Introducción

El concepto de estrategia tiene origen en el griego strategos, que sirvió para designar la planificación y ejecución de acciones orientadas a la consecución de objetivos militares ^1-3. En los años 50 del siglo pasado se comenzó a introducir este concepto con el propósito de difundir en las empresas una perspectiva que les permitiera expandir su actuación y mejorar su desempeño frente a los cambios sociales, económicos y políticos del entorno ¹.

Una estrategia es un modelo o plan que representa una buena proporción del rol y del trabajo de los altos directivos de una organización; desde una perspectiva cohesiva, esta se integra en las políticas, planes, normas, objetivos, prioridades, programas, secuencias y distribución de los recursos de la organización y se expresa en su relacionamiento interno y externo con el fin de satisfacer el mercado actual y de adaptarse a las exigencias del futuro ^2,4-7. La estrategia combina los fines y metas con los medios y políticas ⁸, concibiendo acciones defensivas o proactivas frente a las fuerzas competitivas del sector de interés ⁹; sin embargo, es flexible en función de la información o los acontecimientos sobrevinientes ¹⁰, pues se basa en el conocimiento profundo del entorno y las capacidades de la entidad ¹¹. En síntesis, son decisiones internas que llevan a emprender acciones acordes con los medios disponibles y las demandas del entorno ¹².

La institución hospitalaria está encaminada a la recuperación de la salud de la población bajo la responsabilidad de un equipo humano preparado y seleccionado de manera adecuada ¹³; por ende, la gestión hospitalaria implica atender las expectativas y demandas de los usuarios, por lo general relacionadas con diferentes aspectos de la calidad, aplicando criterios de planificación, organización, satisfacción del trabajador, eficiencia, mejora permanente, retroalimentación y ética ¹⁴, de tal manera que se responda a las expectativas de todas las partes interesadas ^15,16.

El hospital refleja la cultura sanitaria de una sociedad en un momento determinado ¹⁷; así las cosas, en el siglo XX se consolida el hospital universitario moderno al compaginar tres funciones básicas: asistencia, docencia e investigación ¹⁷, es decir, se comprometen las funciones esenciales de la universidad: formación, investigación y extensión ¹⁸.

En Colombia, el hospital universitario debe expresar de forma explícita su vocación de sitio para la docencia y la investigación, poseer una certificación de habilitación y acreditación, disponer de convenios de formación con instituciones de educación superior, garantizar que el personal de la institución desarrolle el componente de prácticas formativas de los programas de pregrado y posgrado de las diferentes disciplinas del área de la salud, contar con las especialidades médicas básicas, cumplir con los criterios de evaluación de las prácticas formativas, esforzarse por ser reconocido en cuanto a las investigaciones que se realizan en su interior, disponer de espacios y equipos adecuados para la docencia y la enseñanza que estén acorde al número de estudiantes en proceso de formación, establecer los requisitos de vinculación que garanticen la idoneidad de los colaboradores que asumirán funciones docentes y disponer de procesos que estén orientados a la formación investigativa por parte de los estudiantes, tales como la generación de publicaciones que permitan la difusión del conocimiento generado por la institución ¹⁸.

Lo anterior exige la aplicación de los principios del enfoque estratégico en la gestión del hospital, ya que permite una mejor comprensión del entorno externo, así como un mayor conocimiento de las capacidades internas para afrontar las demandas de todas las partes interesadas. Sin embargo, por las particularidades de una organización como lo es un hospital, se requiere que la gestión estratégica a implementar se ajuste a dicha realidad. Es por esta razón que el objetivo de este trabajo es presentar una propuesta de perfil estratégico para un hospital universitario.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo con enfoque cualitativo. Se realizó una revisión para detectar, obtener y consultar la bibliografía y otros materiales útiles para los propósitos del estudio, extrayendo y recopilando la información relevante y necesaria frente a los conceptos de estrategia y gestión estratégica que pudieran ser aplicados al entorno hospitalario ¹⁹. Más allá de una compilación de información, se realizó un análisis y síntesis crítica de la misma para poder encontrar asociaciones de significados ²⁰.

El primer paso en la realización de la presente investigación fue hacer una revisión narrativa para conocer el estado de la literatura en el campo. Seguido a esto, se ilustraron los aspectos teóricos divididos en dos grandes áreas temáticas: gestión estratégica y gestión hospitalaria; esto con el fin de poder tener una mayor comprensión del problema por la particularidad del tema (Figura 1). Se buscó que las fuentes bibliográficas utilizadas fueran confiables y pertinentes, por lo cual se abordaron los autores e instituciones más reconocidos en el campo de la gestión. Un mayor desarrollo de este aspecto se puede observar en el trabajo previo de Riaño ^21).

