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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día mueren 3 400 personas en el mundo a causa de un accidente de tránsito (AT); en estos mismos eventos miles sufren heridas o quedan con alguna discapacidad 1. Se estima que los AT son la novena causa de muerte en todos los grupos de edad y se prevé que se conviertan en la séptima causa en el año 2030 2. El 90% de las muertes asociadas a AT ocurren en países en desarrollo, a pesar de que estos solo cuentan con el 54% de los vehículos del mundo. La tasa de muerte por cada 100 000 habitantes varía de 9.3 en Europa a 26.6 en África y 15.9 en Latinoamérica 3. Los AT representan una carga económica importante tanto para los presupuestos estatales como para la economía de los hogares. Las muertes y lesiones por AT en los países de ingresos bajos y medios causan una pérdida del 5% del producto interno bruto 4.
En Colombia, según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en 2016 se registraron 52 536 lesiones por AT, de las cuales 7 280 (13.9%) fueron fatales; estas cifras fueron las más altas en los últimos 15 años, con tasas de 92.8 lesiones y 14.9 fallecimientos por cada 100 000 habitantes. Ese mismo año, Medellín ocupó el tercer lugar entre las ciudades con más accidentes de Colombia, con una tasa de 110 lesionados y 11.1 muertos por cada 100 000 habitantes 5.
Los niños, peatones, ciclistas y personas mayores son los usuarios más vulnerables de las vías públicas y quienes representan casi la mitad de las muertes en las carreteras del mundo 1. Con el envejecimiento poblacional observado, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, el trauma en los ancianos se ha convertido en un problema de salud pública 6. En 2002, más de 193 000 muertes causadas por AT se registraron en mayores de 60 años en el mundo 7; en Colombia, la tasa de mortalidad para esta población en 2016 fue de 29.8 por cada 100 000 habitantes, la más alta por grupo etario, mientras que la tasa de lesionados fue de 81.9 por cada 100 000 habitantes; en ambos casos la mayoría correspondió a peatones 5. Por su parte, en Medellín en 2014 los mayores de 50 años representaron el 37.4% de los muertos por AT 8; no hay informes oficiales de los lesionados en el grupo de mayores de 60 años en esa ciudad.
Por cada muerte debida a un AT, docenas de sobrevivientes quedan con algún tipo de discapacidad que puede limitar temporal o permanentemente su funcionamiento físico, tener consecuencias psicosociales o disminuir su calidad de vida. La discapacidad asociada a un AT se relaciona con varios factores como el entorno, las características del accidente, el tipo y gravedad de la lesión, la atención médica y el proceso de rehabilitación brindado 7. El New Injury Severity Score (NISS) ha sido bastante utilizado en el mundo 9,10, incluso en Medellín 11,12, para clasificar la gravedad de las lesiones de los pacientes con trauma en general y de aquellas producidas en AT 13-15.
En Colombia no se han realizado estudios que describan las características y las consecuencias de los AT en mayores de 60 años y que orienten el diseño de programas de prevención y rehabilitación para evitar o disminuir sus consecuencias físicas, cognitivas y emocionales, y con ello mejorar su calidad de vida. En este artículo se presenta la descripción de las condiciones basales de mayores de 60 años con lesiones moderadas y graves producidas por AT en Medellín y su proceso de atención inicial y la cuantificación inicial del dolor, que es un aspecto poco evaluado y aún menos tratado en las personas mayores que han sufrido en trauma 16.
El objetivo de este estudio fue describir las características de los AT, la atención en los hospitales donde son remitidos los pacientes y el funcionamiento y la calidad de vida de los mayores de 60 años con lesiones moderadas o graves ocurridas en estos eventos en Medellín entre 2015 y 2016.
Materiales y métodos
Diseño
Estudio descriptivo de corte trasversal que incluyó mayores de 60 años residentes en Medellín y que tuvieron un AT en el área metropolitana de la ciudad entre mayo de 2015 y diciembre de 2016, con lesiones moderadas (NISS 4-15) o graves (NISS >16) y atendidos en 10 hospitales de la ciudad. Se excluyeron los pacientes a quienes al momento de contactarlos no pudieran responder la entrevista debido a un compromiso cognitivo, auditivo o de su estado de salud y que tuvieran una clasificación de su lesión como leve (NISS <4). La OMS define a las personas mayores de 60 años como objeto de sus políticas de envejecimiento y salud, razón por la cual se tomó este valor como criterio de ingreso al estudio 17.
