Introducción

Las fracturas de tercio distal de radio (FDR) son comunes y afectan a todos los grupos poblacionales ¹. En adultos jóvenes, las fracturas en miembro superior están relacionadas con traumas de alto impacto, mientras que en población mayor están asociadas a comorbilidades como la osteoporosis (Odds Ratio 5.7) ¹. Dentro de las FDR, la fractura de Colles es la más común, caracterizada por el desplazamiento dorsal del fragmento distal del radio, y le sigue la fractura de Smith, que compromete la metáfisis con desplazamiento palmar del fragmento distal del radio ². Estas fracturas representan el 15% y 20%, respectivamente, del total de las tratadas en los servicios de urgencias ^3,4.

Las FDR afectan en su mayoría a la población blanca, especialmente mujeres posmenopáusicas ¹. Este es el tercer tipo de fractura más común en pacientes mayores de 60 años, después de la de cadera y de vértebras ^5,6, y se da más en mujeres que en hombres ⁷. En EE. UU., la incidencia anual es de 11.8 por cada 10 000 mujeres en el rango etario de 60-94 años ⁶, lo que la convierte en una patología musculoesquelética frecuente.

El tratamiento de reducción de la FDR es, en mayor parte, conservador y se realiza a través de inmovilización con yeso u ortesis o por medio de cirugías de acuerdo a las características del individuo y de la fractura. Los pacientes con buena densidad ósea y una fractura no desplazada a menudo presentan mejor respuesta ⁸.

Las consecuencias clínicas asociadas a las FDR son la reducción de movilidad de la muñeca y la fuerza prensil, lo que dificulta la realización de actividades de la vida diaria (AVD). Por lo tanto, la fisioterapia trata las lesiones subyacentes a la FDR y pretende facilitar la recuperación del desempeño en las AVD.

Dentro de los objetivos del plan de fisioterapia está la disminución del dolor, el edema y el aumento del rango de movimiento (RDM), dado que estos factores generan impacto negativo sobre la fuerza muscular debido a la inhibición muscular que ocasiona la lesión y que está mediada por la disminución de la activación de la musculatura que rodea la articulación ⁹; estos factores llevan al menoscabo progresivo de la funcionalidad y, por ende, de la calidad de vida de estas personas ¹⁰.

Por otro lado, la intervención fisioterapéutica en estos pacientes podría disminuir las complicaciones derivadas de la patología y de los periodos de inmovilización como rigidez articular, atrofia muscular, deformidad residual de la articulación de la muñeca e inestabilidad mediocarpal, entre otras ^2,10,11.

Un programa de rehabilitación fisioterapéutica para personas con FDR busca impactar en el aumento de la función y la calidad de vida; sin embargo, los objetivos específicos, al igual que las intervenciones para alcanzarlos, pueden variar dependiendo de la fase de reparación de los tejidos afectados y la etapa de rehabilitación ¹⁰ y pueden incluir intervenciones con modalidades físicas y del ejercicio terapéutico, lo que ha generado gran variabilidad en las intervenciones y desenlaces propuestos en fisioterapia según la fase en la que se encuentre el paciente.

A pesar de la consulta frecuente de estos pacientes a los servicios de fisioterapia y el número importante de estudios publicados, la literatura científica no es concluyente sobre las intervenciones que deben ser incluidas en el tratamiento fisioterapéutico según la etapa de reparación del tejido y su efectividad; esto dado que los estudios poseen limitaciones metodológicas -como sesgos de selección debido a la no aleatorización de la población ¹⁰, sesgos de clasificación ¹² y sesgos de confusión ¹³-, no hay un enmascaramiento del evaluador y se usan instrumentos de medición sin evaluación de propiedades psicométricas. Todo lo anterior dificulta el consenso, la validez externa y la toma de decisiones en el ámbito clínico.

Por lo anterior, esta revisión sistemática tiene como objetivo analizar de forma crítica la literatura científica disponible sobre los efectos de las intervenciones en fisioterapia sobre el dolor, el RDM, la fuerza muscular y la funcionalidad en personas con FDR, esto con el fin de hallar intervenciones efectivas para ser aplicadas en la práctica clínica.

