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Introducción
La rifampicina es el fármaco de primera línea más efectivo para el tratamiento de la tuberculosis (TB); sin embargo, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR), definida como aquella en la que hay resistencia a isoniacida y rifampicina, representa una seria amenaza para la salud pública, ya que en 2018 se reportaron cerca de medio millón (IC95%: 420 000-560 000) de nuevos casos de tuberculosis resistente a la rifampicina, de los cuales el 78% tenía TB-MDR.1 En las Américas, se estima que existen 11 000 personas con TB-MDR y que el 53.6% de los casos se encuentran en Perú y Brasil.2 Específicamente en Perú, 6 personas se enferman de tuberculosis (TB) cada hora y de los cerca de 27 000 casos notificados de enfermedad activa por año, el 10% corresponde a TB-MDR.3-5
Respecto a los factores de riesgo asociados a la TB-MDR, el estudio de Crispín et al.6 reporta que el 22% de los casos había tenido contacto con otros pacientes con esta enfermedad, lo que coincide con lo registrado por Avalos-Rodríguez et al.7 , quienes además encontraron que la edad mayor a 40 años es un factor protector para la TB-MDR primaria.
A pesar de que la incidencia de la TB disminuye 2% cada año, los casos de TB-MDR se incrementan en forma exponencial,1 pues la aparición de cepas resistentes ha complicado las actividades de prevención y control. Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo fue determinar la distribución geográfica de la TB-MDR y los factores de riesgo asociados a esta enfermedad en la región Junín, ubicada en el centro del Perú.
Materiales y métodos
Fuentes de datos
Los datos analizados se recolectaron de dos fuentes, por un lado se consultó la bases de datos de vigilancia de TB del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú, de donde se tomó la información registrada en la región de Junín entre enero del 2006 y diciembre del 2016; por el otro, se tuvieron en cuenta los registros de pacientes que recibieron tratamiento antituberculoso y fueron notificados por la Dirección Regional de Salud de Junín en el mismo periodo de tiempo.
Procedimiento
En los pacientes con sospecha de TB se debe seguir un protocolo en el cual el primer examen solicitado es el estudio de esputo. Las muestras para este se toman en cada establecimiento de salud y los resultados que presentan baciloscopía positiva se llevan al laboratorio del INS para confirmar el diagnóstico mediante las pruebas microbiológica y de sensibilidad antimicrobiana, según lo establece la norma técnica nacional.8
En Perú las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se realizan mediante el método Löwenstein-Jensen, pero también existen las pruebas basadas en el método de observación directa (MODS o de Caviedes), el sistema MGIT, la prueba GeneXpert MTB/RIF y la prueba molecular Genotype. Para solicitar estos cultivos, el personal de salud debe llevar la muestra al INS junto con un formulario de datos generales; los resultados se reportan a través de la página web de la entidad (primera base de datos consultada en la presente investigación).
Para iniciar el tratamiento, el médico debe llenar un formulario en el que se consignan los datos sociodemográficos y clínicos del paciente, los cuales son notificados mensualmente a la Dirección Regional de Salud de Junín (segunda base de datos consultada en la presente investigación).
Los pacientes comienzan su tratamiento de forma ambulatoria, pero deben acudir a diario a las instituciones de salud para recibir la medicación por parte del personal encargado (estrategia DOTS plus); si presentan algún tipo de descompensación antes o durante el tratamiento, son internados en el hospital de su jurisdicción hasta alcanzar la mejoría clínica. Los pacientes con TB-MDR o extremadamente resistente (TB-XDR) reciben terapia en el centro hospitalario de su localidad y son evaluados por el comité de expertos en el manejo de esta patología, el cual está conformado por neumólogos, infectólogos, pediatras y psiquiatras. El tratamiento y los exámenes de diagnóstico son gratuitos y se rigen según las recomendaciones de la OMS.9
Análisis estadístico
Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo de casos y controles que incluyó 3 602 pacientes con diagnóstico de TB confirmado con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis entre enero del 2006 y diciembre del 2016 en la región de Junín (Figura 1). Los casos fueron los pacientes con diagnóstico de TB-MDR y los controles, los demás pacientes con cultivo positivo.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 1 Población de estudio según el tipo de resistencia a fármacos antituberculosos. TB-MDR: tuberculosis multidrogorresistente; TB-XDR: tuberculosis extremadamente resistente.