Los pacientes se seleccionaron de las siguientes instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS): Hospital Pablo Tobón Uribe (21%), IPS Universitaria (20.6%), Clínica Las Américas (7.7%), Hospital General de Medellín Luis Castro de Gutiérrez Empresa Social del Estado (7.3%), Clínica CES (5.3%), Clínica SOMA (12.9%), Hospital Universitario San Vicente Fundación (11.7%), Empresa Social del Estado Metrosalud (8.5%), Empresa Social del Estado Hospital La María (4.5%) y Clínica Universitaria Bolivariana (0.5%).
La muestra se recolectó de forma consecutiva mediante la revisión semanal de los registros de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias de las instituciones participantes. Si los sujetos cumplían con los criterios de inclusión, eran contactados telefónicamente por una auxiliar de investigación. Durante la llamada se les explicaba el motivo y el objetivo de la investigación, se les hacía saber que sus datos personales estaban resguardados bajo la Ley 1581 de Protección de Datos Personales 18; si aceptaban participar se citaban para entrevista en la Sede de Investigación Universitaria (SIU) de la Universidad de Antioquia; si el paciente no podía realizar desplazamientos la entrevista se realizaba en su residencia.
Durante la entrevista se verificaron de nuevo los criterios de inclusión y se les solicitó a los placientes que firmaran el consentimiento informado. Todas las entrevistas las realizaron profesionales de salud (enfermera profesional y trabajadoras sociales) entrenadas con anterioridad en la aplicación de los cuestionarios. Los pacientes con estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos (UCI) o trauma cráneo-encefálico se entrevistaron una vez las condiciones clínicas lo permitieron y siempre y cuando pudieran ser entrevistados en los 30 días siguientes al AT. Las condiciones fueron verificadas por los entrevistadores.
El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia mediante acta No. 007 del 26 de mayo de 2014 y cumplió los estándares de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia 19 y la Declaración de Helsinki 20.
Mediciones de los pacientes
Se incluyeron las variables sociodemográficas edad, sexo, estrato socioeconómico, estado civil, convivencia, escolaridad, situación laboral y presencia de discapacidad antes de la lesión; las características del accidente, condición del accidentado, tipo de accidente y medidas de protección utilizadas; las características de la atención prehospitalaria, de urgencias, de hospitalización y ambulatoria; las características clínicas de la lesión como gravedad, región corporal afectada y dolor; la discapacidad, y la calidad de vida relacionada con la salud.
La gravedad de la lesión se calificó con el New Injury Severity Score (NISS), que da un puntaje global en pacientes con traumas múltiples; este se basa en la Escala Abreviada de Trauma (AIS), que asigna puntajes de 1 a 6 en relación a la gravedad del trauma, siendo 1 una lesión menor y 6 una lesión no compatible con la vida. Con los tres puntajes más altos (independiente del área corporal afectada) se realiza una suma de cuadrados para generar el puntaje de NISS 21. Con base en esta escala los pacientes se clasifican en lesiones leves (<4), lesiones moderadas (4 a 15) y lesiones graves (>15); el NISS ha sido muy utilizado en el mundo en la evaluación de personas que han sufrido un AT 13-15,22,23.
El dolor se evaluó con la Escala Visual Analógica (EVA), un instrumento presentado como una línea de 100mm con los descriptores verbales 0 igual a "ningún dolor" y 100 "el mayor dolor" 24. En pacientes con dolor agudo, valores <30mm corresponden a dolor leve; entre 30mm y 65mm a dolores moderados y >65mm a dolores graves 25.
El Cuestionario para la Evaluación de Discapacidad de la OMS (WHO-DAS II) es una escala de 36 ítems que se agrupan en seis dominios: comprensión y comunicación (6 ítems), capacidad para moverse en su entorno (5 ítems), cuidado personal (4 ítems), relación con otras personas (5 ítems), actividades de la vida diaria (8 ítems) y participación en sociedad (8 ítems). Las preguntas se responden utilizando una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta que van desde ninguna dificultad a dificultad extrema. Los puntajes que se obtienen en cada ítem se suman para generar un puntaje total de cada dominio y estos se trasforman en una escala estándar de 0 a 100 que va de mejor a peor 26.
Por su parte, el SF-36 es una escala genérica de calidad de vida de 36 ítems que incluye 8 dominios: función física (10 ítems), desempeño físico (4 ítems), dolor físico (2 ítems), salud general (5 ítems), vitalidad (4 ítems), función social (2 ítems), desempeño emocional (3 ítems), salud mental (5 ítems) y cambio de salud durante el último año (1 ítem). Cada dominio se puntúa de 0 a 100 en donde 100 es la mejor calidad de vida 27.
