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Introducción
La mortalidad materna (MM), definida como la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio, es uno de los indicadores sanitarios que con mayor claridad evidencia la inequidad de género para la toma de decisiones y la exclusión social 1. Como complicación, la morbilidad obstétrica extrema demanda una intervención médica urgente direccionada a la prevención de una muerte materna 2, siendo la mortalidad la pequeña parte visible del fenómeno toda vez que por cada deceso se registra una mayor cantidad de mujeres que sufren complicaciones 3,4.
En algunos países subdesarrollados la MM alcanza valores 100 veces más altos que en países desarrollados 5. Adicional a algunos factores de riesgo biológicos, este indicador también está asociado a factores de riesgo no biológicos como pobreza, baja educación y falta de cobertura institucional del parto, de insumos, de recursos y de tecnología y a factores propios de cada país 6.
Acorde a un reporte de Naciones Unidas de 2015 7, las complicaciones relacionadas con el embarazo son las primeras causas de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva, muertes que representan una pérdida equivalente a más del doble de años de vida ajustados en función a la discapacidad (AVAD) en comparación a las ocasionadas por enfermedades trasmisibles, por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o por la tuberculosis 7. La no reducción de forma significativa de la MM constituye una de las mayores injusticias sociales en la actualidad, con base en la relación de esta con los derechos sexuales y reproductivos 8.
Según el GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators 9, el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio estableció una reducción del 75% en la razón de mortalidad materna (RMM) entre los años 1990 y 2015, sin embargo solo se alcanzó una disminución del 30% 10, por lo tanto, el reto continúa para muchos países.
Por otra parte, se ha llegado a la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que en su agenda contemplan (objetivo 3.1) la disminución de la RMM a nivel mundial a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos 11. En tal sentido, cobra cada vez más importancia el enfoque preventivo hacia la morbilidad materna, como fue señalado por Langer et al.12.
Independiente de que el riesgo de MM aumenta con la edad, la mayor parte de esta continua ocurriendo en las mujeres más jóvenes y el número absoluto de muertes maternas por todas las causas, excluyendo el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es más alto en grupos de edades jóvenes 9. La mayoría de las complicaciones que desencadenan una muerte materna aparecen durante la gestación y son prevenibles o tratables; el 75% de las muertes maternas ocurren asociadas a hemorragias graves (en su mayoría tras el parto), infección, trastornos hipertensivos del embarazo, abortos peligrosos, entre otros 2. Sin embargo, la tendencia de la MM por hemorragia, hipertensión y sepsis materna ha disminuido significativamente a nivel mundial, toda vez que se ha incrementado por causas indirectas y maternas tardías 13.
La salud materna y neonatal se complementan. Cerca de 2.7 millones de recién nacidos murieron en 2015 y otros 2.6 millones nacieron muertos, por ello es relevante que todos los partos sean con asistencia profesional, pues el manejo oportuno supone diferencias entre la vida y la muerte para la mujer y el niño 14.
El Ministerio de Salud Pública y el Consejo Nacional de Salud de Ecuador han implementado en la última década el Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal como un grupo de políticas y estrategias direccionadas a reducir la MM 15. En el país, la RMM continúa siendo elevada, considerando que el estimado se realiza con cifras oficiales que varían a causa de la duplicidad de datos emitidos tanto por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) como por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional (SISVEN), a lo cual se suma el elevado subregistro de abortos ilegales. En 2012, la RMM a nivel nacional fue de 59.9 muertes por cada 100 000 nacidos vivos y, al revisar resultados históricos, se observó una fluctuación de 38.78 a 70.44 de 2006 a 2011. Este comportamiento variante, aun sin que se evidencie una clara tendencia a la disminución de la RMM, hace pensar en la insuficiencia de las políticas y estrategias al respecto a nivel ministerial 16.
El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013-2017 plantea entre sus objetivos nacionales la reducción de la RMM a 50 muertes por cada 100 000 nacidos vivos para el año 2017. En este sentido, el Estado ecuatoriano debe aplicar un enfoque social en términos de salud sexual y reproductiva 17.
Comparando a Ecuador con el Cono Sur (Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay), la RMM estuvo 42% por encima de la registrada por estos países para el año 2013 16. Anualmente, el INEC reporta el número de muertes maternas a nivel nacional; sin embargo, hasta el momento no se ha desarrollado un análisis de este indicador de salud en Ambato, de manera que se conozca cuál ha sido la tendencia del mismo por espacio de 10 años. La presente investigación aporta elementos generadores de hipótesis para otros estudios que pretenden determinar la causalidad de esta problemática, además, los resultados alcanzados son útiles para un enfoque de la problemática desde la atención primaria de salud.
