Introducción
En la Terminologia Anatomica se nominan algunos elementos neuroanatómicos que hacen parte de la médula oblongada, como la oliva, el surco retro-olivar, el surco posterolateral y el área retro-olivar 1,2, todos ellos asociados con el origen aparente de los nervios craneales glosofaríngeo, vago y accesorio. En diversos textos de neuroanatomía y artículos relacionados se observa un vacío conceptual asociado con los sitios precisos por donde emergen las raíces de tales nervios, mientras que en otros textos, que se citan más adelante, se manifiestan algunos errores de apreciación y de nominación de algunos elementos que no son reconocidos por la Terminologia Anatomica1.
En la literatura consultada es evidente la disparidad de criterios relacionados con el sitio por donde emergen las raíces de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio, además de una serie de inconsistencias en la descripción neuroanatómica de algunas estructuras relacionadas con dicho origen: lateral a la oliva bulbar queda el surco posterolateral, el cual se extiende anterior al fascículo cuneiforme y la terminación anterior del tubérculo trigeminal 2; a lo largo de este surco, en la región del bulbo, se encuentra el origen aparente de estos tres nervios, en línea con las raíces posteriores de los nervios espinales 3. Otros autores refieren que en el surco retro-olivar 4-6 o fisura post-olivar 7 se encuentra el nervio vago, el cual emerge detrás de la oliva, igual que lo hacen el glosofaríngeo y el accesorio 2,4-6,8,9. Asimismo, se describe que a lo largo del surco retro-olivar, una ranura poco profunda ubicada entre la oliva y la superficie posterolateral de la médula, emergen estos tres nervios como una línea de raicillas 10. Para Tubbs et al.11, los nervios glosofaríngeo y vago surgen del tercio superior de la cara posterior de la oliva. Como se puede apreciar, no existe una descripción unificada que indique el lugar exacto por donde tales nervios se hacen visibles como origen aparente, lo que lleva a confusión y a errores de interpretación; esto es evidente en las siguientes descripciones:
Nervio glosofaríngeo: está formado por 3 a 5 raicillas que salen del surco dorsolateral de la médula oblongada, por encima del vago y por debajo del vestíbulo coclear 12. También se menciona que surge por la parte posterior de la oliva como una o raramente dos raicillas, caudal al origen del nervio facial 10. Otros autores estiman que emerge entre la oliva inferior y el pedúnculo cerebeloso inferior 13,14; incluso se cita que emerge del surco lateral de la médula, caudal al nervio facial 15. También se señala que tiene su origen en la parte superior del surco colateral posterior 16,17, o que se ubica en el surco retro-olivar 5,6,18,19 o surco post-olivar 20. Asimismo, se afirma, sin dar mayores detalles, que emerge detrás de la oliva 21. Tubbs et al.11 señalan que emerge por la cara posterior de la oliva, en su tercio superior, pero se quedan cortos al no mencionar ningún surco de salida. Nervio vago: está conformado por 10 a 15 raíces procedentes de la medula oblonga, por detrás de la oliva 21,22 o lateral a ella 14,23,24 e incluso en el tercio superior de su cara lateral 10,11. Chatain & Bustamante 12 le dan una ubicación más específica a este nervio al señalar que emerge con 16 filetes radiculares del surco dorsolateral de la médula oblongada, por debajo del nervio glosofaríngeo, mientras que otros autores describen que las fibras del vago emergen del surco retro-olivar 5,6,18,19 o fisura post-olivar 7,9. También se señala que la emergencia de este ocurre por el surco colateral del bulbo 16,17, entre los nervios glosofaríngeo y accesorio 16; Pansky 15 lo ubica en el surco lateral de la médula y Escobar & Pimienta 25 indican que se origina de la médula oblongada, sin especificar el sitio exacto. Nervio accesorio: hace su aparición mediante 4 a 6 raíces 22 por detrás de la oliva 2,4,5,8,9,21,22, pero no se especifica el lugar preciso de su aparición. También se describe sin mayores detalles que sus raíces craneales emergen por la parte lateral de las olivas 14,23,26, en sus dos tercios inferiores 10; Sarrazin et al.18 lo ubican en el surco retro-olivar 18. Algunos autores hacen una descripción un poco más detallada, pues señalan que se hace visible por el surco posterolateral 2,3 o dorsolateral de la médula oblongada, con 4 a 5 filetes radiculares que emergen a continuación de las raíces del vago 12; para Spalteholz 27, emerge con 3 a 6 filetes nerviosos por un surco que recorre el bulbo por detrás de la oliva bulbar, inmediatamente por debajo del nervio vago. También se menciona al surco colateral posterior como el sitio de origen del accesorio 16,17. Testut & Latarjet 28 señalan que presenta 4 a 5 raíces bulbares que emergen por el surco lateral del bulbo, por debajo del vago. Finalmente, Lachman et al.29 refieren que la raíz craneal del nervio emerge entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior, sin más detalle.
El objetivo del presente estudio fue determinar el sitio preciso en la médula oblongada por donde las raíces de estos tres nervios craneales emergen como origen aparente.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional cuantitativo en 75 troncos encefálicos humanos que se conservan en los laboratorios de anatomía de la Universidad de Caldas y la Universidad de Manizales con el propósito de identificar con precisión el sitio donde ocurre el origen aparente de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. Los troncos encefálicos estaban previamente fijados con solución de formalina al 10%.
