Evolução histórica do sistema de saúde no Brasil

Durante o período do Brasil Colônia (1500-1822), com praticamente a totalidade de poderes advindos de Portugal, os problemas de saúde nacional concentraram-se principalmente nas doenças pestilenciais e falta de assistência à saúde para a população em geral ^5,11, a exemplo dos altos índices de mortalidade infantil ¹² e ausência de quaisquer tipos de assistência à saúde mental ¹³.

Mais adiante, o período denominado de Brasil Império (1822-1889), caracterizado pelo coronelismo, abertura dos portos, surgimento do capitalismo moderno e início da industrialização; trouxe consigo um importante avanço para a saúde, a priorização de ações de vigilância sanitária ^5,11.

Entre 1889 e 1930, durante a República Velha, campanhas de naturezas autoritárias foram realizadas como meio de implementação da saúde pública, com forte oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Ocorreu então em 1904 a famosa Revolta da Vacina, frente à obrigatoriedade para a vacinação contra varíola ^8,14. Seguindo-se, entre 1920 e 30 houve a vinculação dos direitos civis à posição dos indivíduos no mercado de trabalho, além da instauração do modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social ¹¹.

Após, na Ditadura Vargas (1930-1945) houve uma marcante expansão do sistema social ^15,16 e institucionalização da saúde pública. O cenário de necessidades de saúde passou por modificações notórias, sendo os principais problemas dessa época as endemias rurais, tuberculose, sífilis e deficiências nutricionais ¹¹.

No período seguinte, entre 1945 e 1964, o sistema de saúde passou a ser constituído por um Ministério da Saúde subfinanciado e pelo Sistema de Assistência Médica de Previdência Social, concomitantemente com a emergência de doenças modernas ⁵.

Posteriormente, com o golpe militar e instauração do período de Ditadura (1964-1985), reformas governamentais impulsionaram a expansão de um sistema de saúde predominantemente privado e a ampliação de sua cobertura. Consequentemente, entre 1970 e 1974 foi instaurada a reforma e construção de hospitais privados com recursos federais, de maneira que a responsabilidade pela oferta da atenção à saúde foi incumbida também aos sindicatos e instituições filantrópicas, oferecendo assistência inclusive aos trabalhadores rurais. Passou-se também a ser descontado no imposto de renda, os subsídios diretos a empresas privadas para a oferta de assistência médica a seus empregados, gerando dessa forma uma expansão da oferta dos cuidados médicos e proliferação de planos de saúde particulares. Assim, instaurou-se uma crise de financiamento na previdência social, em decorrência de um mercado de saúde baseado em pagamentos a prestadores do setor privado segundo os serviços realizados, além de maior cobertura da previdência social ^5,11.

Em meados de 1970, observou-se o crescimento de um amplo movimento social no país com pauta na necessidade pela reforma sanitária da nação, o qual defendia a saúde não apenas como um ente biológico de responsabilidade médica e sim com cunho adicional de envolvimentos social e político em nível público ¹⁷.

Alavancando essas reformas, houve a criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde em 1976 ¹⁷ e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva em 1979 ¹⁸. A partir de então, foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais, sendo em 1980 constituído o Conselho Nacional de Secretários de Saúde ¹⁹. O cenário de saúde apontava uma predominância para as doenças modernas, com particularidades para as regiões Norte e Nordeste, que vivenciavam uma predominância de doenças infecciosas e parasitárias ^5,11.

Avançando mais pela história, no período de transição democrática (1985-1988) tem-se em 1986 a marcante 8^a. Conferência Nacional de Saúde, por meio da qual foi aprovado o conceito de saúde como um direito do cidadão, além do delineamento dos fundamentos do SUS. Por conseguinte, foi também estabelecido o alicerce para a construção desse sistema de saúde ¹⁹. Já, durante a Assembleia Nacional Constituinte (1987-1988) foi finalmente aprovada a reforma sanitária ²⁰, em contraponto de forte oposição do setor privado ⁵.

