Introducción

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) tiene una prevalencia aproximada del 3,5% en Estados Unidos, con estimaciones más bajas en el resto del mundo, donde se agrupa en un aproximado 0,5-1% ¹. En la población pediátrica, las prevalencias son más dispares por la zona geográfica, la resiliencia, la edad y el sexo, pero hay reportes en Colombia de aproximadamente el 4,7%². El TEPT se caracteriza por síntomas intrusivos, ansiosos y evitativos que se desencadenan tras una experiencia estresante y afectan a la esfera del ánimo. En el DSM-V¹ se define estresor como una situación percibida como amenazante, con riesgo de muerte, violencia sexual o lesión grave³. Algunos ejemplos incluyen secuestro, tortura, inseguridad social, accidentes naturales o de tráfico⁴. En el contexto colombiano, el conflicto interno cobra importancia^2,5-7.

Por la definición de un estresor que genera un TEPT ha habido controversia los últimos años, pues se puede presentar un cuadro clínico compatible con el trastorno luego de exposición a estresores que no cumplen el criterio A1 del DSM-V^{3),(4),(8)-(12}. Estos estresores se han definido en la literatura como «de poca magnitud, poco comunes, inusuales o atípicos». Algunos ejemplos incluyen películas, series animadas, ingesta de alimentos descompuestos y otras experiencias del día a día. Existe evidencia de que los estresores atípicos pueden generar síntomas compatibles con un TEPT. Para ilustrar lo anterior, se presenta el caso clínico de un paciente en edad pediátrica en el que se desarrolló un TEPTtras exponerse a un estresor atípico.

Caso clínico

Paciente varón de 13 años, cursando sexto año de educación básica, al llevaron a consulta 1 año después de ver un vídeo durante la noche, en compañía de su madre, donde se relata la historia de la serie animada Kick Buttowski. En esta, el protagonista adquiere, por un pacto fáustico con Lucifer, parte de la indumentaria de este a cambio de su alma. El cuadro se inició con episodios recurrentes de ansiedad, sensación de muerte, despersonalización, desrealización, temblores, palpitaciones, disnea, taquicardia y llanto fácil, que duraban aproximadamente 15 min y se repetían 3-4 veces al día. Esto causaba al paciente, además de síntomas disautonómicos, terror y angustia en sus periodos intercríticos e incapacidad para permanecer solo en casa, dormir solo y apagar las luces. Esto se asociaba con insomnio de conciliación, pesadillas, fenómenos de rememoración y conductas evitativas relacionadas con el contenido del video, evidenciadas en actos como dejar de ver la televisión, deshacerse de los videojuegos y evitar cualquier conversación referente a la situación o a contenidos relacionados, hasta la imposibilidad de nombrar el título de este video. Afirmaba: «Ese vídeo es demoniaco; nunca lo debí ver».

El paciente es hijo único, producto de una gestación pretérmino en la que la madre sufrió depresión, sin otras complicaciones. Nació por cesárea debido a circular a cuello y estado fetal insatisfactorio, con un Apgar normal. Tuvo un desarrollo psicomotor normal, con un rendimiento escolar normal. Las relaciones interpersonales se describían como buenas. El paciente convivía con sus padres y la dinámica familiar era adecuada. El padre tiene rasgos de personalidad obsesiva. Hay antecedentes de trastorno afectivo bipolar tipo I, alcoholismo y demencia en tíos y abuelos.

El examen físico, los análisis de laboratorio, la evaluación cognitiva y la tomografía computarizada cerebral se informaron normales. Al examen mental se evidenció: una actitud no colaboradora en la entrevista, temerosa, con ideas fóbicas y rememoraciones respecto al video. No había alucinaciones o conductas alucinatorias. En consecuencia, se diagnosticó como fobia específica y se indicó tratamiento con fluvoxamina 100mg/día durante 3 meses.