Materiales y métodos

Evaluación de la calidad metodológica

Una vez identificados los estudios, estos fueron sometidos a la evaluación de su calidad metodológica por medio de la Escala de Fisioterapia Basada en la Evidencia (PEDro, por sus siglas del inglés Physiotherapy Evidence Database), una medida válida para ensayos clínicos propios de intervenciones fisioterapéuticas ^12,13. La escala se basa en la lista elaborada por Olivo et al.¹⁴, cuyas propiedades psicométricas incluyen buena reproducibilidad intraevaluadores con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0.68 para la puntuación total de PEDro ¹¹.

Cada estudio fue revisado y evaluado por dos fisioterapeutas en formación de décimo semestre de la Universidad del Rosario, quienes fueron entrenadas en la aplicación de la escala. Los estudios con una puntuación de 9 y 10 se consideraron de calidad "excelente"; con puntuaciones entre 6 y 8, de "buena" calidad; con puntuaciones de 4 a 5, de calidad "regular", y con puntuaciones por debajo de 4, de "mala" calidad ¹⁵. En esta revisión sistemática solo se incluyeron los estudios que tenían una puntuación excelente y buena como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1 Resultados de la evaluación de la calidad metodológica de los estudios con la escala de PEDro. 

* Puntajes PEDro 1: criterios de elegibilidad; 2: asignación aleatoria; 3: enmascaramiento de la asignación; 4: similitud al inicio del estudio; 5: enmascaramiento del participante; 6: enmascaramiento del terapeuta; 7: enmascaramiento del evaluador; 8: mínimo 85% de seguimiento; 9: análisis por intención de tratar; 10: comparación estadística entre grupos; 11: medidas puntuales y de variabilidad.

Fuente: Elaboración propia.

Resultados

Se encontraron 8 793 estudios, de los cuales 8 499 fueron eliminados por no cumplir con los criterios de elegibilidad, 239 por título y resumen, 13 por estar duplicados y 28 por estar en un idioma diferente al español e inglés. Al final, esta revisión sistemática contó con un total de 14 estudios. La Figura 1 muestra el flujograma de los artículos de la revisión.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Flujograma de búsqueda. ECC: ensayo clínico controlado. 

Intervenciones terapéuticas

Modalidades del ejercicio terapéutico

Kay et al.¹⁶ evaluaron el efecto del ejercicio pasivo, a través del empleo de técnicas de movilización articular al comparar la educación sobre el cuidado de la fractura con el ejercicio pasivo; los investigadores demostraron efectos positivos sobre el RDM a la flexión en el grupo de ejercicio pasivo.

Jongs et al.¹⁷ evaluaron el efecto de las férulas dinámicas y un plan de ejercicios activo y pasivo en la reducción de contracturas en muñeca y codo. Los investigadores no reportaron diferencias estadísticamente significativas para el uso de férula dinámica.

Watt et al.¹⁸ evaluaron el efecto del tratamiento de fisioterapia que incluyó movilización pasiva, ejercicios activos, un plan casero de ejercicios y educación para el participante -luego del periodo de inmovilización con yeso versus plan casero de ejercicios-, y mostraron diferencias significativas en el grupo que recibió intervención con fisioterapia en el RDM y la fuerza muscular.

Maciel et al.¹⁹ compararon el efecto de una única sesión de intervención que incluyó ejercicios activo-asistidos de movilidad articular en muñeca versus educación en personas con reducción conservadora de FDR. Los resultados de este estudio no muestran diferencias significativas entre el grupo de una sola sesión de intervención y el grupo al que se le brindó educación.

Kay et al.²⁰ aplicaron un programa fisioterapéutico versus ninguna intervención; al grupo experimental se le proporcionó educación, control de edema, ejercicio activo, ejercicios isométricos de muñeca y fortalecimiento luego de la tercera semana. La intervención mostró beneficios significativos en el dolor y en la funcionalidad.

Wakefield & McQueen ²¹ compararon una intervención fisioterapéutica supervisada versus una no supervisada; el grupo sin supervisión realizó un plan casero de ejercicios para mejorar la funcionalidad y el grupo supervisado realizó ejercicio activo y resistido para mejorar el RDM, lo que mostró mejoras significativas en el rango de movilidad articular para la flexión y extensión a los 6 meses de seguimiento.

Krischak et al.²² evaluaron el efecto del ejercicio activo. Durante la primera semana se realizaron ejercicios activos en un lapso de 20 minutos, dos veces a la semana y con una duración de 10 segundos para cada ejercicio. Durante la segunda y cuarta semana de tratamiento se aplicaron técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (TFNP) a través de contraer-relajar y prevención del movimiento. Este estudio reporta aumento significativo de la funcionalidad justificado por el aumento de la fuerza muscular y el RDM con la intervención.