Figura 1 Proceso metodológico. Fuente: Elaboración con base en Riaño-Casallas ²¹. 

De igual forma, se hizo una revisión de los procesos de gestión estratégica de tres instituciones hospitalarias de alta complejidad (tercer nivel de atención) de Bogotá, D.C. Los hospitales fueron seleccionados por conveniencia y para ello se aplicó la lista de chequeo desarrollada por Riaño-Casallas & Molano ¹², en donde se revisaron las variables relativas a la gestión estratégica considerando las tres fases del proceso.

A partir de la revisión bibliográfica y la construcción de los aspectos teóricos en torno a la gestión estratégica, las especificidades de un hospital universitario y el análisis de la gestión de los hospitales valorados con base en los resultados de la lista de chequeo, se procedió a definir las características del perfil estratégico recomendables para un hospital universitario. Así, se construyó un diagrama de red que refleja de manera gráfica dicho perfil; además, para identificar las relaciones existentes entre las estrategias organizacionales y la alineación de las mismas, se elaboró una propuesta simplificada de mapa estratégico para el hospital utilizando el modelo de Schippmann ²².

Resultados

La estrategia se basa en plantear y evaluar las distintas opciones de futuro para una organización y elegir el curso de acción más adecuado considerando las capacidades y recursos internos y las oportunidades del entorno ⁹.

Se identifican tres grupos de escuelas de pensamiento estratégico: prescriptiva, que está centrada en la manera en que deben formularse las estrategias antes que en su concepción; descriptiva, que aborda el procedimiento de elaboración de la estrategia, y de aprendizaje, o del conocimiento, que busca en las herramientas de la psicología cognitiva deducir la mente del estratega ^23,24. Sin embargo, Whittington ³, considerando los resultados de la estrategia y los procesos que la articulan, es decir, para qué sirve y cómo se diseña, propone cuatro enfoques: clásico, sustentado en los métodos racionales de planificación; procesualista, donde los directivos deben sus estrategias a los procesos del mercado; evolucionista, que hace hincapié en la capacidad limitada de las organizaciones para anticiparse y responder de forma precisa a los cambios del entorno, y sistémico, que considera que los objetivos y los medios que conforman la estrategia están unidos de manera indisoluble a las culturas y capacidades de la organización.

Al momento de clasificar las estrategias, Porter ⁸ postula que las organizaciones pueden tener tres enfoques genéricos: el liderazgo total en costos, la diferenciación del producto o servicio que se oferta y el enfoque sobre un grupo específico de compradores en un segmento de la línea del producto o en una ubicación geográfica particular. Por otro lado, Etkin ⁹ identifica tres estrategias: la especialización de producto o mercado, la integración para complementar los productos o capacidades existentes y la diversificación en nuevas actividades o empresas. Ansoff ⁵, por su parte, reivindica cuatro tipos de estrategias a través de la relación producto-mercado: penetración en el mercado, desarrollo del mercado, desarrollo del producto y diversificación. David ²⁵ las clasifica en intensivas, integrativas, y diversificadas.

De la escuela clásica de la estrategia surge la matriz de cuotas de crecimiento; en ella, el rol de cada actividad se determina en función de dos factores: la tasa de crecimiento de su mercado y su cuota o participación en ese mercado. Desde esta perspectiva, las estrategias que se pueden formular para el equilibrio de la organización son: crear cuota de mercado, mantener cuota de mercado, cosechar y desinvertir ²⁶.

Al analizar el proceso de gestión estratégica se concluye que este debe ser sistémico y constar de tres etapas: la formulación, el despliegue o implementación y la evaluación, y que estas se generan en el marco de la misión, visión, políticas y valores corporativos a partir de un profundo análisis del entorno externo identificando las oportunidades y amenazas y del contexto interno en el que se analizan los recursos de la organización determinando las fortalezas y debilidades ¹².