Por sua vez, esse período afamado pela instabilidade econômica, retração dos movimentos sociais, com ideologia neoliberal proliferante e perda do poder de compra dos trabalhadores; concebeu uma mudança nas necessidades de saúde com ganhos importantes como o da redução de mortalidade infantil e de doenças preveníveis por imunização; junto ao surgimento de outros problemas como os de epidemias de dengue, aumento de mortes por violência, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), a persistência de doenças cardiovasculares e cánceres ^5,11.

Promulgada a Constituição de 1988 e criado o SUS, fundamentado principalmente na descentralização dos serviços de saúde, universalidade de acesso, equidade e integralidade; houve até hoje importantes avanços para o acesso da população aos serviços de saúde, com impactos diretos sobre a melhoria na qualidade de vida de toda a população. Destaca-se a estabilização da prevalência de AIDS, redução da mortalidade infantil e o controle da tuberculose e hanseníase como indicadores positivos imediatos de sua implantação ^5,11.

Mais especificamente, nas últimas décadas o eixo da saúde da mulher também obteve ganhos bastante representativos com impactos na redução da mortalidade feminina. Isso se deu em decorrência sobretudo do crescimento econômico experimentado pelo país, acompanhado pela redução das desigualdades sociais, melhoria na transferência de renda, reduções nas taxas de fecundidade, maior acesso à educação para a população feminina, avanços no sistema de água, saneamento, criação e maior acessibilidade a programas específicos de saúde da mulher. Entretanto, ainda é preciso avançar mais em diversos pontos assim como ocorre com a medicalização abusiva, a exemplo das altas taxas de partos cesarianos ²¹ e baixa adesão para práticas preventivas, podendo exemplificar-se pelo quadro situacional do câncer de colo uterino entre as mulheres mais jovens e adolescentes ⁹.

Na atualidade, agravos como os cânceres, epidemias relacionadas com o mosquito Aedes aegypti e mortalidades por causas externas apresentam um exponencial crescente. Logo, o SUS momento a momento vai se readequando dentro de cada realidade temporal intentando atender as necessidades da população ⁵, sendo modelo em muitos programas como ocorre no de distribuição do coquetel para tratamento contra a infecção pelo HIV, com reconhecimento mundial ²².

Bases dos princípios fundamentais do SUS

A Constituição Brasileira, a qual contou com expressiva participação popular, encontra-se pautada na promoção do bem de todos, sem quaisquer tipos de preconceitos/discriminação, visando acima de tudo a redução das desigualdades sociais e regionais ²³.

Levando-se em conta que a democracia corresponde a um regime político, o qual pressupõe soberania popular e respeito integral aos direitos humanos ²⁴; convém enfatizar outrossim que a cidadania é elemento chave em um Estado Democrático, com ênfase para a saúde dentre todos os direitos sociais contemplados ²⁵.

Além do mais, a cidadania democrática deduz a existência da igualdade perante a lei, tanto por meio de participação política como do provimento de condições socioeconómicas a fim de garantir a dignidade humana, estando diretamente associada com a correta implementação de políticas públicas, bem como dos programas de ação do Estado ²⁵.

O SUS, por sua vez, consiste numa política de Estado, a qual considera a saúde como um direito de cidadania e dever estatal, aproximando-se dos princípios do chamado Estado de Bem-Estar Social (Welfare State). Cabe ao Estado a responsabilidade pela formulação e implementação de políticas econômicas e sociais que tenham por finalidade a melhoria das condições de vida e saúde de todos os indivíduos da nação com foco na universalização, equidade e integralidade de ações ²⁶.

A prática da universalização consiste em um processo pautado na eliminação de barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre a população e os serviços; propiciando assim o desencadeamento de uma ampla extensão da cobertura dos serviços, de maneira a corroborar com a acessibilidade para toda a população ^27,28.