Lozano-Calderón et al.²³ compararon la movilización temprana activa de la articulación de la muñeca a las dos semanas y la movilización tardía activa que incluyó ejercicios activos de dedos, muñeca y antebrazo a las 6 semanas después de FDR con fijación de placa volar. Los resultados no mostraron diferencias significativas en ninguna de las variables.

Brehmer & Husband ²⁴ compararon los efectos de la intervención estándar que incluyó ejercicios de movilidad articular en dedos, codo y hombro y control de edema, férula y fortalecimiento en la semana 6 de posoperatorio versus protocolo acelerado que incluye ejercicios de movilidad articular, control de edema, férula y fortalecimiento muscular en la semana dos. El estudio muestra diferencias significativas en la movilidad articular, fuerza muscular y dolor con el protocolo acelerado.

Magnus et al.²⁵ evaluaron el efecto de un plan de rehabilitación en pacientes con tratamiento conservador y quirúrgico de FDR. El programa inició a las 9 semanas posteriores a la fractura y se desarrolló entre 10 y 12 veces diarias; se incluyeron TFNP, ejercicios de RDM activo y ejercicios de estiramiento en la extremidad no fracturada versus protocolo de rehabilitación estándar en la extremidad fracturada que incluyó ejercicios de movilidad articular, fuerza muscular y manejo de dolor. Los resultados de este estudio muestran que el protocolo de rehabilitación en la extremidad no fracturada mejora la movilidad articular y la fuerza de la extremidad fracturada en las semanas 1, 9, 12 y 26, en comparación al protocolo de rehabilitación de la extremidad fracturada.

La evaluación de la calidad metodológica de cada uno de los estudios incluidos se encuentra en la Tabla 1. La Tabla 2 muestra las características de los estudios clínicos controlados que se incluyeron en la revisión sistemática.

Tabla 2 Descripción de los ensayos clínicos controlados incluidos en la revisión. 

* Datos reportados en promedio ±desviación estándar.

† Grupo que aporta la diferencia (se reportan únicamente las variables que fueron estadísticamente significativas).

‡ Mediana (cuartil25-Cuartil 75).

n: Población; M: mujer; H: hombre; RDM: rango de movimiento; G: grupo de intervención; EP: ejercicio pasivo; EA: ejercicio activo; EAA: ejercicio activo asistido; ER: ejercicio resistido; PC: plan casero; EM: estiramiento muscular; CEP: campo electromagnético pulsado; MME: movilización manual edema; mT: militesla; Hz: Hertz; ICMP: intensidad de campo magnético pico; Fr: frecuencia eléctrica de pulso; EF: entrenamiento funcional; EM: estiramiento muscular; CCN: compresión cíclica neumática; Pre: medida previa a la intervención; Pos: medida posterior a la intervención.

Fuente: Elaboración propia.

En la evaluación de la calidad metodológica, los estudios obtuvieron puntajes entre 6 y 9. Solo un estudio obtuvo puntuación excelente ²¹ y para los demás fue buena ^16-20,22-29 (Tabla 1). En cuanto a las limitaciones para el análisis de los ensayos, es importante resaltar la heterogeneidad de las variables de resultado y los parámetros de aplicación de las intervenciones en los estudios evaluados.

Las intervenciones reportadas en los estudios revisados incluyeron modalidades del ejercicio terapéutico como ejercicio pasivo ^16-19, ejercicio activo-asistido ²⁰, ejercicio activo ^21-24, ejercicio activo-resistido ^25,26 y modalidades físicas-térmicas ²⁷, mecánicas ²⁸ y electromagnéticas ^27,29.

Discusión

El ejercicio terapéutico es un conjunto de estrategias realizadas por el fisioterapeuta en el que se emplea el movimiento ³⁰. Una de las modalidades de este tipo de terapia es el ejercicio pasivo, que tiene por objetivo mantener la integridad articular por medio de la movilidad del segmento; además, favorece la disminución de las contracturas y mantiene la elasticidad mecánica y la circulación ³¹.

