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Introducción
El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un trastorno que afecta múltiples sistemas y produce diversos síntomas y entidades, tales como hipertensión arterial; enfermedades cardiovasculares, neuropsicológicas y metabólicas; somnolencia diurna excesiva (SDE); alteraciones de la concentración; insomnio; cefalea; alteraciones de memoria; problemas de atención; irritabilidad; disfunción eréctil; ansiedad, y depresión 1-4. En este artículo se revisan los trastornos psiquiátricos más frecuentes asociados al SAHOS, así como la necesidad de evaluar estas entidades y realizar un diagnóstico adecuado y un tratamiento interdisciplinario.
Desarrollo
Trastornos psiquiátricos asociados al SAHOS
En un estudio realizado en una población de la Administración de Salud de Veteranos de los EE. UU., con un universo de 4 060 504 casos y una muestra de 118 105 pacientes identificados con SAHOS, se encontró una importante prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes con apnea del sueño comparada con un grupo de individuos sanos. Se halló depresión (21.75%), demencia (2.13%) y trastornos de ansiedad (16.67%), por estrés postraumático (11.85%), psicóticos (5.13%) y afectivos bipolares (4.06%); estas diferencias fueron estadísticamente significativas en el grupo de SAHOS comparado con los pacientes sin SAHOS 5.
La entidad que más se ha encontrado en los pacientes con SAHOS es la depresión. Aun cuando no se ha podido dilucidar su mecanismo, se han postulado varias teorías sin que se haya logrado esclarecer una de ellas. Se piensa, por ejemplo, que se debe a la fragmentación del sueño, lo cual alteraría la producción de neurotransmisores a nivel cerebral, así como la continuidad del mismo 6.
Por otro lado, la somnolencia durante el día lleva a que el paciente presente alteraciones en la concentración, atención e irritabilidad, pues son sujetos pasivos y con mayor tendencia a dormirse. A esto se suma la obesidad presente en el 70% de los casos, lo cual impacta directamente en la autoestima; del mismo modo, se pueden generar problemas de aislamiento, acrecentados, en parte, por la presencia del ronquido: las personas pueden negarse a compartir habitación en la noche 7,8.
La depresión es una enfermedad psiquiátrica de frecuente prevalencia que se caracteriza por humor depresivo, baja energía, sentimientos de culpa, pérdida de la capacidad de sentir placer y alteraciones en los ritmos biológicos tales como el apetito, el sueño y la liberación de ciertas hormonas que inhabilitan al individuo de manera crónica o recurrente en su desempeño cotidiano. La depresión produce alteraciones sobre el sueño que se observan en el polisomnograma y que se han tratado de explicar como consecuencia de alteraciones en la actividad monoaminérgica 1
La ansiedad es la segunda entidad que se encuentra con más frecuencia en los pacientes con SAHOS, tal vez debido a la liberación de catecolaminas durante la noche; esto lleva a que el paciente aumente el consumo de carbohidratos. En algunos casos también se observa consumo de tabaco y alcohol, lo cual complica aún más el SAHOS 6,9-11.
En los pacientes con estrés post traumático se encontró disminución de la eficiencia de sueño y tendencia a la hipervigilancia nocturna. Algunos estudios muestran una relación entre SAHOS y trastorno por estrés postraumático 12,13. En pacientes con psicosis hay una descripción de algunos casos en donde se pretende realizar una asociación entre este síndrome y la aparición de síntomas psicóticos, pero hasta el momento no hay una evidencia clara 9.
El consumo de medicamentos -tales como algunos moduladores del ánimo, antipsicóticos atípicos y benzodiacepinas en los pacientes con trastorno afectivo bipolar y otros con esquizofrenia-, aunado a la vida sedentaria, produce incremento en el peso y favorece las manifestaciones de SAHOS. Si no se diagnostican, se complica el tratamiento y el pronóstico de estas entidades 1,9,14.
Los pacientes con depresión refractaria deben ser evaluados para la presencia de SAHOS, puesto que su diagnóstico psiquiátrico de base mejora si reciben el tratamiento adecuado 7,15. Es importante conocer que algunos antidepresivos -en especial los tricíclicos, bupropión y la mirtazapina- pueden incrementar el peso de los consumidores y, con esto, aumentar el riesgo de SAHOS 14.
En pacientes con trastornos cognoscitivos como la demencia, la presencia de SAHOS complica más su deterioro debido a la fragmentación del sueño, la hipoxia intermitente nocturna, la somnolencia durante el día y, en algunos casos, la comorbilidad con presencia de cuadros de delirio 3,16-20.
Otra sintomatología asociada a la apnea es el insomnio, descrito como la dificultad para iniciar o mantener el sueño durante la noche y el despertar temprano; el insomnio se asocia a cansancio, problemas de concentración, alteraciones de memoria y perturbaciones en el funcionamiento laboral, social o académico. Este síntoma se relaciona con desmejoramiento del estado de ánimo, alteraciones de la conducta, disminución de la energía y mayor tendencia a cometer errores.
Se considera que el insomnio es crónico si persiste por más de 3 meses y si los síntomas están presentes por lo menos tres veces a la semana 21. Se sabe que el insomnio se presenta crónicamente en el 12% de la población y en los pacientes con apnea se ha reportado en un 46-57%. Este tiene una influencia negativa en la calidad de vida.
Padecer tanto de insomnio como de apnea se asocia con un menor funcionamiento durante el día, así como tiempos de reacción psicomotor más largos en comparación con las personas que no tienen esas condiciones. Así, el insomnio es comórbido con la apnea y se asocia a un mayor deterioro funcional. Como con frecuencia la apnea se halla en la población de edad avanzada, el médico debe considerar que los pacientes ancianos que se quejan de alteraciones para iniciar y mantener el sueño pueden tener esta entidad 22,23.
Conclusiones
Por lo anterior, es necesario que el médico de atención primaria y el especialista en medicina del sueño diagnostiquen las comorbilidades del sujeto. En el paciente obeso o hipertenso, además de identificar sintomatología del SAHOS, se debe buscar qué síntomas psiquiátricos refiere para lograr un adecuado diagnóstico e iniciar en consecuencia su manejo 24.
Con un tratamiento adecuado no solo se mejora la sintomatología del SAHOS, sino que, al corregirse la fragmentación del sueño y la SDE, se mejora también la atención, la concentración y la memoria; asimismo, disminuye la irritabilidad y el paciente recupera su movilidad y entusiasmo. Por lo general, el tratamiento con psicofármacos se tiene que seguir utilizando, aunque, en ocasiones, se puede disminuir e incluso retirar 1,25.
El concurso de los profesionales de la salud es necesario para un tratamiento adecuado del paciente, tanto farmacológico como con uso de dispositivos médicos, cambios del estilo de vida, hábitos de sueño, ejercicio y consumo de tabaco y alcohol. El paciente con SAHOS debe ser evaluado de manera integral porque su enfermedad afecta su organismo, su psiquis y su vida.
