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Introducción
En la actualidad, las enfermedades autoinmunes se consideran de alta incidencia: según el Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA) de la Universidad del Rosario, estas afectan al 3.5% de la población mundial. El CREA también señala que estudios científicos a nivel mundial demuestran que hasta 5 de cada 100 personas pueden llegar a padecer al menos una enfermedad autoinmune. Se puede considerar que hoy en día el aumento de personas con algún tipo de enfermedad autoinmune depende de múltiples factores (genéticos, ambientales, sociales, económicos, etc.), pues hasta el 2006 la incidencia de estas enfermedades no era muy alta en el mundo 1.
En Colombia, estas enfermedades tienen pocos estudios que muestren la incidencia, la prevalencia y sus afectaciones en alteraciones audiológicas o vestibulares, como es el caso de la artritis reumatoide (AR), donde no se encuentran datos aun siendo una de las enfermedades autoinmunes con mayor tasa de pacientes y una prevalencia en Norteamérica y el Norte de Europa de 0.5-1%, en el sur de Europa de 0.3-0.7% y en países en vía de desarrollo de 0.1-0.5% 2-4.
De otra parte, la AR, el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren (SS) son enfermedades que están en la categoría de reumáticas inflamatorias del tejido conjuntivo, mixtas del tejido conjuntivo, conectivopatías indiferenciadas y síndromes de superposición. En la literatura, se reporta que el LES y el SS son, por lo general, secundarias a la AR 5.
Estas enfermedades también están incluidas en los trastornos autoinmunes de oído interno (AIED, por sus siglas en inglés de autoimmune inner ear disorders), que según Boulassel 6 son un grupo heterogéneo de enfermedades asociadas con una inmunoreactividad a los componentes del oído interno. Recientemente, este mismo autor demostró que los anticuerpos a la mielina P0 y β-actina, presentes en forma de proteínas en el suero de los pacientes que sufren de AIED, se encuentran en marcadores anormales para estas proteínas y pueden conducir a una disfunción de las señales en la transducción celular y, en consecuencia, producir complicaciones en el sistema auditivo vestibular. Boulassel 6 también afirmó que, posterior a esto, se encontró un daño auditivo ubicado en la cóclea, el cual afecta en su mayoría las frecuencias altas de la audición; esto provoca una correlación significativa con la pérdida auditiva neurosensorial 6.
El interés sobre la hipoacusia neurosensorial (HNS) en las enfermedades autoinmunes o inmunomediadas comenzó con McCabe en 1979, quien describió la enfermedad autoinmune del oído interno, la cual ha sido objeto de estudio en los últimos 30 años y sobre la que se han desarrollado varias hipótesis etiopatogénicas y se han buscado test inmunológicos relacionados con la enfermedad en sí 7,8.
La AR, el LES y el SS son enfermedades inmunomediadas que presentan hipoacusia en un porcentaje variable, en su mayoría de tipo neurosensorial, aunque se han descrito hipoacusias de transmisión (HT) y mixtas (HM) 9-11.
Tal como se reporta en la literatura científica, la farmacología utilizada para tratar estas enfermedades corresponde a agentes ototóxicos. Sin embargo, el uso de estos medicamentos genera HNS transitorias o permanentes, las cuales también presentan síntomas asociados como tinnitus y vértigo. El grado de severidad varía dependiendo de cada individuo 11-22.
El objetivo de la presente investigación fue realizar una revisión documental de las posibles afectaciones y alteraciones audiológicas y vestibulares producidas por AR, LES y SS o su tratamiento farmacológico.
