Diseño

Estudio cualitativo que, por medio de una entrevista semiestructurada, evaluó a los clínicos y una muestra intencional de pacientes para probar la efectividad del instrumento DIALOG+ en el seguimiento ambulatorio de pacientes con enfermedad mental grave. Este estudio cualitativo está anidado en un ensayo clínico controlado y aleatorizado por grupos que evaluó DIALOG+ con métodos cuantitativos. Todos los entrevistados pertenecen al grupo activo del ensayo.

Participantes y sedes

Conformaron los grupos 17 clínicos (psiquiatras o residentes de Psiquiatría con un mínimo de 3 meses de experiencia en el sitio de atención, que en el grupo final fueron 4 residentes de segundo año y 13 psiquiatras) y sus respectivos pacientes en los servicios de consulta externa de 4 hospitales dedicados a la atención de pacientes con enfermedad mental, 2 públicos y 2 privados: Clínica Fray Bartolomé, Clínica la Inmaculada, IPS Campo Abierto de Bogotá y Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle de Cali. Se seleccionó a los clínicos entre los médicos que prestaban servicio en las instituciones reclutadas. Se los aleatorizó mediante el programa STATA, de tal manera que tanto ellos como sus pacientes fueron asignados a uno de dos grupos: el que pasó la intervención DIALOG+ (grupo activo) o el que continuó con el tratamiento habitual (grupo control). La elección del método aleatorizado por grupos buscó evitar la contaminación de las intervenciones. Investigadores de habla hispana tradujeron DIALOG+ desde su versión original en inglés. Los clínicos del grupo activo fueron instruidos por los investigadores sobre el uso del instrumento con una metodología estandarizada con un componente teórico y de juego de roles.

Se calculó una muestra de 173 pacientes. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: tener entre 18 y 65 años, diagnóstico de trastorno mental grave (CIE F20-29, F31, F32) y capacidad para proporcionar el consentimiento informado y asistir a la clínica por al menos 6 meses. Se utilizó como criterio de exclusión tener un puntaje > 5,00 en el Manchester Short Assesment of Quality ofLife (MANSA), dado que, siendo este el resultado principal que evaluar con el estudio cuantitativo, era necesario escoger un punto de corte que permitiera observar variaciones del puntaje tras la intervención. Investigadores de habla hispana tradujeron del inglés la escala MANSA, que no cuenta con validación y fue seleccionada por la amplia comparabilidad con estudios similares que permite.

La figura 1 resume el consolidado de los participantes a lo largo del tiempo de observación. La descripción detallada del procedimiento está disponible en el protocolo (ISRCTN83333181; 20-11-2018, prospective).

Figura 1 Consort estudio cualitativo  

Intervenciones

En el grupo activo se programaron consultas mensuales en las que se aplicó el instrumento DIALOG+ durante los primeros 6 meses, con un periodo flexible para usar la aplicación 6 meses más.

En el grupo de control se programaron controles mensuales durante 6 meses siguiendo la estructura habitual de la atención por Psiquiatría en la institución respectiva.

Las intervenciones se llevaron a cabo durante 1 año desde abril de 2019.

Recolección de datos

En el seguimiento a los 6 meses, todos los clínicos del grupo activo, 9 en total, y una muestra por conveniencia de 2 pacientes por cada clínico del mismo grupo, 18 en total, realizaron una entrevista semiestructurada sobre su experiencia utilizando DIALOG+ en torno a los siguientes ejes: a) participación en el estudio; b) experiencia con la intervención; c) impacto y alcance; d) evaluación y recomendaciones, y e) aspectos prácticos. Los pacientes fueron elegidos y entrevistados por un investigador sin enmascaramiento, buscando diversidad en aspectos como sexo, grupo etario, diagnóstico y cumplimiento de las citas para las intervenciones. Las entrevistas semiestructuradas fueron piloteadas con el apoyo de investigadores del equipo, experimentados en el abordaje de pacientes con enfermedad mental. Estas entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas utilizando la metodología del análisis temático inductivo propuesto por Braun et al.¹⁹.Tres investigadores se familiarizaron con las transcripciones y generaron un esquema de temas y códigos que reflejan las experiencias de los participantes, y se trataron con el equipo de investigación y se modificaron por iteraciones. Para la obtención de las categorías se aplicó el análisis inductivo del contenido, en el cual las categorías emergieron de los datos recolectados. Posteriormente, 2 investigadores aplicaron la codificación a las transcripciones a través del software cualitativo NVivo® 12.