En salud, y a partir de los trabajos en Latinoamérica del Centro de Estudios del Desarrollo Económico Social de la Organización Panamericana de la Salud (CENDES-OPS), el desarrollo de políticas y programas con perspectivas de mediano y largo plazo se inicia a mediados de los años 70 del siglo XX ²⁷, lo que marca el quehacer del sector de los servicios de salud en respuesta a un ambiente económico turbulento y a la consolidación y desarrollo de nuevas formas de relación interorganizacional ²⁸. Aquí lo estratégico no es un modo genérico e inespecífico de abordar la realidad del sector salud, sino la búsqueda de una visión conjunta para poder lidiar con un ambiente conflictivo e incierto, a fin de dar dirección a los procesos para el logro de los objetivos establecidos ²⁹.

Gestión estratégica en tres hospitales de Bogotá, D.C.

Al examinar las instituciones seleccionadas se encuentra que analizando la misión, visión, valores y políticas de estos hospitales hay una orientación hacia el cliente externo o hacia los procesos (Figura 2) y se destaca el hecho de que, al menos de manera nominal, en ellos está presente la necesidad de tener talento humano calificado y comprometido para la prestación de los servicios, así como de otras capacidades internas.

Figura 2 Visión, misión, valores y políticas institucionales. Fuente: Elaboración con base en Riaño-Casallas ²¹. 

En relación con las políticas de gestión, el eje orientador que se postula en ellas es el de la calidad. La estrategia más común que se identifica es la de desarrollo de producto, la cual está definida como la búsqueda de mayores ventas. Lo anterior refleja que las instituciones examinadas tienen una estrategia corporativa enfocada al servicio que prestan, mejorando el actual o incluyendo nuevos servicios.

Los objetivos estratégicos de las tres instituciones se categorizan en siete áreas (Figura 3) y, al desplegarlos en las dimensiones financiera, operación, investigación y desarrollo, mercado y recursos humanos, es notorio el enfoque que se tiene hacia la dimensión operativa.

Figura 3 Objetivos estratégicos y estrategias funcionales. Fuente: Riaño, 2009 ²¹. 

Perfil estratégico para un hospital universitario

Con base en este marco referencial y los hallazgos en los hospitales, se plantea un perfil estratégico basado en dos dimensiones, la primera de ellas asociada a los objetivos estratégicos y la segunda a las estrategias funcionales. En cuanto a los objetivos estratégicos se identifican seis: sostenibilidad financiera, calidad, investigación e innovación clínica, desarrollo tecnológico, satisfacción de los usuarios y competencia y bienestar del talento humano -de acuerdo con la valoración dada en la lista de chequeo, su desarrollo se valora en una escala de 1 a 100- (Figura 4) y respecto a las estrategias, estas se orientan a las cinco funciones clásicas de una organización: financiera, operación, investigación y desarrollo, mercadeo y talento humano (Figura 5).

Figura 4 Perfil objetivos estratégicos. Fuente: Elaboración propia. 

Figura 5 Perfil estrategias funcionales. Fuente: Elaboración propia. 

Un modelo de gestión estratégica de las instituciones hospitalarias incluye tres etapas: 1) formulación, donde se establece la plataforma estratégica y se identifican las políticas en materia de salud sustentadas en adecuados diagnósticos que configuran en suma los perfiles epidemiológicos, administrativos y financieros; 2) despliegue, donde se diseñan los diferentes planes y programas teniendo en cuenta las cuatro funciones de salud: fomento, prevención, asistencia y rehabilitación, y 3) evaluación, donde se realiza la cuantificación de las actividades científicas (asistenciales, docentes e investigativas), administrativas y financieras incorporadas dentro de los procesos ¹⁴.

En este contexto, es esencial considerar la necesidad de armonizar las tres funciones misionales del hospital con dos elementos articuladores de las actividades, de una parte una gestión del talento humano que valore y reconozca el conocimiento y la efectividad y eficiencia de sus actuaciones como los elementos a retribuir y privilegiar y de otra una cultura organizacional en la que el propósito social de su actuación sea el elemento relevante y primordial. De acuerdo con lo anterior, la propuesta de perfil estratégico para un hospital universitario se presenta en la Figura 6, en donde el perfil se inclina más a las actividades de innovación y desarrollo tecnológico y el talento humano tiene un rol clave.

Figura 6 Propuesta perfil estratégico hospital universitario. Fuente: Elaboración propia. 

Discusión

Transformaciones significativas en el sector de los servicios de salud han conducido a cambios en la estrategia. El sector tiene características muy particulares en la organización del trabajo que lo diferencian de los demás servicios ³⁰; además, las políticas de financiación, los avances tecnológicos y las expectativas de los usuarios modifican lo que se les exige a estas organizaciones ³⁰.