Materiales y métodos
Este fue un estudio de tipo descriptivo con método documental retrospectivo. Para lograr el objetivo general se partió de analizar los diferentes hallazgos clínicos, herramientas diagnósticas y procedimientos de prevención e intervención de alteraciones auditivas y vestibulares encontrados mediante búsquedas bibliográficas y consultas para la consecución de publicaciones y otros documentos de importancia. Se utilizaron las bases de datos y sitios PubMed, MEDLINE, EBSCO Discovery Service, EMBASE, SciELO, DARE, HTA, CENTRAL, Cochrane library, JSTOR, Organización Mundial para la Salud, Organización Panamericana para la Salud y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. La búsqueda se realizó en publicaciones realizadas desde enero del 2000 hasta mayo del 2016 en los idiomas español, inglés, francés y portugués. El análisis de la información también contempló determinar falencias, diagnósticos y tratamientos con respecto a los pacientes de estas enfermedades -entre los 9 y 90 años de edad-, sus cuidadores y los profesionales de la salud, para lo que se realizó una matriz de doble entrada con la información relevante de cada publicación realizada y se procedió a hacer el análisis de información cuantitativa y cualitativa.
Las variables analizadas en los documentos fueron tipo de lesión auditiva (conductiva, neurosensorial, mixta) o vestibular, medicamentos ototóxicos utilizados, síntomas audiológicos (hipoacusias, vértigo, tinnitus, nistagmos, otitis, resequedad de conducto auditivo, entre otras), edad, sexo y relación de la hipoacusia con el curso de la enfermedad y con el medicamento.
Para la búsqueda de información fueron incluidas diferentes combinaciones de los términos Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren, enfermedades autoinmunes, pérdidas auditivas por medicamentos ototóxicos, hipoacusia autoinmune, enfermedad inmunomediada, metotrexate, cloroquina, hidroxicloroquina y salicilatos.
De la búsqueda de información en las bases de datos se lograron extraer 62 artículos de investigación publicados, 31 de ellos de AR, 5 de LES, 12 de SS, 5 de Hipoacusia inmunomediada (HI) y 9 de medicamentos ototóxicos; además, también se encontró 1 tesis doctoral sobre AR, 1 tesis doctoral sobre AR y LES y 1 guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de AR. En total, se recolectaron 65 textos académicos (Figura 1).
Resultados
Los documentos fueron leídos y analizados para inferir condiciones como cuál es la afectación, tratamiento, cantidad de pacientes, población, edad, sexo, comorbilidad, relación de la patología con los medicamentos, lesiones auditivas e hipoacusia.
Artritis reumatoide
Los textos revisados, donde se utilizaron sujetos con y sin AR para hacer el estudio comparativo, contemplaron los siguientes criterios de exclusión: edad: >40 años (solo en un estudio fueron menores en un rango de edad de 9 a 17 años); historia familiar de hipoacusia; sordera de aparición temprana; pérdida de audición por presbiacusia (cualquier paciente >55 años); enfermedad de oído externo, medio o interno; cirugía otológica previa; traumatismo craneoencefálico previo; malformaciones de cabeza y cuello; alteraciones metabólicas (diabetes mellitus); actividades laborales con riesgo de hipoacusia por barotrauma; serología positiva de Lues; VIH; hepatitis B; tratamiento con diuréticos; neoplasias neuronales; accidente cerebrovascular; hipertensión arterial; tratamientos previos con quimioterapia o radioterapia; antecedente de ototóxicos; ingesta de medicamentos ototóxicos (que no sea para el tratamiento AR); hipoacusia relacionada con el consumo de drogas psicoactivas; consumo de alcohol frecuente, y enfermedad de Ménière. Todos los participantes firmaron una carta de consentimiento informado y los medicamentos los suspendieron de 3 a 4 semanas 23-51.
De los 31 artículos y 2 tesis sobre AR, 30 textos reportan que hay una mayor incidencia y que la moda corresponde a lesiones en la cadena osicular; estos mismos textos reportan lesiones en oído medio en articulaciones sinoviales (incudomaleolar y/o incudoespinal), e inflamación vascular (vasculitis). De otra parte, con una menor incidencia se reportaron las afectaciones del órgano de Corti y lesiones en el VIII par craneal (Tabla 1).
Tabla 1 Cantidad de textos con hallazgos de afectaciones auditivas por artritis reumatoide.
Fuente: Elaboración propia.
