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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) esencial es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el mundo, tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo; en Colombia, la prevalencia es del 12.3% 1. La HTA es la primera causa de enfermedad coronaria, falla cardíaca y evento cerebrovascular y la segunda de falla renal y diabetes mellitus (DM) 1. Las guías clínicas nacionales e internacionales sobre HTA buscan disminuir las complicaciones por esta enfermedad; sin embargo, hay baja adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo: 50-75% en países desarrollados 2 y hasta 27% en países en vía de desarrollo como Gambia 3.
La HTA puede disminuir la calidad de vida de los pacientes por las múltiples complicaciones en órganos blanco y los efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos; controlarla significa controlar el riesgo de las complicaciones cardiovasculares enunciadas y mejorar la expectativa y calidad de vida sumadas a la ganancia de años de vida saludables 4. En Colombia se han realizado estudios para estudiar la adherencia: Bonilla 5 diseñó un instrumento denominado Factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, el cual fue aplicado por Herrera 6 en Montería en 2010, quieno no determinó la adherencia sino que reportó que la mayoría de pacientes se encontraba en la categoría Riesgo de no desarrollar comportamientos de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Otros estudios informan adherencia entre 45% y 92%: Casas et al.7 y Castaño et al.8 encontraron adherencia del 45% en Manizales, fundamentada en el conocimiento de la enfermedad, el tratamiento, la educación y el apoyo social; por su parte, Herrera et al.9, en Cali, observaron adherencia de 56.2%, mientras que en Isaza et al.10 fue de 92%, con HTA controlada en 45.2% de los pacientes, en Ibagué, Barranquilla, Manizales, Pereira, Bogotá, D.C. y Medellín.
Por otra parte, y respecto a calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), Vinaccia et al.11 aplicaron en Medellín el cuestionario Calidad de vida en hipertensión arterial (CHAL) y encontraron evidencia de disminución de la calidad de vida dada por niveles bajos en las dos dimensiones indagadas, estado de ánimo y manifestaciones somáticas 11.
Según lo anterior, en Colombia se realizaron estudios que determinaron la adherencia o la calidad de vida, pero no la relación que existe entre estas en pacientes con HTA; por esta razón, los objetivos de esta investigación fueron determinar la adherencia al tratamiento farmacológico en un grupo de pacientes con HTA esencial y establecer si existe relación entre la adherencia al tratamiento y la CVRS.
Materiales y métodos
El presente es un estudio con diseño descriptivo observacional de corte transversal.
Población y muestra
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia de manera que se llevaron a cabo entrevistas para diligenciar el formato de encuesta; se obtuvieron 242 registros.
Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de HTA esencial realizado seis meses atrás entre junio de 2013 y diciembre de 2014, atendidos en el área de consulta externa del Hospital El Tunal ESE y en el servicio de hospitalización de la Fundación Hospital San Carlos, que se encontraran recibiendo tratamiento farmacológico para la HTA y que aceptaran participar en el estudio mediante consentimiento informado.
Criterio de exclusión: pacientes que no tuvieran la capacidad de responder las preguntas contenidas en los instrumentos.
Instrumentos
Para esta investigación se utilizaron instrumentos específicos para HTA que incluían variables demográficas: para la medición de la adherencia al tratamiento farmacológico se utilizó el test de Morisky-Green 12, en el cual se considera adherente al paciente que solo da una respuesta negativa (No) a las cuatro preguntas del cuestionario y como no adherente al que da respuesta afirmativa (Sí) a una o más preguntas del cuestionario, y para la CVRS se utilizó el MINICHAL 13, que está conformado por 16 ítems: 10 correspondientes a la dimensión “Estado de Ánimo” y 6 a “Manifestaciones Somáticas”; el rango de puntuación va de 0 (mejor nivel de salud) a 48 (peor nivel de salud).
Los instrumentos fueron validados en Brasil, Perú y España 12-15; estos también se aplicaron con anterioridad en Colombia 6-8,11. En el caso del Morisky-Green, algunas de sus variables psicométricas incluyen un margen de fiabilidad de 0.61, sensibilidad del 52% y especificidad del 44.4% 12, mientras que para el Minichal la consistencia interna es de 0.87 y 0.75 para las dimensiones estado de ánimo y manifestaciones somáticas, respectivamente 13. De igual forma, dentro de los instrumentos utilizados fue necesario un tensiómetro Durashock Welch Allyn previamente calibrado con brazalete de antebrazo.