Aunque pareciera que cada escuela de pensamiento estratégico está en polos opuestos, es decir, que mientras para algunos las estrategias son totalmente deliberadas y para otros son realmente emergentes, la realidad es un punto intermedio: las estrategias no son totalmente deliberadas, fruto de la planeación, pero tampoco son netamente emergentes durante la actividad diaria. Así las cosas, y mientras en las instituciones hospitalarias aún predomina el enfoque clásico sustentado en un uso amplio de las herramientas de la planeación estratégica ¹⁶, es necesario aportar una visión más sistémica que brinde mejores elementos para la definición de un “perfil estratégico” y que englobe las acciones más generales, pero que permita la flexibilidad indispensable, en el entendido que al final la gestión estratégica debe terminar siendo única para cada tipo de organización.

Porter ⁸ define a la estrategia como la elección deliberada de una organización para resolver las necesidades de los clientes mediante un conjunto de actividades interrelacionadas de una manera particular para ofrecer un producto o servicio en una combinación única de valor que pueda capturar ³¹, es por tal razón que se configuró una propuesta de perfil estratégico como dicha combinación. Esta comprensión debe armonizarse con el hecho de que en salud hay una evolución del enfoque tradicional, reactivo y curativo de los servicios hacia uno mucho más proactivo, relacionado con la comunidad, el entorno y los demás agentes y personas involucrados en el sistema, por tanto, es indispensable examinar de manera integral el entorno y el interior de la organización, tal y como lo plantea el enfoque estratégico.

El proceso de formulación de la estrategia no solo depende de la alta dirección, pues todos los integrantes de la organización pueden desempeñar un papel importante ^7,32, es por tal razón que la propuesta presentada debe validarse con los diferentes actores organizacionales del hospital universitario. Del mismo modo, una estrategia bien formulada anticipa los cambios en el entorno y los movimientos contingentes de los competidores y ayuda en la asignación correcta de los recursos, esto debido a que está fundamentada en las capacidades y carencias internas de la institución ^4,33. Por otro lado, se requiere de la capacidad para implementar la estrategia, lo cual se alcanza en la medida en que el hospital despliegue las estrategias funcionales propuestas.

En un estudio realizado a 275 gerentes, se reportó que la habilidad para ejecutar una estrategia era más importante que la calidad de la estrategia por sí misma ³⁴. La aplicación consiste en definir los nuevos proyectos, asignar recursos y tomar medidas concretas que permitan posicionar a la empresa en su contexto, esto incluye los cambios que llevan a los ajustes en las decisiones originales ^9,26.

La estrategia permite que la organización se distinga de su competencia ^9,35, pues está construida según las particularidades de la organización. Las estrategias funcionales, que corresponden a los procesos de operación, financieros, comerciales, de talento humano, entre otros ²⁶, deben estar alineadas con los objetivos estratégicos corporativos.

Los hospitales universitarios no pueden ser dependientes, deben competir por acceder a la población y hacerse elegibles dentro del portafolio disponible de servicios ³⁶. De este modo, la dirección del hospital debe buscar la estrategia más apropiada que pudiera asegurar su supervivencia y crecimiento ³⁶, es por ello que se proponen seis objetivos estratégicos y cinco estrategias funcionales para alcanzarlo (Figura 4 y 5).

Conclusión

El hospital universitario, como institución prestadora de servicios de salud en donde a su vez se desarrollan los componentes de docencia e investigación, tiene como reto la satisfacción de las necesidades que tienen los usuarios, no solo en términos de resultados en salud, sino de sus aportes a la enseñanza y en la generación de nuevo conocimiento.

Por tal razón, desde una orientación estratégica, se debe buscar la diferenciación de su quehacer incorporando en la gestión el proceso de formulación de objetivos y estrategias funcionales para tal fin.

El análisis presentado permite definir el perfil estratégico para un hospital universitario a partir del estudio de las escuelas, la conceptualización y los componentes del proceso de gestión estratégica.

Es conveniente seguir explorando nuevos caminos que se constituyan en base para la reflexión y discusión de la forma cómo la gestión estratégica puede apoyar la gestión de las instituciones hospitalarias, en este caso en particular de los hospitales universitarios. Así mismo, es necesario seguir investigando las repercusiones que puede llegar a tener la implementación de la estrategia organizacional sobre los objetivos misionales del hospital.