Para estimar la incidencia media anual de TB-MDR por cada 100 000 habitantes se dividió el recuento de casos reportados en las bases de datos consultadas entre la población total de Junín en el período de estudio, dato que fue obtenido del censo nacional de 2016.10 Además de la incidencia general, se estimaron las tasas de incidencia por edad, sexo, casos nuevos, casos previamente tratados y procedencia. En el caso de pacientes que habían tenido dos episodios de TB durante el período de estudio, se consideraron como dos casos incidentales debido a que cada caso recurrente se diagnosticó y trató de manera independiente.
Consideraciones éticas
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo mediante el acta No. 028-2017-HRDCQ-DAC del 10 de abril de 2017. Todos los procedimientos siguieron los lineamientos para la investigación en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki.11
Resultados
De los 3 602 pacientes estudiados, 3 264 (90.61%) presentaron TB sensible y 134 (3.72%),TB-MDR; el rango de edad más afectado fue el de 16 a 40 años, y el sexo masculino fue el más predominante en contraer TB. La incidencia de TB-MDR fue mayor en pacientes que habían recibido tratamiento previo (4.71 porcada 100 000 habitantes) que en quienes lo recibían por primera vez (3.61 porcada 100 000 habitantes). El tratamiento fracasó en el 100% de los pacientes con TB-XDR y en el 58.97% de quienes presentaron TB-MDR. El área urbana presentó mayor incidencia de TB-MDR en comparación con la zona rural: 9.83 y 0.48, respectivamente (Tabla 1). En la Tabla 2 se presentan las principales características de los casos de TB registrados según el año.
Tabla 1 Características de los pacientes diagnosticados con tuberculosis multidrogoresistente en Junín, Perú, entre enero de 2006 y diciembre de 2016.
TB: tuberculosis; TB-MDR: tuberculosis multidrogorresistente; TB-XDR: tuberculosis extremadamente resistente.
* Población media de 1 302 269 habitantes.
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 2 Distribución de los casos de tuberculosis según año de estudio en la región de Junín, Perú.
VIH: virus de inmunodeficiencia humana; TB-MDR: tuberculosis multidrogorresistente; TB-XDR: tuberculosis extremadamente resistente.
Fuente: Elaboración propia.
Al estudiar la distribución geográfica de la TB y evaluar la procedencia de los pacientes con TB-MDR y TB-XDR, se encontró mayor prevalencia en la ciudad de Satipo, que corresponde a la selva central del Perú y es una zona con alta incidencia de esta enfermedad.
En el análisis obtenido mediante regresión logística, las variables que presentaron riesgo de desarrollar multidrogoresistencia fueron antecedente de tratamiento para TB, fracaso del tratamiento previo y contacto intradomiciliario con personas con TB-MDR; la edad mayor a 40 años fue un factor protector (Tabla 3).
Tabla 3 Factores de riesgo para el diagnóstico de tuberculosis multidrogoresistente en la región centro del Perú. 2006-2016.
| Variable | OR crudo * | IC95% | OR multivariado t | IC 95% |
| Sexo masculino | 1.50 | 1.03-2.19 | 1.24 | 0.93-2.30 |
| Edad >40 años | 0.62 | 0.42-0.92 | 0.61 | 0.41-0.90 |
| Vivir en área urbana | 2.99 | 0.91-4.32 | - | - |
| Haber sido tratado previamente | 2.47 | 1.56-3.91 | 1.61 | 1.14-3.26 |
| Que el tratamiento previo hubiera fracasado | 4.77 | 3.01-7.54 | 5.84 | 4.03-8.21 |
| Tener contacto con personas | 87.83 | 27.25- | 91.57 | 34.56- |
| con TBC-MDR | 283.08 | 289.14 |
OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confianza.
* Odds ratio obtenido de la relación independiente de las variables sin ajustar con otros factores
† Odds ratio obtenido mediante regresión logística del modelo multivariado.