Procedimiento
En abril de 2013 se realizó una prueba piloto a 20 pacientes con HTA para optimizar el instrumento empleado, estos encuestados no fueron incluidos en el estudio.
La aplicación de los instrumentos fue realizada por las investigadoras después de realizar la consulta en un tiempo promedio de 10 minutos. A cada paciente se le explicaron los objetivos del estudio y se les solicitó firmar el consentimiento informado. El procedimiento incluyó toma de presión arterial durante dos ocasiones con un intervalo de cinco minutos en ambos brazos; el promedio de presión arterial se obtuvo a partir de las dos medidas observadas.
Definición de variables
Las variables de este estudio fueron medidas en escala nominal y numérica y se presentan en la Tabla 1.
Análisis estadístico
Se realizaron análisis estadísticos no paramétricos de interdependencia aplicando pruebas Chi cuadrado, pruebas Chi cuadrado con corrección de Yates y pruebas G con corrección de Williams y se separaron los análisis entre dos tipos de pacientes, hospitalizados y ambulatorios.
Para los análisis descritos se utilizó el software RWizard y su aplicación STATR en ambiente R. Los análisis de independencia entre variables se realizaron con la función VII1 y VII2 del paquete STATR y la función assoc del paquete vcd. Además, se realizó el análisis de correspondencias múltiples, para lo que se utilizó la función XIII1 de este paquete STATR, el cual realiza el análisis de correspondencias con la función ca y el gráfico con la función plot.ca, ambas del paquete ca.
Consideraciones éticas
Este estudio se presentó a los comités de ética de los dos hospitales y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, quienes aprobaron su realización mediante la Resolución de Consejo de Facultad 877 al categorizarla como una investigación sin riesgo. Además, a los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les solicitó firma del consentimiento informado.
Resultados
Datos demográficos y características generales de la población
Los resultados de la investigación acerca de los datos demográficos y características generales de la población se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2 Datos demográficos de los pacientes encuestados.
ECV: enfermedad cerebrovascular; EAP: enfermedad arterial periférica; HTA: hipertensión arterial. Fuente: Elaboración propia.
62.4% de los pacientes recibían entre 1 y 2 medicamentos para el tratamiento de la HTA. Por otra parte, la mayoría de pacientes (86%), tomaba medicamentos para otras enfermedades: 88.4% entre 1 y 4 y 11.6% polifarmacia (prescripción regular de 5 o más fármacos) 16.
En la Tabla 3 se presentan la adherencia, calidad de vida y antihipertensivos prescritos a los pacientes que participaron en el estudio.
Análisis de independencia
En cuanto a la correspondencia entre calidad de vida y adherencia, los pacientes ambulatorios presentaron una relación positiva estadísticamente significativa (p<0.001, α=0.05), lo que también se dio en los pacientes hospitalizados, pero sin asociación significativa (p>0.1, α=0.05).
Análisis de correspondencia múltiple
En el análisis de correspondencia múltiple se encontraron las siguientes asociaciones:
Calidad de vida en rango bajo: está asociada con múltiples complicaciones como enfermedades cardiovasculares debido a la elevación sostenida y el descontrol de la presión arterial, es decir, compromiso de órganos blanco (efectos cardiacos, neurológicos, renales, vasculares periféricos y sobre el endotelio) 17 y comorbilidades como presencia en sujetos con HTA 18 de una o más de las siguientes patologías: enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular (ECV), demencia, depresión, falla cardiaca y enfermedad arterial periférica (EAP), además de la toma de más de dos antihipertensivos.
Calidad de vida en rango medio: está asociada a los pacientes hospitalizados, controlados, no adherentes y adherentes que recibían entre 1 y 4 medicamentos para otras enfermedades y entre 1 y 2 antihipertensivos.
Calidad de vida en rango alto: está asociada a los pacientes ambulatorios, no controlados y que tomaban otros antihipertensivos diferentes a los que se encuentran en los grupos de primera y segunda línea.
En la Figura 1 se presenta el análisis de correspondencias múltiples de las variables tenidas en cuenta en el presente estudio.
