Introducción

La inmunodeficiencia combinada severa (SCID, por su sigla en inglés) es un síndrome clínico e inmunológico causado por diversas alteraciones genéticas que se caracteriza por deficiencia de células T, B y NK ¹. La SCID es una de las formas más graves de las inmunodeficiencias primarias (IDP) y se considera una emergencia pediátrica debido a que es potencialmente mortal cuando no se diagnostica a tiempo. La incidencia de este síndrome es de 1 caso por cada 58 000 nacidos vivos ² y tiene una mortalidad que alcanza el 100% cuando no se realiza un diagnóstico oportuno ³.

La presentación clínica de la SCID se caracteriza por el inicio de infecciones en el primer año de vida -en su mayoría de vías respiratorias y tracto gastrointestinal-, candidiasis oral, diarrea persistente, alteración del neurodesarrollo y neumonitis intersticial ⁴.

El manejo de la SCID consiste en medidas de aislamiento de los pacientes, no aplicación de vacunas basadas en microorganismos vivos atenuados, régimen nutricional especial, reposición con inmunoglobulina intravenosa (IVIG), trasplante de células madres hematopoyéticas y terapia de reemplazo enzimático, que sería el tratamiento definitivo ⁵.

Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son herramientas claves para disminuir la mortalidad causada por este síndrome. En este trabajo se describe el caso de un niño diagnosticado con Mamá SCID en el servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Neiva y el Laboratorio de Infección e Inmunidad de la Universidad Surcolombiana, además se discuten algunos aspectos relevantes de esta enfermedad.

Presentación del caso

Paciente masculino de 8 meses de edad, nacido a término, negativo para síndrome de TORSCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes) y con vacunación completa para la edad. El niño presentaba retraso del neurodesarrollo y antecedentes familiares de infección recurrente en tercer grado de consanguinidad. Se realizó familiograma y se encontró un patrón de herencia recesiva ligado al cromosoma X (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Familiograma del caso. Patrón de herencia recesiva ligado al cromosoma X. SIRA: síndrome de infección recurrente anormal.  

El paciente presentó múltiples hospitalizaciones por infecciones recurrentes que se caracterizaron por presencia de candidiasis oral desde los dos meses de edad. A los cuatro meses el paciente ingresó por síndrome febril, hepatoesplenomegalia y pancitopenia (Tabla 1).

Tabla 1 Exámenes paraclínicos. 

Fuente: Elaboración con base en ⁶.

Con reportes de serología negativas para virus de Epstein Barr (EBV), toxoplasma y serología para treponema no reactiva y con IgG e IgM positivos para citomegalovirus (CMV), se diagnosticó mononucleosis infecciosa por CMV y se inició tratamiento con valganciclovir. Además, se encontró Pseudomonas aeruginosa en urocultivo, que se manejó con antibiótico. El paciente continuó con neutropenia febril y se aisló Cándida albicans en hemocultivos, que fue manejada con caspofungina. Se solicitó perfil inmunológico que mostró, por un lado, disminución en los niveles de IgM, IgG e IgA total y el número absoluto de células CD3+, CD4+ y CD8+ y, por el otro, aumento del CH50 (Tabla 1). A partir de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta el cuadro clínico, el paciente fue diagnosticado con SCID según los criterios de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID) ⁶. Una vez realizado el diagnostico se inició manejo con IVIG.

Más adelante, el niño presentó endocarditis por Candida albicans y compromiso ocular severo por CMV dado por hemorragia vítrea grado VI y oclusión de la vena central manejado con vitrectomía posterior, además de retinopexia a los seis meses de edad. Un mes después el paciente ingresa al servicio de urgencias por síndrome febril, se diagnostica infección de vías urinarias por P. aeruginosa y se inicia tratamiento. Hubo deterioro clínico con presencia de visceromegalias con tamaño de 6cm de hígado y 5cm de bazo que sugirió la posibilidad de reactivación de enfermedad citomegálica. Por lo tanto, se solicitó estudio para CMV por serología y PCR en sangre; el resultado fue IgM positiva y PCR que demostró la amplificación del gen de CMV para la DNA polimerasa (CPOL). Se indicó tratamiento con ganciclovir. Por riesgo de falla ventilatoria, se trasladó a unidad de cuidados intensivos donde presentó inestabilidad hemodinámica, bradicardia extrema y asistolia; se realizaron maniobras de reanimación, sin embargo el niño falleció.

Discusión

Las IDP son un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas que por lo general son de origen hereditario y afectan la inmunidad celular (LT) y humoral (LB) o los mecanismos de defensa innatos del hospedador como las células fagocíticas, citocinas y proteínas del complemento ⁷. Las IDP se manifiestan con frecuencia durante el primer año de vida.