Este artículo tiene como objetivo determinar la magnitud y la tendencia de la MM en Ambato, Ecuador, en el periodo comprendido entre los años 2005 y 2014, para así conocer la evolución de este indicador de salud junto a otros como la natalidad y causas básicas de mortalidad.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal de base poblacional. El universo de estudio estuvo constituido por todas las muertes maternas directas e indirectas (n=46) y los nacidos vivos (n=51 947) registrados en el cantón Ambato (capital de la provincia Tungurahua, Ecuador) en el periodo comprendido entre los años 2005 y 2014, no se seleccionó muestra. La población de base fue la declarada por el INEC según los datos de nacimientos ocurridos en Ambato reportados en el período analizado.
Recolección y procesamiento de datos
Fueron utilizados los Registros de Mortalidad de la base de datos del INEC 18 como fuentes de información secundaria. Se confeccionó una base de datos automatizada, la cual puede ser operada en cualquiera de los sistemas actualmente conocidos y vigentes en el país. Para la variable MM fue utilizada la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en su décima revisión (CIE-10) 19. Las otras variables desarrolladas fueron: nacidos vivos según asistencia profesional o no y causas básicas de muerte.
Acorde al tipo de variables estudiadas, se utilizaron medidas descriptivas de frecuencia relativa y absoluta en el análisis estadístico. En específico, se calculó la razón de MM, para la cual se usó en el numerador el número de defunciones maternas y en el denominador el número de nacidos vivos, expresada por cada 100 000 nacidos vivos durante el período correspondiente. Se calculó la línea de tendencia de los datos mediante el análisis de correlación entre variables cuantitativas y se expresó la curva con su coeficiente de correlación, la probabilidad asociada y el intervalo de confianza del 95%.
Limitaciones del estudio
Están dadas por el tipo de estudio y su diseño, que no analiza la relación causa y efecto del problema científico. Por otra parte, la fuente de información antes mencionada podría tener subregistros u omisiones imposibles de corregir por parte de los investigadores, toda vez que los datos están anonimizados.
Resultados
En el periodo analizado se reportaron 51 947 nacidos vivos, con una media de 5 194.7 anual (σ=338.32) (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de nacidos vivos según asistencia del parto, Ambato. 2005-2014.
Fuente: Elaboración propia basado en 18.
En la Figura 1 se observa la alta correlación entre el total de nacidos vivos, según asistencia profesional o no, y los años de estudio (r=0.652; IC95%: (4.12)-(149.64)).
Fuente: Elaboración propia.
Figura 1 Serie temporal de nacidos vivos, Ambato. 2005-2014. NV: nacidos vivos.
Este incremento significativo de la natalidad ha ocurrido a expensas de los nacidos vivos con asistencia profesional (r=0.894; IC95%: (87.70)-(208.67)) (Figura 2). Por su parte, el componente de la natalidad correspondiente a los nacidos vivos sin asistencia profesional mostró una disminución significativa durante el periodo estudiado (r=0.931; IC95%: (48.61-)-(93.99־)) (Figura 3).
Fuente: Elaboración propia.
Figura 2 Serie temporal de nacidos vivos con asistencia profesional, Ambato. 2005 a 2014. NV: Nacidos vivos.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 3 Serie temporal de nacidos vivos sin asistencia profesional, Ambato. 2005-2014. NV: nacidos vivos.
En el intervalo de tiempo analizado ocurrieron 46 muertes maternas, de las cuales 41 fueron directas. Esto hizo una RMM promedio de 88.6 (σ=29.68) por cada 100 000 nacidos vivos, con una media de 4.6 muertes maternas al año (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de muertes maternas por tipo y razón, Ambato. 2005-2014.
MMD: muerte materna directa: RMMD: razón de mortalidad materna directa: MMI: muerte materna indirecta; RMMI: razón de mortalidad materna indirecta; MM: mortalidad materna total; RMM razón de mortalidad materna total.
Fuente: Elaboración con base en 18.
El coeficiente de correlación fue muy bajo para la RMM (1=0.12; IC95%: (7.13)-(9.60־)), por 10 que no se puede plantear con claridad una tendencia al respecto (Figura 4).
Fuente: Elaboración propia.
Figura 4 Serie temporal de la razón de mortalidad materna y tendencia, Ambato. 2005-2014. RMM: razón de mortalidad materna; NV: nacidos vivos.
La muerte materna directa por causa básica se muestra en la Tabla 3. La eclampsia se ubicó como la principal causa, representando la cuarta parte del total de muertes maternas. La hemorragia post parto se ubicó en el segundo lugar, seguida de la hipertensión gestational con proteinuria significativa.
Tabla 3 Distribución de muertes maternas directas según causa básica, Ambato. 2004-2015.
Fuente: Elaboración con base en 18.
Discusión
Se observó un aumento gradual de los nacidos vivos con correlación lineal significativa, de manera que durante estos 10 años nacieron en promedio entre 5 y 150 bebés más en comparación con el año anterior (Figura 1). De mantenerse esta tendencia al incremento, la RMM podría evidenciar un descenso influenciado indirectamente por esta tendencia. Otros reportes han evidenciado una disminución significativa de la natalidad asociada al uso de métodos de anticoncepción de forma generalizada por la población 20,21. El desarrollo educacional y laboral de la mujer han sido causas de disminución de la fecundidad y la natalidad, como es el caso de Cuba 22 y otros países de elevado desarrollo 23. Por su parte, los métodos de planificación familiar para la disminución de la MM en Chile han sido responsables de una disminución sostenida de la natalidad desde la década de los años 60 del siglo pasado 24.
