisis secundario y se tomó como muestra la población con diagnóstico de TAB en la ENSM 2015 (n = 131) categorizados como TAB I (n = 110) y TAB II y sin clasificar (n = 21); en ellos se valoró además el patrón de consumo de alcohol en el último año, medido por el AUDIT C, que es una escala utilizada para identificar los patrones de consumo desadaptativo de alcohol y se interpreta según las respuestas en: «ningún problema», «bebedor en riesgo» y «posible dependencia». Las puntuaciones consideradas positivas de consumo desadaptativo de alcohol en mujeres tienen un 73% de sensibilidad y un 91% de especificidad, y en lo varones, un 86% de sensibilidad y un 89% de especificidad29.
Los datos de la ENSM 2015 se obtuvieron mediante encuestas realizadas por personas capacitadas, y el diagnóstico de TAB se realizó con la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI-CAPI). El Ministerio de Salud proporcionó la base de datos de la ENSM 2015, junto con los diccionarios de variables. Todos los encuestados se encontraban anonimizados.
Los instrumentos utilizados en el ENSM se describen en la sección «Métodos» del documento17. La validez de la prueba AUDIT C se ha validado en español, en diversas muestras clínicas y poblacionales, con reportes de sensibilidad para consumo problemático por encima de 0,90 y especificidad en valores >0,8018.
Análisis estadístico
Se extrajeron y se definieron las variables de interés y posteriormente se creó una subbase de datos para comparar cada una de las variables con las categorías de TAB. Se utilizó para el análisis el programa Stata versión 13.0. Para el análisis univariable se utilizaron medidas de frecuencia, de tendencia central y de dispersión de acuerdo con la clasificación y la distribución. Se compararon después las distribuciones de las características de interés entre aquellos que tenían un consumo de riesgo y una posible dependencia según el cuestionario AUDIT C usando pruebas estadísticas de la x2 y exacta de Fisher según correspondiera. Se determinó la fuerza de la asociación (odds ratio [OR]) con su intervalo de confianza del 95% [IC95%] entre la variable dependiente y las independientes, generando tablas de contingencias de las posibles variables explicativas, con 2 puntos de corte según la escala usada para evaluar el consumo de alcohol (bebedor en riesgo y posible dependencia). Luego se realizó la regresión logística por el método stepwise con umbral de p = 0,2. Se seleccionaron las variables estadísticamente significativas que se incluyeron en el modelo final y se evaluó la exposición de interés en términos de interacción.
Consideraciones éticas
Este estudio se acoge a la normativa nacional que regula la investigación clínica en Colombia según las resoluciones 8430, de 1993 y la resolución 2378 de 2008, y a los acuerdos internacionales de ética de investigación en humanos (declaración de Helsinki). Este es un estudio descriptivo realizado en registros históricos; no se realizó ninguna intervención; por lo tanto, los resultados de esta investigación no modificaron alguna conducta diagnóstica ni seguimiento o tratamiento y tampoco tiene valor pronóstico para los participantes. Por estas razones se considera un estudio sin riesgo. El Ministerio de Salud, para asegurar la confidencialidad y la privacidad de los participantes, otorgó una base de datos de la ENSM 2015 sin la identificación de los participantes; además ningún individuo ajeno a la investigación tuvo acceso a los datos del estudio. De todas formas, el estudio se sometió a evaluación, y el comité de ética de la Clínica Valle de Lili lo avaló.
Resultados
De la muestra total del ENSM 2015, el 1,2% (n = 131) tiene diagnóstico de TAB, el 83,9% (n = 110) en la categoría TAB I y el 16,0% (n = 21) en la categoría TAB II y sin clasificar. La media de edad de los encuestados con TAB I era 36,62 ± 14,87 años y en la categoría TAB II y sin clasificar, 35,5 ± 17,27 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estas.
Ninguno de los encuestados con diagnóstico de TAB tuvo un AUDIT C que cumpliera con la categoría «ningún problema»; el 64,9% de los encuestados con TAB tenían AUDIT C positivo de posible dependencia y el 35,1%, de consumo de riesgo.
De los encuestados del ENSM 2015 con diagnóstico de TAB, el 46,6% eran mujeres. La media de edad de los varones con TAB encuestados era 35,87 ± 16,08 años y la de las mujeres, 37,11 ± 14,25 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas; el 87% residía en hogares urbanos, el 36,64% se encontraba en la ciudad de Bogotá, el 7,63% estaba en situación de pobreza según el índice de pobreza multidimensional (IMP), el 19,8% no tenía escolaridad o había completado la primaria, el 64,1% había completado la secundaria; el 43,5% vive con su pareja (casado o en unión libre) y el 49,62% trabajaba al momento de responder la encuesta. La tabla 1 describe las variables sociodemográficas de la muestra.