Já, a equidade significa "tratar desigualmente os desiguais", de modo a favorecer condições igualitárias para os desenvolvimentos sociais, individuais e de possibilidades de sobrevivência. Sua configuração ocorre por meio do reconhecimento das desigualdades, tendo como eixo de partida a superação dessas, buscando sempre oportunizar melhores condições de vida e saúde para todos ^27,28.

O outro princípio, a integralidade, caracteriza-se por propósitos que englobam desde ações sem especificidade de promoção de saúde em grupos definidos, ações de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até a assistência e recuperação de indivíduos enfermos, quer sejam ações para a detecção precoce de doenças ou de diagnóstico, tratamento e reabilitação ^27-29.

A saúde portanto, direito fundamental de acordo com a Legislação do SUS, representa uma questão primordial para a cidadania; pois encontra-se relacionada com importantes questões sociais, a exemplo das condições de pobreza ³⁰. Ademais, é responsável pela manutenção de toda a força produtiva de uma nação, posto que indivíduo sem saúde é indivíduo fora do mercado de trabalho.

Mulheres jovens e adolescentes versus a prevenção do câncer de colo uterino no Brasil

A própria literatura científica aponta taxas preocupantes para a incidência de lesões cervicais uterinas entre as mulheres jovens ³¹ e adolescentes ^31-33 em diferentes localidades do Brasil, que embora predominantemente de baixo grau podem invariavelmente na ausência de tratamento adequado progredir para lesões com grande potencial de malignidade, em especial quando da infecção conjunta pelo HPV ³⁴.

Complementarmente, no período da adolescência os fatores de risco para a ocorrência de câncer de colo uterino são notoriamente expressivos dados o início sexual precoce, multiplicidade de parceiros, baixa adesão para o uso de preservativos ³⁵ e medo ou vergonha das adolescentes para realização do exame de Papanicolau ⁹.

A pouca escolaridade é também correlacionada como um importante fator para a ocorrência dessa patologia ^36,37, assim como a baixa renda familiar (38). Além disso, as dificuldades de acesso a informações básicas de educação em saúde sobre o HPV ^9,39 oriundas do despreparo ou mesmo uso de técnicas inadequadas para a faixa etária da adolescência ⁹, pode implicar muitas vezes na baixa procura por serviços assistenciais, favorecendo o surgimento de manifestações sintomáticas e dificuldades no tratamento ³⁹.

Tendo em vista que as lesões cérvico-vaginais provocadas pelo HPV representam enfermidades cujas ocorrências estão relacionadas com grandes impactos psíquicos, característicos do diagnóstico de doenças sexualmente transmissíveis, e ainda com predisposição para desordens de alta gravidade; vale ressaltar que mulheres jovens e adolescentes podem então de maneira facilitada agregar considerável desestruturação na construção da sua autoimagem, bem como da sexualidade ⁴⁰. Isso sem dúvidas requer uma ampliação da recomendação de alguns autores e autoridades responsáveis pelo planejamento em saúde, para além da restrição de orientação apenas quanto aos métodos contraceptivos.

Além de tudo, apesar de a vacinação contra o HPV constituirse num método preventivo a princípio altamente eficaz, até o momento importantes restrições tem dificultado sua plena implementação: previne no máximo apenas contra quatro subtipos do vírus ^{(6, 11, 16 e 18)}, o que infere ausência de proteção para cerca de 30% dos casos de câncer de colo uterino causados por outros tipos virais relacionados com a ocorrência desse câncer; não elimina a necessidade de prevenção secundária por meio do rastreamento ⁴¹; está disponível na rede pública de saúde apenas para meninas de 9 a 13 anos ^6,42, deixando grande parcela da população feminina sem cobertura preventiva, pois mesmo as mulheres sexualmente ativas, e possíveis portadoras de HPV, poderiam ser imunizadas contra outros subtipos presentes na vacina.