En la Figura 2 se evidencia que en28delos33 textos se reportó mayor incidencia en las UNS, seguida de las hipoacusias conductivas (HC) con 19 textos. De otra parte, con menor incidencia se reportó HM e HNS reversible (ototóxicidad-salicilatos); además, 10 artículos reportaron hipoacusias bilaterales (HB), pero no especificaron el tipo de pérdida.
De igual modo, se reportó una menor administración farmacológica de D-penicilamina y evidencia de que en 25 de los 33 textos hay mayor administración de metrotexato, antimaláricos y AINE (Tabla 2).
Tabla 2 Medicamentos ototóxicos presentes en los estudios sobre artritis reumatoide.
Fuente: Elaboración propia.
De igual forma, se dan recomendaciones para las lesiones auditivas en la AR, ya sea para controlarlas, reversarlas o mejorarlas: evaluación básica audiológica en el transcurso de la enfermedad y la batería de pruebas electrofisiológicas auditivas para controlar las lesiones 9. Se reporta menor frecuencia para controlar la suspensión de la sulfasalazina, para suspender los corticosteroides, para mejorar y controlar como antioxidante la N-acetil cisteína y para realizar procedimiento quirúrgico en el área de la lesión auditiva 14,15.
Lupus eritematoso sistémico
Los textos revisados, donde se utilizaron sujetos con y sin LES para hacer el estudio comparativo, contemplaron los siguientes criterios de exclusión: diabetes; hipertensión no controlada durante más de un año; historia de ototóxicidad debido a medicación; historia de la exposición al ruido; historia clínica con antecedentes de sarampión, paperas, rubéola y meningitis; antecedentes de enfermedades neurológicas que afectan la audición; síntomas auditivos como tinnitus, vértigo y otalgia, e historia familiar con pérdida de la audición.
Todos los pacientes fueron sometidos a anamnesis completa, incluyendo síntomas auditivos como pérdida auditiva, tinnitus, vértigo y dolor de oído en general 9. Los pacientes del grupo de control no informaron exposición a ruido; consumo de fármacos ototóxicos; enfermedades del oído; antecedentes de hipoacusia, acufenos, plenitud del oído, vértigo o mareos, ni mostraron alteraciones en la evaluación otorrinolaringológica. Todos los participantes firmaron una carta de consentimiento informado y los medicamentos los suspendieron de 3 a 4 semanas 50-56.
Se encontraron 5 artículos y 1 tesis con investigaciones sobre LES, los cuales reportan que las afectaciones o lesiones de mayor incidencia en el órgano auditivo fueron vértigo/mareo, tinnitus/acufenos, lesiones cocleares (estría vascular, ligamento espiral y en el interior de arteria auditiva) e inflamación vascular (vasculitis) (Tabla 3).
Tabla 3 Cantidad de textos con hallazgos de afectaciones auditivas por lupus eritematoso sistémico.
Fuente: Elaboración propia.
En los textos se evidenció alta incidencia en las HNS, pero menor y baja en las HB, sin embargo no se especificó el tipo de pérdida. De igual forma, se reportó el uso de diferentes medicamentos ototóxicos: metrotexate (n=1), antimaláricos (quinina, cloriquina, hidroxicloroquina) (n=4), salicilatos (n=1), corticosteroides (n=2), azatioprina (n=1) y esteroides (n=1). La mayor incidencia de LES se presentó en las mujeres.
Las recomendaciones para lesiones auditivas en el LES, ya sea para controlarlas, reversarlas o mejorarlas, fueron: evaluación básica audiológica en el transcurso de la enfermedad, batería de pruebas electrofisiológicas auditivas, autocuidado del paciente y aumento en los corticosteroides.
Síndrome de Sjögren
Se encontraron 12 artículos que reportaron afectaciones o lesiones en el órgano auditivo por SS: 10 hacen referencia a lesiones cocleares; 8 a inflamación vascular (vasculitis), 7 a vértigo/mareo, 7 a Tinnitus/ acufenos, 5 a Hidrops endolinfático, 4 a órgano de Corti, 4 a lesiones retrococleares, 2 a plenitud auditiva, 2 a descamación en el conducto auditivo externo, 2 a lesiones vestibulares y 1 a otalgia (57-64). Con los resultados anteriores se evidencia que en los 12 textos se reportó mayor incidencia de lesiones cocleares (Tabla 4).