Para unificar los criterios de codificación entre evaluadores, se realizó una codificación inicial conjunta del 20% de los textos, a partir de la cual se calculó el coeficiente kappa, y se encontraron concordancias > 80%. Este ejercicio permitió confirmar la pertinencia y la confiabilidad de los temas y códigos, tras lo cual se hicieron algunas modificaciones que no afectaron significativamente al esquema inicial y se generó una versión definitiva.

Todos los métodos e instrumentos que se utilizaron fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética de Investigación de la Queen Mary University of London y el Comité de Investigación y ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana y del Hospital San Ignacio siguiendo los protocolos establecidos en la Guía de Buenas Prácticas Clínicas según la legislación colombiana. El plan de análisis fue elaborado y firmado por los investigadores principales antes de iniciarse este proceso. Ninguna de las entrevistas se corrigió o se realizó por segunda vez. Las entrevistas se llevaron a cabo entre octubre de 2019 y mayo de 2020, 20 presenciales y 9 por teléfono debido al periodo de cuarentena nacional por la COVID 19.

Impactos en la consulta y la relación médico-paciente

Algunos clínicos manifestaron que DIALOG+ les ayudó a incluir en el seguimiento de los pacientes dimensiones de su vida que en sus consultas habituales quedaban desatendidas. La estructura propuesta por la aplicación permite hacer intervenciones psicoterapéuticas durante los encuentros habituales. Este hecho, a la vez de hacer la consulta más completa, también generó tensiones al abordar temas que generalmente se evitan por su extensión o complejidad.

Valoraron que la aplicación les ayudaba a abordar aspectos diferentes de la exploración de los signos y los síntomas, conocer otras dimensiones de la vida de los pacientes, aprender de ellos y sentir que la relación no estaba determinada por una jerarquía. En cuanto a la identificación de signos y síntomas, quedó manifiesto que la herramienta tenía poca utilidad. Uno de los clínicos señaló que un paciente con síntomas maneiformes había evaluado todos los temas que DIALOG+ propone de manera favorable, lo que da la impresión de que su condición había mejorado, cuando en realidad estaba peor. Otro de los clínicos hizo una observación similar en cuanto a la sobrestimación del bienestar en un área específica de un paciente delirante. La impresión fue que el instrumento podía ser un elemento de confusión en estas situaciones y los puntajes obtenidos en los diferentes dominios debían interpretarse con precaución. Además, el paciente podía sentirse menos motivado para desarrollar de una manera reflexiva las preguntas que propone la aplicación cuando llega a la consulta con la necesidad de expresar temas relacionados con sus síntomas reagudizados.

Los pacientes señalaron que la comunicación con el clínico cambiaba al utilizar DIALOG+, tenían la percepción de que podían hablar más, les dedicaban más tiempo, se les daba más importancia a sus preocupaciones y atendían otras áreas además de la receta de los psicofármacos. DIALOG+ facilitaba iniciar la conversación, los temas propuestos los hacían enfocarse, ser más sinceros, y con las herramientas gráficas sentían que los aspectos abordados eran tangibles. Uno de los pacientes señaló que este cambio no se asociaba con el uso de la aplicación, sino con la actitud receptiva del profesional que estaba a cargo de los controles.

Siguiendo la técnica de entrevista propuesta, médicos y pacientes estaban más cerca, podían superar la sensación de barrera generada por el escritorio y el computador en que se registraba la historia clínica. Esto influyó en el compromiso emocional, cambió la perspectiva desde la cual se observaba al paciente, pero también llegó a resultar incómodo y generar temor en la valoración de pacientes con síntomas psicóticos inclinados a reaccionar ante la invasión de su espacio personal.