Discusión
La adherencia al tratamiento en este estudio fue del 31.4%, inferior respecto a estudios previos en Colombia (7- 10,19), pero similar a otros internacionales (50%) 20 como los realizados en Brasil (38.8%) 21 y en Argentina (48.2%) 22.
En Colombia, los estudios mediante el test de Morisky-Green han reportado adherencia variable en pacientes de diferentes departamentos: Norte de Santander 39.7% 19, Caldas 45% 7,8 y Valle 56.2% 9. Sin embargo, la presente investigación y la de Ramírez-Pinzón 19 demuestran una menor adherencia, hecho que podría explicarse por incluir adultos mayores de 65 años de edad 23.
Entre los factores relacionados con la adherencia al tratamiento de HTA, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó la complejidad del régimen médico 24, reportando mayor adherencia cuando los antihipertensivos se utilizan en una sola dosis al día y en monoterapia; este hecho no pudo ser verificado en el presente estudio, ya que solo se registró las dosis total diaria de cada medicamento, sin embargo los dos fármacos más prescritos fueron losartán y enalapril, usualmente indicados en dos dosis por día.
En el presente estudio se encontró HTA controlada en un alto porcentaje de la muestra (81%), contrario a los estudios previos publicados en Colombia -Cali 69.9% 9 e Ibagué, Barranquilla, Manizales, Pereira, Bogotá, D.C. y Medellín 45.2% 10-; a nivel internacional, en una población estadunidense, se identificó control en el 66.3% de la población estudiada 25. Este alto porcentaje de pacientes con control de HTA puede explicarse por los pacientes incluidos, pues tanto los hospitalizados como los ambulatorios estaban en tratamiento por médicos especialistas, lo que sugiere un control más estricto, un tratamiento farmacológico más agresivo y un mayor seguimiento de las guías de práctica clínica, sumado a que la investigación se realizó en tercer nivel de atención.
Asimismo, se ha reportado que la falta de adherencia a los tratamientos es la causa más importante de la HTA no controlada 23-27; sin embargo, en este estudio no se encontró asociación significativa entre estas variables: un alto porcentaje de la muestra (81%) tenía HTA controlada pero adherencia del 31.4%. Por esta razón, el control de la presión arterial no debe tomarse como una medición directa de la adherencia al tratamiento antihipertensivo 28, sino que se debe utilizar una combinación de métodos subjetivos y objetivos para realizar la medición adecuada.
Está claro que la falta de adherencia al tratamiento tiene efectos negativos al no lograr disminuir las complicaciones de las enfermedades crónicas, evidenciando menores beneficios en la eficacia de los tratamientos 20; este hecho pudo ser demostrado dada la alta frecuencia de compromiso de órgano blanco como en la enfermedad coronaria (27.6%), la ERC (18.6%) y la falla cardiaca (16.5%). Además, se ha determinado que, a pesar de que los antihipertensivos reducen de manera significativa el riesgo de eventos isquémicos, su adherencia a largo plazo es pobre, incluso entre los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular 28.
Además, una buena adherencia al tratamiento puede traer efectos adversos a medicamentos que menoscaban la CVRS, por lo que el clínico tiene que estar atento a valorar los antecedentes y debe explicar los posibles efectos al paciente 4.
Similar a una población de pacientes argentinos con HTA 29, la CVRS en este estudio se ubicó en su mayoría en las categorías media y alta. Por el contrario, un grupo de pacientes de Medellín mostraron disminución de su calidad de vida en las dimensiones de estado de ánimo y manifestaciones somáticas 30). En los pacientes ambulatorios se evidenció una relación entre polifarmacia y CVRS en el rango bajo, en especial en las personas mayores; en consonancia, en este grupo etario hay una carga considerable de eventos adversos a medicamentos, enfermedades asociadas, discapacidad, hospitalizaciones e incluso muerte 15.
No existen estudios previos en Colombia que determinen la relación entre adherencia al tratamiento antihipertensivo y CVRS, pero dentro de los estudios latinoamericanos se encuentra uno de Argentina 22 que también observó una asociación significativa (p<0.05) entre la escala de CVRS del SF-36 (The Short Form-36 Health Survey) y la adherencia al tratamiento, siendo esta una relación positiva: a mayor adherencia mayor calidad de vida.