Las hipoacusias reportadas en los estudios sobre SS fueron: HNS (n=11), HC (n=5) y HM (n=5) (Figura 3). Los medicamentos ototóxicos fueron metrotexate (n=6), antimaláricos (Quinina, Cloriquina, Hidroxicloroquina) (n=7), salicilatos (n=2), AINE (n=10), sulfasalazina (n=3) y corticosteroides (n=2).
Las recomendaciones para las lesiones auditivas en el SS, ya sea para controlarlas, reversarlas o mejorarlas, incluyen evaluación básica audiológica en el transcurso de la enfermedad (n=11), batería de pruebas electrofisiológicas auditivas (n=11) y autocuidado del paciente (n=1). De acuerdo a la bibliografía revisada, parece que el ácido acetilsalicílico (salicilato) puede causar pérdida de audición reversible, aunque el mecanismo se desconoce todavía 7.
La revisión realizada sobre AR, LES y SS se resume en la Tabla 5; aquí se incluye el tipo de medicamento utilizado y el área de afectación auditiva o vestibular.
Discusión
Se encontraron más textos investigativos y académicos respecto a la audición en AR que en LES y SS.
En la revisión de la AR se evidencia una relación directa de la HNS en todos los textos estudiados, pero respecto al lugar de la lesión se reporta mayor incidencia de lesiones en la cadena osicular, lesiones en oído medio, articulaciones sinoviales (incudomaleolar o incudoespinal) e inflamación vascular (vasculitis), las cuales pueden estar involucradas en el proceso de la AR, que conduce a la rigidez del sistema de huesecillos. Siguiendo este orden característico, la vasculitis puede dar lugar a una perfusión inadecuada de los huesecillos, en especial del yunque, y la necrosis de esta estructura puede conducir a la discontinuidad de huesecillos 23-49. Con estas lesiones se produce HC, por lo que no hay una relación directa entre las afectaciones anatómicas y la HNS.
Respecto a los medicamentos ototóxicos utilizados en el tratamiento de AR, aun no se encuentra evidencia clara respecto a las afectaciones o lesiones auditivas. En ninguno de los textos revisados se realizaron estudios con pacientes antes de la medicación y posterior a la misma que llevara un registro exhaustivo para identificar o descartar alguna anomalía auditiva. No obstante, sí se reporta mayor incidencia de las lesiones auditivas con metrotexate, antimaláricos (Quinina, Cloriquina, Hidroxicloroquina) y AINE.
En esta misma línea de ideas, la edad es un determinante para encontrar alguna lesión o daño auditivo en personas >50 años, descartando la presbiacusia; además, se señala una relación directa con el tabaquismo. Dikici et al.30 afirman que la vasoconstricción está relacionada con la nicotina y el aumento de carbono en los niveles de monóxido que causan disminución en la concentración de oxígeno y, por consiguiente, en la función coclear; para estos investigadores el tabaquismo pasivo también es causa de HNS.
En las recomendaciones se sugiere realizar estudios desde el inicio de la enfermedad y la medicación ototóxica, haciendo un seguimiento con evaluación básica audiológica en el transcurso de la AR y la batería de pruebas electrofisiológicas auditivas. En ningún caso se sugiere la realización de estudios clínicos interdisciplinares con otras profesiones involucradas en la evaluación e intervención de la audición para realizar un seguimiento profundo de la AR. Respecto a la medicación, los reportes sugieren controlar la sulfasalazina, suspender los corticosteroides e incluir antioxidante N-acetil cisterna, vitamina E y el salicilato de sodio 64-79.
Para próximas publicaciones de guías de práctica clínica de detección temprana, diagnóstico y tratamiento de AR, es necesario contemplar las recomendaciones antes expuestas desde el inicio del diagnóstico de la enfermedad en edades tempranas e incluir trabajo audiológico en la misma.