Como criterios de exclusión, se omitieron 8 piezas que presentaban algún tipo de deformación o destrucción de las raíces nerviosas por la manipulación indebida, quedando 67 piezas para el estudio.
Mediante disección, se removieron las meninges para dejar al descubierto las áreas de estudio, en específico las dos áreas retro-olivares. Se procedió a una inspección directa para verificar y registrar el sitio preciso por donde las raíces de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio hacen su aparición en la médula oblongada en sus lados derecho e izquierdo, correspondiente a sus orígenes aparentes, para confrontarlos luego con aquellos sitios de origen que aparecen descritos en la literatura. Posteriormente, con un calibrador digital se midió, en milímetros, la distancia entre el surco retro-olivar y el sitio por donde emergen las raíces nerviosas. Se consignó la información obtenida y se fotografiaron las piezas neuroanatómicas estudiadas.
Para esta investigación se siguieron todos los principios de la Declaración de Helsinki 30 para la investigación médica, respetando las partes obtenidas en el estudio y la confidencialidad de los datos del fallecido, su dignidad e integridad y los requerimientos consagrados en la Resolución 8430 del ]Ministerio de Salud que rige la investigación biomédica en Colombia 31.
El presente artículo y el estudio del que se deriva fueron presentados ante comité de ética institucional para verificar el cumplimiento de los aspectos éticos. Se obtuvo aprobación por parte del Comité de Bioética de la Universidad de Caldas mediante acta No. 012 del 16 de octubre de 2018.
Resultados
De los 67 troncos encefálicos estudiados, se encontró que en ninguno de ellos las raíces nerviosas de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio hacían su aparición como origen aparente en el surco retro-olivar, tal como se describe en la literatura consultada. Se observó que, en el 100% de las piezas neuroanatómicas estudiadas, el origen aparente de estos tres nervios craneales forma una línea continua de raicillas que se localiza entre 2mm a 3mm por detrás del surco retro-olivar, en sus lados derecho e izquierdo, concretamente en las áreas retro-olivares, tal como se puede apreciar en las Figuras 1, 2, 3 y 4. Además, no se evidencia ningún surco en aquel sitio por donde emergen las raicillas de estos nervios craneales.
Discusión
Múltiples autores indican que el origen aparente de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio se encuentra en el surco retro-olivar 5,6,18,19 o surco post-olivar 7,9,20. Sin embargo, una inspección más detallada en las muestras estudiadas sobre dicho sitio de origen revela que tal descripción no es cierta y carece de precisión, por lo que se sugiere hacer más estudios en otros lugares geográficos y con una muestra mayor, esto con el fin de precisar dicho sitio de emergencia o revaluar este concepto. En los 67 troncos encefálicos utilizados para este trabajo, se encontró que en ninguno de ellos las raicillas nerviosas de estos nervios craneales emergen por los surcos retro-olivares. En el 100% de las piezas neuroanatómicas analizadas, se evidenció y registró fotográficamente que las raicillas nerviosas hacen su aparición entre 2mm a 3mm por detrás del surco retro-olivar en sus lados derecho e izquierdo, concretamente en las áreas retro-olivares; además, contrario a lo que se registra en la literatura, no se observó la presencia de ningún surco en aquel sitio por donde emergen las raicillas nerviosas.
Dos de los autores referenciados indican que estos tres nervios se originan en el surco colateral posterior del bulbo raquídeo 16,17; sin embargo, en el presente estudio no se encontró la presencia de tal surco, por otro lado, en la terminología anatómica tampoco se encuentra registrado este término neuroanatómico 1.
Puesto que el conocimiento neuroanatómico es de gran importancia en la formación de los neurocirujanos, es importante aventurarse hasta el borde del universo conocido de educación anatómica 32. Este conocimiento se enfatiza en los libros de texto durante la formación universitaria de pregrado y posgrado, pero una deficiente descripción de ciertos aspectos neuroanatómicos que requieren de gran precisión en estos profesionales dificulta la localización anatómica exacta de una lesión que afecta el tronco encefálico 33. El aprendizaje de conceptos erróneos, contradictorios o imprecisos durante la formación profesional genera en la mente un conocimiento falsamente preconcebido que pocos se atreven a cuestionar y que se va incorporando en el saber de manera permanente.
Conclusiones
Los nervios craneales glosofaríngeo, vago y accesorio no tienen su origen aparente en el surco retro-olivar, como tradicionalmente se describe en los textos y artículos referenciados. El verdadero origen aparente de estos nervios ocurre entre 2mm a 3mm por detrás del surco retro-olivar, lugar donde se aprecia una línea continua de raicillas nerviosas que se hacen visibles en ambos lados de la médula oblongada, en específico en las áreas retro-olivares. Tampoco se encontró evidencia de ningún surco en el sitio donde supuestamente emergen las raicillas de estos nervios craneales, distinto a lo que se describe en la literatura.
Debido a la dificultad para conseguir un número mayor de troncos encefálicos para que la muestra fuera aún más representativa, se sugiere la realización de otros estudios a gran escala y en otras latitudes con el fin de corroborar o rechazar estos hallazgos, lo que a su vez resolverá la disparidad de criterios que se observa en la literatura consultada. El conocimiento del verdadero origen aparente de estos tres nervios craneales puede resultar de gran utilidad a los neurocirujanos que realizan procedimientos en estas regiones, evitándose la tracción o sección involuntaria de estas raíces nerviosas.