Epidemiología

Diversos estudios han descrito mayor prevalencia de ITU en asiáticos, seguida de niños y niñas de raza blanca e hispanos y, por último, en afroamericanos ¹⁰.

En la primera vista prenatal se puede detectar la gran mayoría de BA, pues son más prevalentes entre la semana 9 y la 17. Solo el 1% de las BA se adquieren en el embarazo tardío. En ausencia de sintomatología, la presencia de bacterias en la orina >100 000 UFC/mL es un valor mandatorio para el diagnóstico mediante el urocultivo ^11-13.

Durante el primer año de la vida, la BA es de 1-3%, siendo más frecuente en varones, al igual que ocurre en las infecciones de orina sintomáticas; esto se da debido a la presencia de anomalías del tracto urinario y a la susceptibilidad por disminución de los mecanismos de defensa. En edades posteriores hay un claro predominio de BA en niñas, incrementándose la prevalencia desde 1.4% en preescolares hasta 2.7% en escolares, sin diferencia significativa en la edad adulta ¹⁴. Es necesario tener en cuenta los diversos factores de riesgo como malnutrición, trasplante renal, intervenciones urológicas e ITU en el tercer trimestre de gestación ¹⁵.

El 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los 7 años de edad, siendo más frecuente en varones durante los primeros 3 meses de vida y produciéndose un incremento progresivo en niñas a partir del año. Del mismo modo, se presenta alta probabilidad de recurrencia (>30%) por reinfecciones con gérmenes distintos al de la primera manifestación, en especial durante el primer año tras el episodio inicial ^10,16.

Entre los niños >2 años, la mayoría de los síntomas son referidos al sistema urinario y al abdomen, por lo que es más fácil realizar el diagnóstico de sospecha. Cuando estos síntomas están presentes, acompañados o no de fiebre, se recomienda la realización de un examen general de orina (EGO) ¹⁰.

En el EGO, la recolección de una muestra de orina optima es precisa para efectuar un diagnóstico adecuado. Existen tres formas de recolección: micción espontanea, punción suprapúbica (población pediátrica) y cateterización en el momento en que no haya adecuado control de esfínteres. Además, los resultados se deben correlacionar con la detección de un recuento de más de 10⁵ UFC/mL de orina, que en el 80% de los casos corresponde a una bacteriuria significativa. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectación del parénquima renal, pero su ausencia no descarta el compromiso. El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer la presencia bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o grampositivo. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica, cualquier recuento es indicativo de infección. En pacientes sondados se debe considerar como positivo los recuentos superiores a 10³ UFC/mL de orina obtenida por punción del catéter ¹⁷

Con el análisis microscópico de la orina también es posible la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa, cuerpos cetónicos, proteínas y pH. La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una ITU ¹⁸ (Tabla 1).

Tabla 1 Descripción del examen general de orina y urocultivo para diagnosticar infección de vías urinarias y descartar diferentes entidades diagnósticas. 

Fuente: Elaboración con base en Lozano-Triana ¹⁹ y Rodrigo-Gonzalo de Liria et al.²⁰.

Etiología

En general, los niños con ITU sin obstrucción o reflujo vesicoureteral grave tienen un pronóstico muy satisfactorio. El riesgo de infección se incrementa en los pacientes con anomalías del tracto urinario como reflujo vesicoureteral y disfunción miccional; además, en casos de obstrucción puede producirse una destrucción intensa del parénquima renal. En el 30-50% de los niños con bacteriuria sintomática aparece reflujo, que puede ser primario como causa de un retraso en el desarrollo de la unión vesicoureteral o un uréter intravesical corto o secundario a un aumento de la presión en la vejiga debido a anomalías en la función vesical u obstrucción.

La cicatrización renal que se asocia con reflujo se denomina nefropatía por reflujo y tiene dos variables: la nefropatía por reflujo adquirido, secundaria a pielonefritis y más común en las niñas, y la nefropatía por reflujo congénito, secundaria a displasia renal y más común en los niños.

Los varones con reflujo tienen mayor probabilidad de padecer pielonefritis que los que no lo tienen. El reflujo en presencia de infección puede asociarse con el desarrollo de cicatrización, pues quienes tienen grados más elevados de reflujo (grado IV o más) tienen mayor probabilidad de desarrollo de cicatrización que los que tienen grados menores. Los lactantes y los niños de corta edad (grupo de edad preescolar) tienen el mayor riesgo de desarrollo de cicatrización renal progresiva y sus complicaciones comprenden hipertensión y proteinuria; en algunos pacientes puede producirse insuficiencia renal en estadio terminal. La cicatrización se ha asociado también con retraso del tratamiento antibacteriano de la ITU ^21-23.

Mecanismos de defensa del tracto urinario

A excepción de la mucosa de la uretra, por lo general el tracto urinario es resistente a la colonización de las bacterias debido a que existe respuesta por parte del sistema innato en las vías urinarias. Existe una gran respuesta proinflamatoria, además la producción sistémica de interleucina 1β y IL-6 puede conducir a la activación de la respuesta de fase aguda y fiebre. La severidad de la infección se puede determinar según la concentración de la IL-6 en suero y en orina, siendo los más altos niveles los observados en pielonefritis y bacteriemias. Por otra parte, la citocina quimiotáctica IL-8 se libera en la mucosa atrayendo polimorfonucleares (PMN), resultando en piuria, lo cual contribuye a la erradicación de la afección. La infección también estimula la expresión de CXCR1 y CXCR2 por las células uroteliales; el primero es esencial para aumentar la migración de los neutrófilos a través de las capas celulares infectadas in vitro^21,24-27.