El ejercicio pasivo ha sido utilizado como estrategia terapéutica en aquellos casos en los que la movilización activa no es posible ³¹. Dentro de las modalidades de ejercicio pasivo se han reportado los ejercicios pendulares u oscilaciones ¹⁶, los cuales mostraron efectos significativos sobre el dolor y la rigidez ³² cuando fueron aplicados en pacientes con intensidades de dolor moderadas. Handoll & Elliott ³³ favorecen la recomendación de esta intervención, teniendo en cuenta que puede disminuir el tiempo de recuperación de la funcionalidad a través del mantenimiento de la integridad de las estructuras articulares, evitando así las adherencias y favoreciendo las siguientes etapas en el proceso de rehabilitación ^30,34,35.

Teniendo en cuenta que uno de los principales problemas de los pacientes con FDR, y por lo tanto uno de los objetivos en fisioterapia, es el aumento del RDM, se ha propuesto el uso de una férula dinámica y posterior al estiramiento muscular con el fin de mantener el RDM ganado durante las sesiones ^36-38. Jongs et al.¹⁷ no reportaron diferencias significativas con el uso de este tipo de férulas, quizá por la heterogeneidad entre el grupo de intervención y el grupo control en aspectos como la edad y la dominancia en la extremidad superior lesionada en la línea de base, lo que pudo incluir un sesgo de selección y, como consecuencia, el error tipo ll ^39,40.

Otras de las modalidades del ejercicio reportadas en la literatura son el ejercicio activo-asistido ¹⁹ y el activo ^22,23. Estas intervenciones permiten una contracción activa del músculo, lo que a su vez favorece la propiocepción y cinestesia, mejora la conciencia del individuo respecto a la posición del segmento en el espacio y proporciona una retroalimentación sensorial en el desarrollo de la coordinación y habilidades funcionales ^30,33,41-43. Con frecuencia, estas modalidades del ejercicio han sido empleadas en las fases subagudas de la rehabilitación, cuando los principales hallazgos en los pacientes están relacionados con el dolor y la disminución de la fuerza muscular ¹⁸.

Los estudios revisados muestran cambios significativos en las variables clínicas con la aplicación del ejercicio activo asistido y activo en la etapa subaguda, lo que sugiere una progresión en el plan de rehabilitación ¹⁹. En este sentido, Krischak et al.²² recomiendan rutinas de ejercicio terapéutico por semana de acuerdo con las fases de reparación del tejido.

En la literatura revisada, Wakefield & McQueen ²¹ recomiendan la realización de ejercicio activo en pacientes con FDR a través de planes caseros de ejercicio, teniendo en cuenta que el grupo que recibió intervención fisioterapéutica no mostró resultados por encima del grupo que recibió plan casero antes de los 6 meses de seguimiento. Este estudio presenta limitaciones metodológicas al poderse generar sesgos de selección por pérdida en el seguimiento, teniendo en cuenta que no se reportó si las pérdidas ocasionaron un imbalance en la intervención, y porque no se reportó la intervención que realiza el fisioterapeuta en los parámetros de las intervenciones realizadas, lo que pudo afectar los resultados del grupo que recibió fisioterapia. Teniendo en cuenta lo anterior, seguir la recomendación de este estudio requiere de mucho cuidado ^18,22.

En relación a los hallazgos sobre la realización de ejercicio resistido, su propósito principal es mejorar la funcionalidad del segmento por medio del aumento de la fuerza, resistencia y potencia muscular ³⁴. Si bien este tipo de ejercicio permite el aumento de la fuerza muscular -variable que impacta de manera directa la funcionalidad de las personas con FDR ³³-, los resultados obtenidos en esta revisión que se relacionan con la fase de la rehabilitación en la cual se deban iniciar no son claros.

Brehmer & Husband ²⁴, en consonancia con Miralles ¹⁰, recomiendan el fortalecimiento muscular a partir de la segunda semana de la reducción quirúrgica, lo que favorece resultados positivos en la fuerza muscular y retorno precoz a las actividades laborales. Lo anterior sugiere el inicio de fortalecimiento muscular desde la semana 2 de intervención fisioterapéutica ^44,45; sin embargo es necesario realizar una investigación que dé luces sobre el momento adecuado de inicio.

Con base en los resultados obtenidos en la presente revisión, se sugiere una ventana terapéutica para el inicio de la fisioterapia a partir del tercer día con ejercicios pasivos ^16-19,32,35 y un aumento progresivo con ejercicios asistidos ²⁰ hasta la semana 6, a partir de la cual se incluyen ejercicios activos y resistidos ^18,24, incluido ejercicio de fortalecimiento irradiado desde el lado sano ^25,46.