Impactos en los pacientes y promoción del cambio

Algunos clínicos resaltaron el impacto positivo del instrumento en los pacientes a los que se asignaron tareas sencillas y realizables en un corto periodo de tiempo. Otros mencionaron que no todas las tareas eran fáciles de lograr o de seguir durante el estudio, lo cual generaba frustración. Algunos buscaron empoderar al paciente para ganar autonomía y encontrar soluciones con sus propios recursos y asimismo alertar a la familia acerca de la ayuda que ellos necesitaban. Otro clínico destacó la posibilidad que ofrece la herramienta de involucrar a la red de apoyo en el plan de mejora, de modo que el impacto de las tareas se extienda a ella.

Varios pacientes destacaron que la incorporación de DIA-LOG+ a la consulta psiquiátrica les permitió profundizar su autoconocimiento, identificar los temas en que estaban «débiles» y el tipo de ayuda que necesitaban para mejorar en los dominios que puntuaban bajo. Destacaron su practicidad, algunos aseguraron que el abordaje de estos temas los invitó a reflexionar por fuera de la consulta, como preparación para esta o en su cotidianidad. La puntuación les permitía llevar control de sus avances y retrocesos, así como recapitular los temas tratados en consultas anteriores. Los pacientes mencionaron que el instrumento les ayudó a asumir un papel más activo.

Otros impactos que se sumaron o resultaron de los mencionados anteriormente fueron: cambios en sus relaciones familiares, salud física, situación laboral, relaciones sociales y seguridad en sí mismos. Algunos pacientes percibieron una relación entre la reducción de su medicación y el uso de la aplicación en las consultas; para uno de ellos, le ayudó a mejorar su adherencia a la medicación al tiempo que se reducía su dosis.

Por último, es necesario anotar que algunos pacientes no identificaron mejoría o cambios en sus vidas al usar la aplicación.

Uso de la aplicación

En general, los entrevistados estuvieron de acuerdo con los 11 dominios que aparecen en la aplicación, pues los consideran pertinentes y suficientes. Entre los temas más relevantes destacaron «familia», «ocio y uso del tiempo libre», «trabajo» y «salud mental». La mayoría de los clínicos justificaron mantener todos los dominios, aunque unos pocos consideran que se debería eliminar el de «Ayuda práctica». Sin embargo, algunos omitieron o abordaron superficialmente los temas que no consideraban pertinentes o eran poco problemáticos en cada caso particular. Debido a esto, propusieron que en las primeras consultas se permita descartar los temas de poco interés para el paciente o que difícilmente puedan modificarse según su contexto y sus recursos. En cuanto a los pacientes, aunque algunos tuvieron problemas para abordar y cumplir las metas relacionadas con el trabajo y las relaciones sociales, en general consideran que todos los ítems incluidos son importantes y se relacionan con sus vidas.

Según los entrevistados, por lo general los clínicos manejaban la tablet, sentados al lado de los pacientes y los invitaban a calificar y elegir los temas que desearan abordar en la consulta. Todos los pacientes entrevistados estaban de acuerdo o les era indiferente que el clínico manejara la tablet. Aclararon que siempre se les permitió observarla, lo cual valoraron como positivo y lo prefirieron sobre el uso del computador, en el que no podían leer lo que se escribía sobre ellos.

En general, los entrevistados encontraron que la escala y sus opciones de puntuación eran adecuadas. Algunos pacientes tuvieron dificultades para comprenderla, pero disminuyeron a medida que se familiarizaron con ella. Uno de los comentarios más frecuentes al respecto tiene que ver con la confusión lingüística relacionada con las opciones intermedias (muy, bastante, poco). Debido a ella, los clínicos y pacientes solían orientarse por los números para calificar. También aseguraron que la dificultad para entender la escala se debe a las expresiones en que están planteadas las preguntas, por lo que proponen ajustar la traducción.