Se considera que la orina es un buen medio de cultivo para la mayoría de las bacterias, aunque tiene buena actividad antibacteriana. Las bacterias anaerobias y otros microorganismos constituyen la mayor parte de la microbiota uretral, las cuales no se suelen multiplicar en la orina. De igual forma, se ha demostrado que valores extremos de osmolalidad, concentración de urea alta y niveles de pH bajos inhiben el crecimiento de algunas de las bacterias que causan ITU.

El pH y la osmolalidad de la orina de las mujeres embarazadas tienden a ser más adecuados para el crecimiento bacteriano que los de mujeres no embarazadas. La presencia de glucosa hace que la orina sea un mejor medio de cultivo, mientras que la adición de líquido prostático a la orina inhibe el crecimiento bacteriano. Asimismo, se ha evidenciado que la orina inhibe las funciones de migración, adherencia, agregación y eliminación de los PMN ^21,28.

Microorganismos causantes de ITU

A la E. coli se le atribuye la mayoría de las ITU, en especial las infecciones agudas adquiridas ^29,30 en pacientes hospitalizados y en ITU recurrentes, acompañadas de anormalidades estructurales, obstrucción y otros factores predisponentes como embarazo, diabetes, etc. ². Otros microorganismos causantes de ITU son Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp y Corynebacterium urealyticum; este último suele ser un patógeno nosocomial importante ³¹. Es importante anotar que rara vez se encuentran microorganismos anaeróbicos como patógenos del tracto urinario ³¹.

Aunque existe poca información acerca de la asociación de la ITU con la infección con Gardnerella vaginalis, esta se ha aislado por aspiración de la vejiga en la orina de pacientes con nefropatía por reflujo y de sujetos con síntomas agudos de ITU. Otros investigadores han asociado este microorganismo con cistitis hemorrágica, pielonefritis crónica y bacteriuria sintomática ^32-34.

Las ITU polimicrobianas son excepcionales y se observan en sondados o pacientes con fístulas que comunican la vía urinaria con intestino o vagina ³⁵. En niños varones se ha registrado la presencia de adenovirus tipo 11 como causa de cistitis hemorrágica epidémica ³⁶.

La Candida albicans y otras especies no son causas frecuentes de ITU en individuos sanos, pero es común que lo sean en pacientes hospitalizados (10-15%) portadores de sonda vesical, enfermedades predisponentes o anomalías estructurales del riñón y del sistema colector. La administración de antibióticos es un factor de riesgo importante de ITU, pues es probable que contribuya a la colonización por Candida spp mediante la supresión endógena de la microbiota bacteriana, en su mayoría en el intestino y el aparato genital ³⁷.

Indicaciones de profilaxis antibiótica en ITU

En la actualidad, las indicaciones de profilaxis antibiótica para prevenir ITU han disminuido de forma significativa ^38,39. Este cambio de conducta está basado en estudios controlados y aleatorizados que han demostrado que la profilaxis no disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses después del primer episodio en niños con o sin reflujo ^40,41.

Por lo anterior, se aconseja utilizar profilaxis antibiótica cuando hay diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria, mientras se completa estudio; cuando es un <2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes; cuando hay RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril; cuando la ITU es recurrente, y cuando se presenta disfunción vesical, mientras el patrón miccional mejora.

Tratamiento para ITU en niños

La ITU en los niños <3 meses de edad suele estar causada por E. coli o Enterococcus faecalis. Después de haber obtenido cultivos de orina, el tratamiento empírico recomendado suele ser un antibiótico blaetactamico y un aminoglucósido, como ampicilina y gentamicina, por vía intravenosa; en caso necesario, el tratamiento se modifica al tener los resultados de los cultivos.

Después de la respuesta, el tratamiento se cambia a agentes orales, como un betalactamico o trimetoprima-sulfametoxazol durante un periodo de 7-14 días, esto atendiendo a los estudios de sensibilidad. En los niños gravemente enfermos se utiliza un tratamiento intravenoso y las cefalosporinas de tercera generación son una elección razonable, mientras que en los niños que no están gravemente enfermos se recomienda el tratamiento oral con un betalactamico como una cefalosporina de segunda o tercera generación o trimetoprima-sulfametoxazol (precediendo a los cultivos para el tratamiento definitivo), 3 días en los casos afebriles y de 7 a 14 días en los casos febriles. La fiebre debe desaparecer en el 90% de los casos en las primeras 48 horas de tratamiento antibiótico ^5,42. En el caso de BA, no es necesario el tratamiento antibiótico ¹⁵.

La profilaxis con un agente antimicrobiano después del tratamiento por ITU febril en lactantes y niños de corta edad es controvertida; esta debe quedar reservada para los niños con reflujo de grado III o mayor con cicatrización renal. Asimismo, es necesario considerar los procedimientos frente al reflujo (cirugía endoscópica o abierta) en los niños >12 meses con elevados grados de reflujo y cicatrización ^21,43-45.

Las recomendaciones en relación con las pruebas de imagen en lactantes y niños de corta edad se han vuelto cada vez más estrictas en los últimos años, en especial desde la generalización de la ecografía prenatal con su capacidad para seleccionar muchas anomalías urológicas significativas. La ecografía post natal queda restringida a los niños en mayor riesgo de daño renal y de anomalías subyacentes, pues en la práctica se obtienen ecografías renales en la mayoría de los niños después de la primera ITU para detectar una uropatía obstructiva.

Las cistouretrografias miccionales se pueden solicitar para detectar un reflujo vesicoureteral. El tratamiento de este último es controvertido e incluye profilaxis antimicrobiana, intervención quirúrgica o simple vigilancia, dependiendo del grado ^43-45.