El tamaño de la muestra se calculó para el estudio de cohorte con base en la estimación de los siguientes parámetros: 35 puntos de diferencia a los 12 meses posteriores al AT en el dominio dolor corporal del cuestionario SF-36 entre los pacientes graves (cohorte expuesta) y moderados (cohorte no expuesta), nivel de confianza del 95%, precisión del 1%, relación expuestos/no expuestos de 1 a 1 e incremento de 10% por pérdidas en el seguimiento, lo cual arrojó un total de 109 por grupo. El tipo de muestreo fue aleatorio estratificado con asignación proporcional a cada una de las instituciones que participaron de acuerdo con los registros de 2015 existentes en el Sistema 123 de Medellín, que incluye las atenciones de urgencias en los hospitales de la ciudad.
Análisis estadístico
Para las variables cualitativas se obtuvieron las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas y para las cuantitativas se calcularon la media y desviación estándar (σ) o intervalos de confianza del 95% para las variables que presentaron una distribución simétrica, y la mediana y rango intercuartílico (Q1/Q3) para las que no fueron simétricas. Las variables se describen para cada uno de los grupos, pacientes con lesiones moderadas y graves.
Resultados
Durante el periodo del estudio, 2 174 mayores de 60 años fueron atendidos en los servicios de urgencias de las IPS seleccionadas por lesiones ocurridas en un AT. No fueron elegibles para participar en el estudio 1 927 (88.6%) sujetos debido a las siguientes causas: 1 074 (55.7%) tenían NISS leve, 56 (2.9%) fallecieron durante la atención, 39 (2.0%) tenían déficit cognitivo o auditivo, 698 (36.2%) no se pudieron localizar después del alta del hospital y 60 (3.1%) no aceptaron participar.
Se incluyeron 247 pacientes que fueron admitidos en los servicios de urgencias de las IPS seleccionadas durante el periodo de estudio, de los cuales 230 (93.1%) tuvieron lesiones moderadas y 17 (6.8%) lesiones graves. El promedio de la puntuación del NISS para todos los pacientes fue de 6.9 (σ=4.2); de 6.1 (σ=2.7) en los pacientes con lesiones moderadas, con puntuación mínima de 4 y máxima de 13, y de 18.6 (σ=3.3) en los pacientes graves, con puntuación mínima de 16 y máxima de 27. Los entrevistas se hicieron, en promedio, a los 20.3 días del accidente (σ=13.5).
Características sociodemográficas
Las principales características de las personas con lesiones moderadas y graves se describen en la Tabla 1.
Características del accidente y de la atención inicial
Del total de vehículos involucrados en el AT, 240 (97.5%) contaban con afiliación al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). Los accidentes que dejaron lesionados graves en comparación con los moderados ocurrieron con mayor frecuencia entre las 7 y 10 de la mañana (41.2% vs. 25.3%); respecto a los peatones, 16 (94.1%) tuvieron lesiones graves y 160 (69.6%) lesiones moderadas. Los AT que involucraron motocicletas ocasionaron la mayor parte de los lesionados (60.9%) (Tabla 2).
En la Tabla 3 se describen las características de la atención médica de acuerdo con la gravedad de la lesión. Comparadas con las personas clasificadas con lesiones moderadas, quienes presentaron lesiones graves tuvieron mayor frecuencia en la atención prehospitalaria por personal de salud en el lugar del accidente (70.5%); esta atención fue en promedio más rápida: el 82.3% fue atendido en un servicio de urgencias en menos dos horas y una mayor proporción requirió hospitalización (94.1% vs. 40.4), esto también fue evidente para la necesidad de ingreso a unidad de cuidados especiales (UCE) y UCI. El 63.2% de las instituciones en las que se realizó la atención de los pacientes era de carácter privado, 26.3% pública y 10.5% mixta.
Características clínicas
En la Figura 1 se muestra la distribución de las regiones corporales afectadas en cada uno de los grupos. Las lesiones en cabeza, cara y cuello predominaron en los pacientes con traumas graves (23.5%) y las de las extremidades inferiores (38.4%) en aquellos con traumas moderados. En el 50% de los pacientes con lesiones moderadas el dolor medido con la EVA fue <60mm, rango intercuartílico (RIQ) 35-76, mientras que en los pacientes con lesiones graves el dolor fue menor: el 50% reportó menos de 50mm, RIQ: 14-69.