El 25,9% de la población declaró algún grado de disfunción familiar y el 45% vivió los anos de su niñez (hasta los 12 años) con ambos padres; el 24,3% refirió que en su niñez siempre o casi siempre fue maltratado, y el 54,2% vivió la muerte de alguno de los padres o una persona cercana durante la niñez. La tabla 2 resume las características sociales de la población con TAB.
El 58,78% de los encuestados reportaron enfermedades crónicas; el 33,58% señaló haber tenido planeación suicida y el 12,7%, 1 o más intentos de suicidio.
El 41,98% de la muestra total consumía tabaco o sus derivados; el 21,37% ha consumido marihuana; el 6,87% ha consumido cocaína alguna vez en la vida, y no se reportó en la muestra consumo de opioides.
Se encontró que el riesgo de un consumo de alcohol de tipo dependencia de las encuestadas mujeres es mayor que la de los varones (OR = 3,29; IC95%, 1,52-7,12; p < 0,01). Las personas con TAB y consumo de tipo posible dependencia tienen mayor riesgo de consumo de tabaco o sus derivados que los que no consumen (OR = 3,87; IC95%, 1,81-8,24; p < 0,01) y mayor riesgo de consumo de hongos, alucinógenos, LSD o ácidos (OR = 10,24; IC95%, 1,15-90,55; p = 0,02). En la tabla 3 se mencionan las características clínicas de la muestra.
Se realizó un modelo de regresión múltiple para obtener la OR ajustada por edad, tipo de TAB y lugar de residencia. Este modelo dio como resultado que el riesgo de la mujeres con TAB se mantiene mayor que el de los varones (OR = 3,32), asimismo para las personas que no viven con sus parejas (OR = 9,49), las personas mayores de 45 años (OR = 1,19) y quienes vivieron la muerte de un ser querido en la niñez (OR = 1,32).
Las personas con esta comorbilidad tienen 6,8 veces más riesgo de consumir tabaco que las que no y también 7 veces más riesgo de consumo de marihuana. Igual ocurre con el riesgo de tener planeación suicida (OR = 2,86). Finalmente, quienes tienen educación universitaria (OR = 0,49) o residen en la ciudad de Bogotá (OR = 0,09) tienen menos probabilidad de sufrir la comorbilidad. La tabla 4 resume el análisis multivariable.
Discusión
Todos los pacientes identificados con diagnóstico de TAB de esta muestra de población colombiana tenían algún patrón desadaptativo de consumo de alcohol medido con AUDIT C. En concordancia con este hallazgo, hay metanálisis que reportan que las personas con trastornos asociados con el consumo de alcohol tienen 4,1 veces más riesgo de padecer TAB que quienes no tienen la comorbilidad19.
En la ENSM 2015 se estimó que la prevalencia vital total de TAB I en adultos de la población colombiana era significativamente mayor que la de TAB II o sin clasificar. Se ha reportado una mayor prevalencia de TACDA en los pacientes con TAB I que con TAB II20; en nuestro estudio también se encontró que los encuestados con TAB I estaban en mayor riesgo de tener patrón de consumo de dependencia del alcohol, aunque esta relación no resultó estadísticamente significativa21.
Se ha descrito que los varones con TAB tienen de 2-3 veces más riesgo total de TACDA que las mujeres22; en Colombia hay pocos datos de esta asociación, así como de los factores que facilitan esta comorbilidad. Sin embargo, se ha observado que se presenta en su mayoría en varones y es mayor en pacientes con TAB I16. En la ENSM 2015 se encontró que aproximadamente la décima parte de la población general que participó en la encuesta tenía algún problema de consumo de alcohol, más frecuente en varones, y el mayor consumo se encontró en varones de 18-24 años. Estos datos concuerdan, puesto que en la población con TAB el mayor consumo se produce en la población adulta joven; sin embargo, las mujeres con TAB tienen mayor riesgo de consumo de tipo dependencia, pero en términos generales toda la población con TAB de esta muestra tenía algún grado de consumo perjudicial o de tipo dependencia según los instrumentos utilizados.