A los 6 meses de tratamiento, cuando fue conocido por los autores, se evidenciaba mejoría parcial, con mayor tolerancia a la soledad, resolución del temor a la oscuridad y mayor capacidad para afrontamientos leves frente al evento. Se continuó con el mismo tratamiento y se añadió psicoterapia, pero el paciente no continuó con los controles.

Debido a la presencia de síntomas desencadenados por la exposición a un evento específico percibido de modo aberrante y los síntomas ansiosos y disociativos, las ideas intrusivas y los comportamientos evitativos asociados, junto con el deterioro de las esferas social y familiar, se cambió el diagnóstico a TEPT.

Discusión

Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de TEPT secundario a un estresor atípico. Inicialmente se hizo el diagnóstico de trastorno de ansiedad fóbico con agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico, pero las manifestaciones clínicas indicaban la posibilidad de un TEPT.

Actualmente hay controversia alrededor de la definición del evento estresor en TEPT. El DSM-IV y el DSM-V realizaron cambios sustanciales a la definición del criterio A, que es menos específico en la última versión, pero sin cambiar al concepto de estresor^13)-(16. Hoy se excluye que haya un grupo de estresores que no cumplen la definición histórica, sin tomar en cuenta los reportes de casos de TEPT secundarios a los denominados estresores de «baja magnitud, eventos inusuales, poco comunes o atípicos», poco estudiados en la población pediátrica^17),(18, lo que da lugar a la discusión al menos con este grupo de pacientes.

Diversos estudios relacionan el TEPT con eventos tales como secuestros, violaciones, atentados terroristas, guerras y eventos catastróficos en población tanto adulta como pediátrica^19)-(23. Sobre los estresores atípicos en la población adulta, están los reportes de caso de una neurosis asociada con ver la película El exorcista en 1975²⁴ y el del caso de un varón de 47 años al que se diagnosticó este trastorno tomando como estresor haber ingerido una barra de chocolate infestada de gusanos⁴.

Los reportes de los estresores atípicos en población pediátrica son menos frecuentes. Se encontraron 2 artículos respecto a estresores atípicos que generaron este trastorno en niños. En un estudio realizado en Irán en 2013, se estudió a 84 pacientes de6a11años y se encontró que el 33% tenía síntomas compatibles con TEPT relacionado con presenciar eventos violentos o catastróficos en televisión, entre los que se encontraban películas, noticias y animaciones¹⁷. En un estudio de 2010 sobre una muestra de 1.420 niños de 9-13 años, se les aplicó el Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) para tamizar y clasificar la exposición a estresores de alta y baja magnitud. Se utilizaron 15 ítems para la evaluación de los estresores de baja magnitud, entre ellos la pérdida de un ser querido, la separación de los padres, la mudanza, el inicio de clases en un nuevo colegio y la ruptura de una relación amistosa o amorosa entre otros. Luego se evaluó si tenían síntomas como rememoración o evitación y síntomas autonómicos relacionados con la exposición. Se encontró que los estresores de «baja magnitud» fueron más prevalentes a pesar de que la proporción de síntomas en ambos grupos fue similar¹⁸.

Además, en un estudio de 2013 se encontró que el criterio A2 del DSM-IV tenía más sensibilidad, con un valor predictivo negativo alto, sobre la aparición del estrés postraumático en niños, y da importancia a la perspectiva emocional de cada estresor en la población pediátrica²⁵. Teniendo en cuenta este caso, los autores consideran que no se debe catalogar un estresor solamente desde una mirada histórica, ya que se puede caer en una perspectiva reduccionista²⁶, sino teniendo en cuenta otras variables como el contexto social, la edad, el sexo, la resiliencia, la perspectiva propia e incluso la nacionalidad, entre otros^27)-(32. Se propone analizar los casos pediátricos como un complejo entrecruzamiento de variables, donde una de las más importantes es la interpretación que cada paciente hace del evento según su historia de vida y su contexto social, y no por una característica inherente al estresor en sí³³