El incremento significativo de la natalidad con asistencia profesional ha sido una fortaleza de las políticas del Ministerio de Salud de Ecuador en cuanto a la salud reproductiva, toda vez que nacen entre 88 y 208 bebés más cada año (Figura 2). En la Figura 3 se complementa la tendencia de la natalidad, observándose una correlación significativamente negativa de los datos, por 10 que cada año son menos los nuevos nacimientos sin asistencia profesional (entre 49 y 94), tendencia que de mantenerse a mediano plazo permitiría un 100% de nacimientos atendidos por profesionales 25.
No obstante, a nivel nacional se ha reportado una franca reducción de la natalidad entre los años 2010 y 2015 26. Este contraste puede justificarse al ser Ambato el principal centro de desarrollo económico de la zona central del país, exhibiendo los valores más bajos de pobreza según las necesidades básicas insatisfechas en personas 27.
Es importante destacar el comportamiento cíclico en la serie de RMM y que los picos mínimos se producen cada 2 a 3 años (Figura 4). Este tipo de comportamiento hace que la variación secular se vea minimizada y la línea recta de tendencia no muestre significación estadística, por 10 cual este indicador no ha reflejado ningún cambio trascurrido el periodo de estudio. Incluso, al comparar las RMM en los periodos 2005-2009 y 2010-2014, se observa una media menor en los primeros 5 años (84.72; σ=20.55) respecto a los últimos 5 (92.24; σ=36.10). Por tanto, la RMM está lejos de mostrar una tendencia al descenso, toda vez que después del año 2010 alcanza valores de hasta 128 por cada 100 000 nacidos vivos, cifra que supera la media de la Zona de Planificación 3 (provincias Chimborazo, Cotopaxi, Pastaza y Tungurahua), donde se reportaron 121 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos 27. Esta situación refleja la inconsistencia o inefectividad de las políticas de salud a tal efecto.
Ecuador presentó para el año 2015 una RMM de 64 (IC80%: (57)-(71)) como resultado de 210 muertes maternas, según datos reportados por la Organización Mundial de la Salud 28. A nivel mundial, la disminución de las muertes maternas fue de cerca de 29% y la disminución de la RMM fue de 30%, desde el año 1990 al 2015 9.
En estudios previos se ha mostrado evidencia suficiente de la MM, principalmente por la eclampsia y la hemorragia del post parto 9,13,20,29-31; en el presente estudio el resto de las causas se presentan con una frecuencia baja (Tabla 3). La sepsis puerperal (n=2, 4.9%) presentó una baja incidencia como causa de muerte materna directa, hallazgo similar a los reportes más recientes donde esta condición ha disminuido respecto a las principales causas de MM 31-34. Por su parte, Cabrera et al.35 han reportado una incidencia mayor de la sepsis, incluso por encima de la hemorragia.
La enfermedad hipertensiva del embarazo fue la principal causa de mortalidad durante el periodo estudiado (n= 17,41.5%), cercana a la mitad de todas las muertes; valores considerablemente superiores a los encontrados por otros autores en estudios similares 36,37.
Ha quedado evidenciada la necesidad de diagnosticar de forma oportuna la enfermedad hipertensiva del embarazo, así como su manejo pertinente desde la atención primaria de salud, pues solo con un enfoque preventivo al respecto podrá reducirse la progresión de esta condición patológica asociada al embarazo 38. De otro lado, la hemorragia obstétrica se presentó con una frecuencia no despreciable, aunque con menor incidencia en comparación con reportes similares 20,39.
La incidencia de sepsis como causa de muerte materna directa contrasta con los reportes disponibles que la ubican con una mayor frecuencia; en el presente estudio su distribución pudo estar asociada a un diagnóstico temprano, sin retrasos en el manejo y con una terapia antimicrobiana apropiada. Otras series de casos reportan MM considerable a causa de sepsis en mujeres con edades entre 25 y 29 años 40,41.
Conclusiones
Durante el periodo estudiado, la natalidad ha ido en ascenso y cada vez son más los nuevos nacimientos con asistencia profesional, lo cual constituye una fortaleza de las políticas del Ministerio de Salud Pública de Ecuador respecto a la salud materno-infantil. La tendencia de la MM a lo largo de 10 años no ha mostrado cambios significativos, inclusive a pesar del aumento sostenido de la natalidad. La enfermedad hipertensiva del embarazo ha sido, por mucho, la principal causa de MM, por lo cual un enfoque preventivo desde la atención primaria de salud podrá impactar favorablemente esta realidad.