Adaptabilidad al sistema de salud

Una de las limitaciones identificadas por los clínicos, pero también por los pacientes, a la hora utilizar DIALOG+ regularmente en los controles por Psiquiatría fue que los 30 min asignados a la consulta a cargo del especialista eran insuficientes y la oportunidad de citas en las instituciones no permitía asignar controles mensuales por fuera del estudio. El volumen de pacientes asignados en cada jornada resultó ser una preocupación para los clínicos, que lamentaban prolongar el tiempo de espera de otros pacientes al tardarse. La percepción general fue que tareas como generar órdenes de servicio, fórmulas, autorizaciones e historias clínicas, además de llevar a cabo la intervención guiada por la aplicación, hacían que la consulta se extendiera hasta 40-50 min. El tiempo extra y las adaptaciones en este sentido fueron asumidas por los clínicos, y eso afectó a su preferencia para seguir empleándola en la atención regular. Anotaron además que esta dificultad sería una limitación para que los médicos generales utilizaran DIA-LOG+, a pesar de lo amigable de la aplicación, debido a que su consulta era más corta. Uno de los clínicos llegó a proponer que se formulara una versión abreviada para superar los problemas con el manejo del tiempo. Quedó señalado por uno de los pacientes que la estructuración de DIALOG+, en lugar que alargar la consulta, podía facilitar que se dé un empleo más eficiente a los 30 min asignados.

Uno de los aspectos que aportan a la sensación de que las intervenciones son más largas y dispendiosas tiene que ver con utilizar 2 plataformas durante la consulta, la aplicación en la tableta y el formato de historia clínica institucional en el computador de escritorio.

También señalaron algunas poblaciones en las que a su juicio la aplicación era difícil de utilizar o poco útil: pacientes con trastornos de la personalidad o desorganización del pensamiento asociado con una fase aguda de su enfermedad mental. Uno de los clínicos precisó que DIALOG+ se integra con facilidad y muestra su mayor beneficio en pacientes con diagnóstico de depresión, trastorno afectivo bipolar en remisión y esquizofrénicos en fase de mantenimiento o estabilización sin deterioro cognoscitivo significativo.

Una de las propuestas que apareció para hacer posible la introducción de DIALOG+ en el seguimiento habitual de los pacientes fue organizar, a partir de los contenidos tratados con la herramienta, una ruta de atención interdisciplinaria para trabajar en equipo en las áreas de intervención.

En general los participantes consideraron que el instrumento es sencillo de operar y se adaptaban rápidamente. Sin embargo, los pacientes con déficit cognoscitivo y los analfabetos pueden tener más dificultades. Señalaron la importancia de identificar a los pacientes que, debido a estas circunstancias, perciben DIALOG+ como un obstáculo para el desarrollo de la consulta. También sería más complicado utilizarlo con personas poco propensos a utilizar dispositivos electrónicos.

En cuanto a las situaciones en que DIALOG+ podría utilizarse, los participantes mencionaron consulta externa, atención domiciliaria, hospital de día, rehabilitación funcional y hospitalización. En estos servicios la herramienta podría ayudar a dar seguimiento a objetivos terapéuticos, coordinar el abordaje de tareas por diferentes miembros del equipo en los aspectos que les resulten más afines a su rol, identificar posibles detonantes de las crisis o los dominios que quedaron afectados y requieren una intervención tras la recuperación inicial. Dado que algunas de las consultas se realizaron tras el inicio de la cuarentena, los clínicos encontraron que la dinámica se podría adaptar a la teleconsulta. Señalaron la importancia de usar DIALOG+ en un contexto que permitiera encuentros periódicos.

Consideraron que podrían aplicar el instrumento otros profesionales de la salud como psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas o médicos generales, principalmente quienes trabajan en programas para el seguimiento de pacientes con enfermedad mental en atención primaria, e incluso gestores sociales sin formación profesional en el área de la salud. En todos los casos sería necesario capacitar a este personal tanto en el uso de DIALOG+ como en el abordaje de los pacientes con enfermedad mental grave.

Hallazgos principales

Este estudio muestra que DIALOG+ fue valorada positivamente por la mayoría de los participantes porque permite hacer una evaluación más amplia de las dimensiones de la vida, aporta recursos didácticos para el seguimiento y una estructura que dinamiza el diálogo y ayuda a concretar la búsqueda e implementación de soluciones. Al invitar a los pacientes a elegir sobre qué áreas desean profundizar en cada consulta y buscar alternativas de intervención, los incentiva a comprometerse con su proceso y sentirse gratificados ante la percepción de mejoría.