Dentro de los estudios internacionales también se encontró uno que incluyó pacientes de comunidad rural y en el que se evidenció asociación significativa entre la adherencia y los dominios que posee el instrumento WHOQOL-BREF, que son los relacionados con la salud física, psicológica y del entorno 31. Otro estudio en población estadounidense sugirió que existe una asociación entre baja CVRS y falta de adherencia a la medicación antihipertensiva en una amplia muestra de adultos mayores 32, hallazgos similares a los identificados en población palestina 33.
Dado lo anterior, se propone que la adherencia terapéutica es un componente fundamental del tratamiento antihipertensivo, ya que mejora la percepción subjetiva del estado de salud del paciente y se refuerza el tratamiento médico y el cumplimiento de conductas saludables 29.
Pocos estudios han intentado medir la asociación entre adherencia a la medicación y CVRS; estas investigaciones han proporcionado resultados contradictorios, lo que se puede explicar por las variaciones en los métodos de evaluación utilizados, así como por la población incluida en los estudios 34. Por ahora, aún no están determinadas cuáles son las razones para que exista esta relación.
Por otra parte, se ha reportado que pacientes con HTA tienen disminución de CVRS: un metaanálisis indicó que la calidad de vida en sujetos normotensos, evaluada a través del SF-36 y SF-12, es poco más satisfactoria que en sujetos con HTA 29; esto también es demostrado por una revisión sistemática que incluyó 20 estudios 35 y explicó los hallazgos por factores como el compromiso de órgano blanco, los efectos adversos a los medicamentos, la polifarmacia y hasta el tomar conciencia de la enfermedad, puesto que el diagnóstico de una enfermedad crónica cambia la forma en que la persona se ve a sí misma y a su vida 29.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra la no medición de otras variables, comorbilidades y factores no determinados que pueden tener efecto sobre la calidad de vida de los pacientes.
Dado que el presente es un estudio observacional de corte transversal, los resultados obtenidos no pueden ser generalizados a otras poblaciones diferentes a la incluida, además, se deben tener en cuenta las diferencias en los pacientes hospitalarios y ambulatorios.
Conclusiones
La adherencia general al tratamiento antihipertensivo hallada fue 31.4%. Dentro de los factores relacionados se encontraron muchos de los propuestos por la OMS, como edad, género, comorbilidades, polifarmacia, control de la presión arterial, apoyo familiar, entre otros. En este estudio ningún factor tuvo una relación estadísticamente significativa con la adherencia, mientras que la CVRS se encontró en el rango medio para los pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Tanto en los pacientes ambulatorios como en los hospitalizados se evidencia una relación positiva entre la adherencia a los tratamientos y la calidad de vida en la categoría alta, con un valor estadísticamente significativo para los primeros (p<0.001) y no significativo para las segundos (p>0.1).
La adherencia al tratamiento es una herramienta fundamental para lograr el control de la HTA y el enlentecimiento del compromiso de órganos blanco; en este sentido, es importante valorar la adherencia con herramientas específicas, rápidas, económicas y útiles como el test de Morisky-Green, tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario, dada su fácil aplicación pues consiste en cuatro preguntas con respuesta dicotómica (sí/no) que requieren de pocos minutos. En este sentido, todo médico siempre, al prescribir los antihipertensivos, debe precisar la hora y no solo el intervalo de administración.
Además, cada vez que un clínico formule antihipertensivos a un paciente para lograr el óptimo control de la HTA debe no comprometer la CVRS del paciente ni intervenir en todos los aspectos que puedan afectarla; del mismo modo es su responsabilidad buscar el resultado adecuado del tratamiento y desarrollar estrategias para mejorar la adherencia y la CVRS de las personas con una enfermedad crónica como la HTA.
Con esta investigación se abre una mirada para diversas enfermedades crónicas y se deja la invitación a realizar otros estudios con el uso de estas herramientas para definir los cambios en la adherencia y la CVRS en la práctica de medicina interna.
El presente artículo es producto del trabajo de grado titulado “Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con HTA esencial y su relación con la calidad de vida en un grupo de pacientes de dos hospitales de la ciudad de Bogotá” de autoría de Guarín-Loaiza 36, bajo la dirección de Pinilla-Roa, el cual se encuentra en el repositorio de la Universidad Nacional de Colombia.