Respecto a la población adulta mayor de 45 años, el exceso de consumo de alcohol en la población con TAB dobla el de la población general de esa franja de edad23. Además se ha publicado que, a pesar de que los varones de la población general tienen mayor prevalencia de problemas relacionados con el consumo de alcohol a lo largo de la vida, las mujeres con TAB son más vulnerables a padecer alcoholismo que los varones con TAB24.
A pesar de los hallazgos relacionados con historia de maltrato, experiencias adversas en la infancia o la vivencia de duelo en la infancia de los pacientes con TAB, ninguna de estas variables resultó de significación estadística en el análisis multivariable. Este hallazgo puede deberse al tamaño de la submuestra de pacientes con TAB encontrada en esta muestra poblacional y puede resultar más frecuente en muestras clínicas.
Los individuos con TAB asociado con TAUS presentan altas tasas de uso de nicotina25, lo que es compatible con los resultados de este estudio; a pesar de que fumar cigarrillo no predice un empeoramiento del curso del TAB, se asocia con incremento del desarrollo de trastornos relacionados con el alcohol y el cannabis, especialmente en adolescentes con TAB26.
Se ha descrito repetidamente que la población con esta comorbilidad tiene mayor riesgo de intentos suicidas27; también tienen más riesgo de comorbilidad con trastornos relacionados con el uso de otras drogas13, hallazgos que concuerdan con los resultados de este estudio, pues una tercera parte de la población con TAB había tenido planeación suicida y de este tercio, más de la mitad tenía patrón de consumo en dependencia de otras sustancias. La literatura también describe que los pacientes con enfermedad mental y TACDA tienen más riesgo de completar el suicidio28,29.
En hasta el 57% de los pacientes con consumo de alcohol, se asocia con dependencia de la marihuana y en hasta el 73%, con el consumo de cocaína y otras drogas estimulantes30,31; estos hallazgos concuerdan con los nuestros, ya que los individuos con TAB y patrón de dependencia de alcohol consumían con mayor frecuencia marihuana y cocaína que los que solo llevaban un patrón de consumo de riesgo; llama la atención que ningún encuestado con TAB consumiera opiáceos.
La relación entre las comorbilidades de los pacientes con TAB parece darse en parte por un factor repetible en los análisis de las muestras epidemiológicas, que está caracterizado por 2 dimensiones validadas y reportadas en la literatura, la internalizante (comorbilidad con depresión unipolar y trastornos de ansiedad) y la externalizante (comorbilidad con uso de sustancias y trastornos del comportamiento impulsivo o antisocial). Probablemente haya una tercera variable en esta asociación que aún no está claramente definida32.
Entre las limitaciones de este estudio, la primera es el tamaño de la muestra, lo que probablemente no permitió analizar variables como las experiencias adversas en la infancia o la disfunción familiar. Como cualquier tipo de análisis secundario, es importante mencionar que este estudio no fue diseñado para dar respuesta a la pregunta que se plantea este estudio. Por otro lado, no fue posible evaluar la presencia de otros tipos de comorbilidades con trastornos de ansiedad, así como la probabilidad de sufrir síntomas mixtos y ciclación rápidos en comparación con los pacientes con TAB sin trastornos relacionados con el alcohol14, la edad de instauración de la enfermedad afectiva30, los efectos cognitivos, el aumento de la impulsividad8,9 y el gasto generado en los servicios de salud11,12. Cabe recordar que este es un análisis secundario de una base de datos recolectada por terceros; los autores de este artículo no tuvieron participación en la elección de las variables de análisis o la forma de hacerlo.
En cuanto a las fortalezas, se puede describir varias; este estudio es uno de los primeros en Colombia16 en población general que analiza el consumo de sustancias de las personas con diagnóstico de TAB. Las escalas y entrevistas están validadas y se han utilizado ampliamente en múltiples estudios en población clínica y general. Por otro lado, el muestreo permite extrapolar los resultados a las escalas regional y nacional en Colombia.
En conclusión, se identificaron factores relacionados ya reportados previamente en estudios en otros países y regiones, tales como el riesgo de consumo de otras sustancias psicoactivas de los pacientes con TAB consumidoras de alcohol y el mayor riesgo de ideación e intentos de suicidio; por otro, y de manera llamativa, en este estudio se encontró mayor riesgo de consumo de alcohol de tipo dependencia en las mujeres con TAB; esto puede explicarse por razones culturales o caracterológicas no medidas que se debe seguir explorando.
Estos hallazgos indican la necesidad de revaluar el abordaje y el tratamiento de los pacientes con TAB en relación con la comorbilidad con TAUS.