La herramienta está orientada a la valoración de la salud y sus determinantes, no de la enfermedad. No reemplaza el criterio clínico a la hora de identificar signos y síntomas de descompensación. Los síntomas afectivos o psicóticos activos pueden relacionarse con puntajes altos en diferentes áreas y ser un elemento de confusión si el clínico no lo advierte. Debido a lo amigable de su diseño y lo sencillo de la propuesta, tanto clínicos como pacientes consideran que es posible adaptarse fácilmente a su uso y tiene potencial para que otros profesionales de la salud puedan utilizarla, siempre y cuando cuenten con capacitación y apoyo suficientes tanto en el uso de la tecnología como en el abordaje de pacientes con enfermedad mental grave. Podría emplearse en servicios diferentes de la consulta externa, como hospitalización parcial o total, seguimiento ambulatorio y telemedicina. Sin embargo, se aconseja menos para pacientes con deterioro cognoscitivo o que tengan desorganización grave del pensamiento como parte de una crisis. Las dificultades más significativas derivaron de que DIALOG+ tendió a prolongar los tiempos de consulta, los clínicos tenían que resolver un mayor número de tareas, aumentó su carga y su compromiso emocional y provocó un mayor agotamiento. Es de anotar que este incremento en el tiempo de consulta fue valorado positivamente por la mayoría de los pacientes.

Fortalezas y debilidades

Entre las fortalezas del estudio, se realizó en instituciones destinadas a la atención regular de pacientes con enfermedad mental grave, lo que permitió que la inversión para la implementación fuera razonable y el proceso de entrenamiento, sencillo. Se incluyeron instituciones públicas y privadas para una observación más diversa. Los clínicos tenían cuando menos 3 meses de experiencia en la institución y los pacientes, al menos 6 meses desde el inicio de sus consultas, lo que les facilitó hacer una comparación de DIALOG+ con los modelos de atención en los que habían participado antes. El plan de análisis fue definido con antelación, las categorías se construyeron a partir de lo narrado por los participantes y el número de entrevistas realizadas fue suficiente para que la información en cada categoría se saturara. Entre las limitaciones está el hecho de que los participantes hacían parte del grupo activo de un ensayo clínico y la programación de las citas fue facilitada por el equipo de investigación con el fin de cumplir con el diseño, lo que pudo sesgar su opinión. Los clínicos introdujeron adaptaciones al esquema de intervención, por lo que la implementación no fue homogénea, característica derivada de la naturaleza de la práctica. Dado que la información se obtuvo a partir de entrevistas, la experiencia de pacientes con pobre producción ideativa como rasgo de su psicopatología puede estar subrepresentada.

Interpretación e implicaciones

Los controles por Psiquiatría de los pacientes con enfermedad mental grave tienden a estar centrados en la formulación de medicamentos y la búsqueda de signos y síntomas de descompensación, y quedan en segundo lugar otras dimensiones de la vida de los pacientes, lo que genera la sensación de que no se los escucha suficientemente. Tanto clínicos como pacientes tienen una expectativa distinta sobre el rol de cada uno, por lo que es pertinente reflexionar sobre las opciones para introducir cambios en esta dinámica y mejorar la calidad del acompañamiento. Los impactos positivos sobre la comunicación entre médico y paciente y el empoderamiento de los pacientes, apoyados en los recursos que puso a disposición DIALOG+, son una razón fuerte para considerar su implementación en las consultas regulares, dado que estos 2 aspectos son parte de la base para obtener mejores resultados con los tratamientos. El instrumento, a la vez que produce datos para el seguimiento individual y la planeación de intervenciones en la consulta, también se puede utilizar como un indicador del cumplimiento de objetivos relacionados con la percepción de la calidad de vida y la satisfacción de los prestadores de salud con los servicios. Al estar integrada a una intervención psicoterapéutica, esta información podría estar disponible para una población más numerosa y ser un elemento que tener en cuenta como fuente de información para la investigación y la toma de decisiones en la prestación de servicios.