Discapacidad
En la Tabla 4 se presentan las puntuaciones obtenidas en el WHO-DAS II de acuerdo a la gravedad de la lesión. La puntuación global del cuestionario WHO-DAS II aplicada a quienes trabajaban fue mejor en el grupo de pacientes con lesiones graves que en el de moderadas, pero fue peor en los que no laboraban y habían sufrido un trauma grave. En general no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con lesiones moderadas y graves, exceptuando en la movilidad con un p=0.048, la cual fue peor en los pacientes graves.
Calidad de vida
De acuerdo con los puntajes obtenidos en el SF-36, se encontró que los dominios de la calidad de vida más afectados para ambos grupos fueron función física y desempeño físico: el 75% de los pacientes graves tuvieron una puntuación de 0 en el dominio de desempeño físico; la media para este dominio fue 13.6 (σ=24) para los pacientes con lesiones moderadas y 10.3 (σ=25.2) para los pacientes con lesiones graves. El cambio en salud, que evalúa la percepción de los pacientes de su estado de salud actual en comparación con la de hace un año, fue 21.7 para los pacientes con lesiones moderadas (σ=23.5) y 14.7 (σ=21.8) para los pacientes con lesiones graves (Figura 2).
Fuente: Elaboración propia.
Figura 1 Regiones corporales afectadas de acuerdo a la gravedad de la lesión.
Discusión
Este es el primer estudio en Colombia que describe las características clínicas y sociodemográficas de los AT que causaron lesiones en pacientes mayores de 60 años y que evalúa la discapacidad y la calidad de vida luego del accidente. Los niños, los peatones, los ciclistas y las personas mayores son los usuarios más vulnerables de las vías y representan casi la mitad de las muertes en las carreteras del mundo 1,15. La mayoría de los lesionados presentaron traumas moderados, tenían una edad cercana a los 70 años y eran de estrato socioeconómico y nivel de escolaridad bajos; a pesar de de la edad, casi la mitad se encontraba trabajando. La mayoría de los casos incluyeron una moto y un peatón y un tercio de los pacientes tenía una discapacidad previa al accidente. Las funciones más comprometidas fueron las actividades domésticas, las actividades fuera de la casa y la movilidad, mientras que los dominios de la calidad de vida relacionada con la salud más afectados fueronfunción física, desempeño físico y cambio en salud.
La prevalencia de lesiones torácicas fue muy baja (2.6% en traumas moderados y 0% en traumas graves), a diferencia de lo que ocurre en países desarrollados donde la prevalencia de lesiones torácicas es mayor; este hallazgo es explicable porque un mayor porcentaje de las personas afectadas en AT en esos países eran conductores u ocupantes del vehículo, en tanto que en este estudio la mayoría fueron peatones (28,29). A su vez, esto puede explicar la baja mortalidad que se observó, pues cuando hay lesiones torácicas las probabilidades de fallecer como consecuencia del accidente son mayores 30. Los resultados del presente estudio son más parecidos a los de otros realizados en Brasil que reportan que la mayoría de los lesionados fueron peatones hombres, que la región corporal más afectada correspondió a las extremidades y que la causa más común fue el atropellamiento 31,32, hallazgo consistente con un tráfico más caótico y un menor respeto por el peatón observado en los países en vía de desarrollo. La media de la puntuación global del NISS fue de 6.9, lo que es similar a lo reportado por Richter et al.29 de 7.3.
Es importante recalcar la discapacidad generada por el accidente de tránsito, pues los puntajes globales del WHO-DAS II (35.2 para no trabajadores y 40.5 para trabajadores) son incluso peores a los que se observan en personas mayores con esquizofrenia (24.8), excepto en las funciones de comprensión y comunicación y relaciones interpersonales, que sí son peores en esquizofrénicos 33. Los puntajes globales tanto para trabajadores como para no trabajadores fueron similares a los encontrados en un estudio de Lugo et al.12 que evaluó la discapacidad y calidad de vida en una cohorte de pacientes menores de 60 años que sufrieron un AT en Medellín; en este mismo estudio las funciones más afectadas fueron movilidad, actividades fuera de la casa y actividades domésticas 12.