Episódios ocorridos em 2014 nas cidades de El Carmen de Bolívar, situada na Colômbia, e em Bertioga, no Brasil, ambos com grande repercussão na mídia brasileira, trouxeram ao conhecimento da população fatos impactantes nessa temática, nos quais inesperadamente grupos de garotas adolescentes em períodos imediatos pós-vacinação contra o HPV passaram bastante mal. Em contrapartida, autoridades da Colômbia emitiram o diagnóstico de reação psicogênica em massa, sendo que no Brasil também foi apontada uma reação do mesmo tipo ⁸. Outro dado importante relacionado é o descrito por Souayah etal. (2011) ⁴³, que identificou 69 relatos de síndrome de Guillain-Barré após a vacinação contra o HPV nos Estados Unidos entre os anos de 2006 e 2009.

Contudo, embora reações adversas de vacinas contra o HPV sejam consideradas raras e com efeitos equiparáveis aos de outras vacinas ^44,45, esses acontecimentos ^8,43 subsidiam base para a desconfiança por parte considerável da população sobre tal método, colocando em xeque sua seguridade. Esse cenário vem a corroborar com o fortalecimento dos chamados movimentos antivacinas, os quais relacionam a vacinação com agravos severos à saúde dos indivíduos ⁴².

Fora isso, outros fatores implicam em dificuldades para a vacinação, como o medo, quer seja o da injeção principalmente nas faixas etárias mais baixas, ou mesmo aquele gerado pela rápida propagação de informações falsas e sem credibilidade científica sobre essa vacina por meio de redes sociais ⁴².

Para mais, no que diz respeito ao rastreamento do câncer de colo uterino, denota-se que o início prévio desse não só aumenta as chances para diagnósticos de lesões de baixo grau, que têm grande probabilidade de regressão ⁴¹, como também contribui para a redução dos casos com evolução para um futuro câncer, levando-se em conta que é possível a evolução em poucos anos de lesões de baixo grau não tratadas em adolescentes para lesões de alto grau ou mesmo um carcinoma ⁴⁶.

Nesse âmbito, jovens e adolescentes com lesões cervicais uterinas com baixo potencial de malignidade instaladas precocemente, caso tenham realizado o primeiro exame preventivo apenas aos 25 anos, provavelmente já seriam diagnosticadas com lesões pré-neoplásicas ou com o câncer já evoluído. Embora o aparecimento de lesões de alto grau em mulheres abaixo de 25 anos seja menos frequente quando comparado com idades superiores, tal possibilidade representa números significativos ³¹, sendo extremamente importante a execução do rastreamento, considerando-se que o câncer de colo uterino é uma neoplasia com altas taxas de cura quando diagnosticado prematuramente ¹.

O SUS nesta esfera assistencial não tem conseguido na prática alcançar três dos seus princípios fundamentais, a universalidade, equidade e integralidade. Isso acontece, pois além da exclusão da maior parte das adolescentes e jovens do próprio sistema de cobertura preventiva de vacinação contra o HPV, há também falta do ofertamento de atendimento e/ou assistência para a adolescente ou jovem fora das faixas etárias preconizadas pelo Ministério da Saúde ⁶ quando da realização de campanhas de rastreamento do câncer de colo uterino, ou mesmo busca pelo atendimento diagnóstico-curativo em unidades de saúde pública diante de suspeitas desse tipo de câncer. Há nesse sentido uma grande preocupação, uma vez que é reportada vulnerabilidade para a ocorrência de câncer de colo uterino para ambos os grupos de mulheres, acima e abaixo de 25 anos, reforçando a necessidade de ampliação da faixa etária preconizada para a realização do exame de Papanicolau ⁴⁷.

Assim sendo, a gestão do SUS necessita de amplos ajustes em nível nacional, visto que até mesmo para as mulheres com idades correspondentes às diretrizes atuais dos programas de rastreamento do câncer de colo uterino, o acesso regular a esse tipo de serviço por ora implica no desprovimento adequado de assistência ⁴⁸, ficando na dependência de melhorias que necessitam ser prioritariamente realizadas nessa área (Figura 1).

Fonte: Elaboração própria dos autores.

Figura 1 Melhorias prioritárias e condutas a serem implementadas acerca da prevenção do câncer de colo uterino no Brasil.