Con frecuencia, las intervenciones realizadas por el fisioterapeuta en el ámbito clínico incluyen, junto con las modalidades del ejercicio, la aplicación de las modalidades físicas. Estas últimas son energía y materiales aplicados a los pacientes para contribuir en su proceso de rehabilitación e incluyen las modalidades térmicas, mecánicas, electromagnéticas y de estimulación eléctrica ⁴⁷.

Las modalidades físicas favorecen la disminución de la intensidad del dolor y el edema; de igual forma pueden contribuir al fortalecimiento muscular dependiendo de los objetivos terapéuticos, la duración y las fases en las que sean aplicadas. Cheing et al.²⁷ analizaron la eficacia de la crioterapia y el CEP y mostraron una reducción significativa del dolor y el edema. La crioterapia es una modalidad que ha sido aplicada para la disminución del edema y ha mostrado efectos positivos en comparación con otras modalidades físicas mucho más costosas como la diatermia de onda corta ⁴⁸, lo que favorece la aplicación de la crioterapia en el ámbito clínico teniendo en cuenta los costos y la accesibilidad.

Los hallazgos sobre el dolor y el edema favorecidos por la crioterapia pueden estar relacionados con la disminución del edema primario y la lesión hipóxica secundaria causada por la vasoconstricción y la disminución de la permeabilidad celular; esta situación puede reducir la percepción del dolor, dado que desacelera la conducción nerviosa y el volumen de señales nociceptivas, además de favorecer la liberación de endorfinas y encefalinas que ayudan a la disminución del dolor. En cuanto al CEP, este puede favorecer el aumento de la circulación, la reducción de la inflamación y la aceleración de la recuperación de tejidos ^26,28.

Otra de las modalidades utilizadas con frecuencia para el manejo del edema es la MME; sin embargo, los escasos hallazgos sobre su efectividad no muestran efectos contundentes antes de la tercera semana de evolución de la FDR ²⁸. Es posible que la falta de contundencia de la efectividad de esta técnica pueda estar relacionada con un posible sesgo, puesto que dos participantes presentaron complicaciones asociadas a su fractura como periartrosis de húmero escapular y síndrome doloroso y no fueron retirados del análisis de los datos; esto pudo llevar a cometer el error tipo ll. Además, se presentan diferencias en el número de sesiones recibidas por los dos grupos, lo que dificulta la comparación de los resultados y favorece un sesgo de información diferencial que ayuda al grupo control y quizá menosprecia las diferencias estadísticas y clínicas entre los grupos ^49,50.

Es importante resaltar que el componente educativo de los participantes fue transversal en los estudios y estuvo relacionado con recomendaciones del cuidado de la piel, signos de alerta y planes caseros de ejercicio ^17,19,22, lo que sugiere su importancia en el logro de los objetivos terapéuticos y los resultados clínicamente significados ^17,19,22. Los hallazgos sugieren incluir en los pacientes de FDR la educación sobre su condición durante la intervención fisioterapéutica con el fin de favorecer efectos positivos en el plan de tratamiento.

En síntesis, esta revisión sistemática muestra una ventana terapéutica relacionada con 18 sesiones durante 6 a 9 semanas que incluye un plan de rehabilitación progresivo y estructurado de modalidades del ejercicio terapéutico como el pasivo, el activo asistido, el ejercicio activo y el resistido, acompañados de modalidades físicas como térmicas, mecánicas y electromagnéticas para el proceso de rehabilitación de las FDR. Por otro lado, la muestra de estudios incluida en esta revisión es heterogénea, lo que dificulta su análisis y la toma de decisiones en el ámbito clínico.

Conclusiones

Los hallazgos sugieren que el ejercicio resistido para la extremidad no fracturada y un protocolo de ejercicio resistido iniciando a las dos semanas favorece el incremento de la fuerza muscular y el RDM del miembro fracturado.

Esta revisión sugiere que intervenciones terapéuticas en FDR entre 6 y 9 semanas, con un promedio de 18 sesiones y realizadas tres veces a la semana con tratamiento supervisado favorecen los efectos positivos sobre las variables clínicas incluidas.

Para finalizar, es necesario que futuros estudios establezcan los tiempos de tratamiento adecuados para este tipo de población y las relaciones dosis-respuesta, al igual que el análisis de impacto de medidas epidemiológicas como el número necesario a tratar. Además, es relevante evaluar el efecto de las intervenciones educativas como eje transversal en las intervenciones fisioterapéuticas.