Al comparar los puntajes obtenidos en desempeño físico con los del estudio de validación de la escala SF-36 para Colombia 27, se observa que los valores reportados por los pacientes son peores, tanto para lesiones moderadas como graves, con respecto a los de pacientes con depresión (29.2, σ=40.3), diabetes (60, σ=42,2) o dolor musculo-esquelético (37.2, σ=40.8). Al igual que en pacientes menores de 60 años, según Lugo et al.12, el desempeño físico fue el dominio de calidad de vida más afectado, en especial en los pacientes graves, seguido por la función física, hallazgo que se correlaciona con la alta frecuencia de lesiones en las extremidades; además, los pacientes reportaron un cambio importante en el estado de salud al compararlo con el año anterior. Esto es similar a lo reportado en un estudio realizado en Noruega que evaluó las consecuencias de traumas graves (puntuaciones >15 de acuerdo con el NISS) y encontró que los dominios más afectados en la calidad de vida medida con el SF-36 fueron función física, función social, desempeño físico y desempeño emocional, sin embargo este estudio solo incluyó pacientes menores de 67 años 15.
Existen diferencias entre las personas mayores de 60 años con respecto a las menores de 60 que han sufrido un AT. Yee et al.28 y McElroy et al.34 encontraron que en los mayores de 65 años la mortalidad y la necesidad de traslado a UCI se duplicó. En Colombia, Lugo et al.12 encontraron que el 81% de los lesionados eran conductores de moto y el 17.5% eran peatones, en comparación con el 8% y el 71%, respectivamente, reportados en el presente estudio. Además, se halló que un 65.2% de los pacientes tenía estudios inferiores a 5 años, cifra menor a la hallada por Lugo et al.12: 13.9%. El 51.0% de los lesionados fueron hombres, en comparación con el 75.8% reportado por estos mismos autores 12. De igual forma, Lugo et al.12 informaron que en el 54.9% de los casos el tipo de accidente fue un choque o colisión y en 25% fueron atropellamientos, cifras bastante difertentes a las reportadas en el presente estudio: 9.3% para colisiones y 73.6% para atropellamientos. Sin embargo, también existen similitudes en los resultados en poblaciones menores y mayores de 60 años: la mayoría de los lesionados habitaban en estratos socioeconómicos bajos, en ambos las motocicletas fueron el principal vehículo involucrado, la atención hospitalaria se realizó en las primeras dos horas y las extremidades fueron la región corporal afectada con mayor frecuencia 12.
En Brasil y en EE. UU. se han realizado al menos cinco estudios que pretendieron desarrollar modelos para la prevención de lesiones causadas por AT en personas mayores 35 y realizar diagnósticos sobre los servicios prehospitalarios, hospitalarios, de urgencias y de rehabilitación ofrecidos a los pacientes mayores de 60 años lesionados en un AT 36-39. Futuras investigaciones deberían estar orientadas a responder estas preguntas en Colombia y en otros países en vías de desarrollo.
Una de las fortalezas de la presente investigación es haber utilizado el WHO-DAS II para evaluar la discapacidad en personas mayores de 60 años que han sufrido un AT, pues no existen publicaciones en las que se haya hecho esto. Tampoco existen reportes de estudios que evalúen la calidad de vida con el SF-36 en personas mayores lesionadas en AT, a pesar de que Bouillon et al.40 recomiendan utilizar este instrumento para reportarla en pacientes con trauma múltiple.
La limitación más importante del presente estudio se debió a la baja proporción de pacientes con lesiones graves. Esto fue consecuencia de que el tipo de muestreo fue con asignación proporcional a cada una de las instituciones y la recolección se hizo secuencial sin estratificarse en cada institución de acuerdo a la gravedad. Otra limitación es que la evaluación inicial se definió en los primeros 30 días, lo que no permitió evaluar pacientes más graves con trastornos cognitivos o que estuvieran en UCI. La falta de datos para localizar 698 pacientes y definir si eran o no elegibles es una pérdida de información que se debe tener en cuenta, así como el hecho de que este estudio es descriptivo de corte trasversal y es necesario tener los resultados un año después para conocer las implicaciones de estas lesiones en el funcionamiento y la calidad de vida. La descripción de la forma en que ocurrió el AT es importante para las autoridades de tránsito, por esta razón se recogió información cualitativa que será publicada más adelante.
Conclusiones
Los accidentes de tránsito en los cuales está involucrada una persona mayor de 60 años generan un impacto importante en su calidad de vida y funcionamiento. La manera en la que estos pacientes sufren las lesiones es diferente a la observada en personas menores; el anciano es, en su mayoría, un peatón atropellado por una motocicleta. Este hallazgo fundamental, asociado al cambio de la pirámide poblacional en Colombia y al aumento de la población mayor de 60 años, debe orientar las políticas públicas de Colombia y de países con accidentalidad similar para influir de manera diferencial en esta problemática modificable y prevenible para minimizar las secuelas en un grupo que es más vulnerable a los accidentes debido a la declinación funcional y cognitiva que se puede presentar con la edad.