Con respecto al LES, todos los estudios registraron HNS y HB, resultados que concuerdan con las lesiones presentadas tales como: lesiones cocleares (estría vascular), en el ligamento espiral o en el interior de la arteria auditiva; inflamación vascular (vasculitis); vértigo/mareo, y tinnitus/acufenos.
Con relación al género, se afirma que la mayor incidencia de LES es en el género femenino, pero con esto no se infiere que sean las mujeres quienes tengan mayores afectaciones auditivas o vestibulares 50-66.
Frente a los medicamentos ototóxicos utilizados en el tratamiento del LES y del SS, aún no se encuentra evidencia clara sobre las afectaciones auditivas o vestibulares; esto se debe a que en todos los textos revisados ninguno realizó estudios con pacientes antes de iniciar la medicación y posterior a esta, por lo que resulta relevante llevar un registro para hacer evidente si se presenta o no alguna anomalía auditiva; sin embargo, sí se reporta mayor incidencia en las lesiones auditivas o vestibulares con los antimaláricos (Quinina, Cloriquina, Hidroxicloroquina).
En las recomendaciones encontradas para las tres enfermedades autoinmunes analizadas se sugiere realizar estudios desde el inicio de la enfermedad y su medicación ototóxica, haciendo un seguimiento con evaluación básica audiológica en el transcurso de la patología y la batería de pruebas electrofisiológicas auditivas. Se requiere un estudio interdisciplinar para realizar seguimiento a estas tres condiciones médicas.
Con el SS se puede inferir que las lesiones o alteraciones en la audición son en la cóclea, la cual produce HNS. Respecto a la ototóxicidad, se registró que la única HNS reversible es la que se trata con los salicilatos 67-81.
La revisión de la literatura encontrada evidencia que faltan mayores estudios longitudinales con los pacientes que presentan AR, LES y SS, pues esto contribuiría a dar cuenta del transcurrir de la enfermedad y reflejaría los daños o lesiones auditivas que se puedan presentar 23-64.
Conclusiones
Debe hacerse un trabajo interdisciplinar (reumatología, otorrinolaringología, medicina interna, pediatría, medicina general, audiología, fonoaudiología y química farmacéutica) para ofrecer medidas generales que se estimen adecuadas para conservar la audición y rehabilitar al paciente; esto mejorará la calidad de vida si se diagnostica la patología a tiempo y se hace un seguimiento longitudinal.
El Estado colombiano debe realizar un consenso en las cifras de AR, LES y SS y su relación con los medicamentos ototóxicos desde el momento de hacer el diagnóstico y de suministro de los fármacos, pues en toda la investigación no se encontraron datos estadísticos sobre estudios epidemiológicos de la enfermedad ni de los daños ototóxicos sobre la población colombiana 10-14. De otra parte, se sugiere que para nuevas realizaciones de guías de manejo de estas enfermedades se incluya un apartado de audiología con el respectivo manejo para prevenir alteraciones audiológicas.
El seguimiento audiométrico de la ototóxicidad depende del riesgo de pérdida auditiva con el tratamiento. Se pueden emplear pruebas audiológicas básicas o electrofisiológicas para dar una mejor administración de las dosis de tratamiento 80, así como realizar exámenes de anticuerpos anticocleares buscando el 68-kD, el cual se encuentra presente en oído interno y parece tener mayor especificidad para la enfermedad inmune del oído interno 81-82.
Es necesario promover y realizar consejería del autocuidado del paciente, el cual hace que este se sienta el principal responsable de su salud, que aprenda a sobrellevar mejor su enfermedad y que quiera y sepa adquirir habilidades y destrezas para mantener hábitos saludables. Al aumentar el conocimiento sobre estas patologías se podría conseguir que las personas reduzcan el riesgo personal, busquen ayuda si presentan síntomas y asesoren a otros en la prevención o diagnóstico de la enfermedad.
Por último, si al momento de las evaluaciones audiológicas no se encuentran restos auditivos, se recomienda realizar una evaluación completa que determine la pertinencia de utilizar ayudas auditivas.