Se han descrito por lo menos 200 formas distintas de IDP y más de 140 genes responsables de los diferentes fenotipos que caracterizan a estos trastornos genéticos ⁸. Estas se han clasificado por el Comité de Clasificación de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología en ocho grupos, donde la más frecuente es la inmunodeficiencia predominante de anticuerpos (DPA) seguida por la SCID. Según la ESID, la esperanza de vida es de 1 a 49 años dependiendo del tipo de inmunodeficiencia ⁹. En Latinoamérica hay reportes de inmunodeficiencias por la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias Primarias; en Colombia, en el 2004, se reportó una incidencia de 0.24 casos por cada 100 000 habitantes con SCID, evidenciando aumento con respecto al reporte de 1998 ¹⁰.

Una de las formas graves de las IDP es la SCID, que puede ser potencialmente mortal. La principal edad de presentación se encuentra entre los tres y seis primeros meses de vida ¹¹; el patrón de herencia puede ser autosómico recesivo o ligado al cromosoma X ¹², como se observó en el caso reportado.

Dependiendo del defecto genético, la SCID puede ser clasificada como LT negativo y LB positivo (LT-LB+) o LT negativo y LB negativo (LT-LB-), con una subdivisión adicional basada en la presencia o ausencia de células NK ¹⁴. En este reporte el paciente incluido fue clasificado como LT-LB-, sin embargo la subdivisión basada en NK no se realizó.

El fenotipo de SCID LT-LB- está asociado a mutaciones de los genes que codifican para las proteínas del gen activador de recombinación 1 y 2 (RAG-1 y RAG-2), implicados en el desarrollo y maduración de los LT mediante la recombinación especifica de sitio para el receptor de células T (TCR); las mutaciones en RAG conllevan a una disminución de LT y algunas veces LB en la periferia ¹⁰. A nivel clínico esta condición de la SCID se asocia con fenotipos heterogéneos y puede presentar manifestaciones severas como el síndrome de Omenn, trastorno caracterizado por eritrodermia generalizada que puede ser progresiva e implica la perdida de cejas, pestañas y cabello. Este síndrome se puede presentar desde el nacimiento o aparecer luego de las primeras semanas de vida y se asocia a linfadenopatia, hepatoesplenomegalia y mutaciones en RAG 1 y 2, adenosina deaminasa (ADA) y la cadena gamma común del receptor de interleucina 2 ¹³. Aunque el paciente no presentó síndrome de Omenn, es importante identificarlo debido a que se asocia con alta mortalidad y complicaciones en niños menores.

Los pacientes con SCID pueden presentar inicialmente un adecuado estado de salud, pero luego muestran retraso en el neurodesarrollo, infecciones de vías respiratorias o gastrointestinales e intolerancia a los alimentos. Además, debido a la presencia de IgG materna en la primera infancia, las infecciones bacterianas son menos frecuentes, pero pueden presentarse cuadros de otitis media, neumonía o infecciones invasivas por microorganismos como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o P. aeruginosa. Por lo general las infecciones fúngicas no son frecuentes, pero cuando se presentan el desenlace puede ser fatal ¹. El paciente incluido en este reporte cumplió los criterios diagnósticos de SCID, que debido a las complicaciones tempranas se asoció a deceso.

Los principios básicos para el tratamiento de SCID incluyen aislamiento, no aplicación de vacunas vivas atenuadas y en caso de vacunación contra el bacilo de Calmette-Guérin inicio del tratamiento debido a que se han reportado efectos adversos graves como las convulsiones ¹. Adicional, es recomendable la profilaxis para Pneumocystis jiroveci con trimetoprim/sulfametoxazol y antiviral con ganciclovir y cidofovir para evitar infección por CMV y adenovirus, respectivamente. Dependiendo del diagnóstico de laboratorio, se trata con IVIG, que debe administrarse según evolución clínica como parte del tratamiento en los pacientes con SCID ¹².

También se ha demostrado la eficacia en el tratamiento del SCID mediante el uso de citocinas como el IFN, en especial cuando hay infección por Mycobacterium bovis diseminada; su efectividad también ha sido demostrada en el síndrome de Omenn por la normalización en el recuento de eosinófilos y la mejoría en las infecciones ¹². El tratamiento definitivo incluye la terapia génica que ha presentado resultados positivos en pacientes con SCID ligada al cromosoma X y un defecto monogenético definido como la deficiencia de ADA (PED-ADA). La terapia de mayor éxito para el SCID consiste en el trasplante de células madre hematopoyéticas de donante familiar HLA idéntico, descrito hace 32 años. Una alternativa inusual ha sido la utilización de trasplante de células madre hematopoyéticas haploidénticos o el trasplante halogénico de medula ósea sin mieloablación o inmunosupresión, la probabilidad de éxito con el trasplante de medula ósea es >90% ¹³.

Conclusión

El caso de este reporte presentó una de las formas más severas y potencialmente mortales de IDP, como es el SCID. El fallecimiento del paciente sugiere que, debido a condiciones particulares como las complicaciones tempranas, el pronóstico es reservado. Sin embargo, es importante resaltar que la intervención oportuna a corta edad en la mayoría de los casos permitiría brindar un mejor pronóstico a los pacientes con este síndrome.