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
Los resultados evidencian que, del total de pacientes con TB, cerca del 4% correspondió a TB-MDR, siendo más frecuente en personas menores de 40 años, con antecedente de TB, con algún fracaso previo al tratamiento antituberculoso y con contacto intradomiciliario con alguna persona con TB-MDR.
La mayoría (71.3%) de los paciente con TB-MDR correspondieron al sexo masculino, lo que concuerda con los estudios de Suárez-García et al.12 en Madrid (España), Velásquez et al.13 en Perú, Mulu et al.14 en África y Ricks et al.15 en Namibia, cuyos porcentajes de hombres afectados fueron 76.7%, 65.6%, 57.5% y 56%, respectivamente.
La literatura registra que la tasa de TB es más alta entre los hombres jóvenes.16,17 En el presente estudio, el 68.32% de los pacientes con TB-MDR tuvieron edades entre los 16 y los 40 años, lo que coincide con lo reportado por Mulu et al.14 en Africa.
Por otro lado, se evidenció que tener más de 40 años es un factor protector contra la TB-MDR, similar a lo registrado por Avalos-Rodríguez et al.7 en pacientes de Callao, Perú, pero contrario a lo reportado por Suárez-García et al. en Madrid, España,12 quienes manifiestan que tener edades entre 45 y 64 años se relaciona fuertemente con presentar esta enfermedad.
De igual forma, se evidenció que los pacientes con antecedente de tratamiento antituberculoso fueron 1. 2 veces más propensos a contraer la variedad multidrogoresistenta que quienes se contagiaron por primera vez. Al respecto, Torres-Chang et al.18 reportaron que 8 de cada 10 de estos pacientes adquirieron TB-MDR y en los estudios de Faustini et al.19 y Suárez-García et al.12 el riesgo de contagio fue 10.2 (RR:10,2; p=0.001) y 3.4 (OR:3.4; p=0.003) veces mayor, respectivamente. Sin embargo, también se observó que el 53.9% de los casos notificados de TB-MDR ingresaron como nuevos, es decir sin diagnóstico o tratamiento previo, lo que llevó a pensar que el bacilo resistente circula en el medio ambiente con capacidad de infectar a la población sana sin antecedentes de tratamiento previo.
Todos los pacientes con TB-XDR fallecieron y la mortalidad por TB-MDR fue del 58.9%, lo que coincide con lo reportado por la OMS,1 quien afirma que el porcentaje de fracaso al tratamiento de TB-MDR a nivel mundial es del 54%. También se encontró que la presencia de alguna comorbilidad crónica incrementa el riesgo de fallecer por TB, tal como lo reportan Montalvo et al.20
Crispín et al.6, en un estudio similar, encontraron que el 36% de los casos habían fracasado al tratamiento previo con esquema uno (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) y que este factor estuvo asociado con TB-MDR. Al respecto, Suárez-García et al.12 mencionan que el fracaso al tratamiento antituberculoso es uno de los factores predictores más fuertes para tener la variedad miltidrogoresistente.
En el presente estudio se evidenció que quienes tenían contacto intradomiciliario con un paciente con TB-MDR tuvieron 91.6 veces más riesgo de contagiarse. Al respecto, Crispín et al.6 reportaron que el 22% de los casos estudiados de TB-MDR tuvieron contacto previo con pacientes con esta enfermedad y que este resultó un factor de riesgo para contagiarse; de igual forma, Según Torres-Chang et al.18 y Chen et al.21 el riesgo de contagio es 21 y 2 veces mayor, respectivamente, cuando existe contacto con una persona con este tipo de TB.
La distribución geográfica de la TB-MDR no es heterogénea, pero fue posible identificar una alta incidencia en la selva central peruana (Figura 2); esta identificación es importante porque permitirá asignar recursos y dirigir estudios a estas zonas, lo que a su vez reducirá el número de casos de TB-MDR.22
Conclusión
La distribución geográfica de la TB-MDR en el centro del Perú es de tipo no heterogéneo con alta incidencia en la selva central. En pacientes con diagnóstico reciente de TB, se debe considerar la posibilidad de TB-MDR si proceden de alguna zona de alta prevalencia de la enfermedad y si presentan alguno de los factores de riesgo identificados (antecedente de tratamiento de la TB, fracaso de tratamiento previo y contacto intradomiciliario con personas con TB-MDR).
