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Introducción
El proceso salud-enfermedad se ha analizado desde diferentes perspectivas,1-3 siendo una de las más recientes el enfoque de los determinantes sociales de la salud.4 Este enfoque afirma que las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen son resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos en la población, e influyen en su estado de salud.5
Además, este enfoque, que fue tomado como referencia para el análisis en el presente estudio, plantea que los determinantes de tipo estructural e intermedio son la causa de la mayoría de desigualdades sanitarias,6-8 y establece que identificar e intervenir las inequidades en salud deben ser prioridades para la salud pública.
La mortalidad infantil (MI) es un evento que refleja las condiciones de vida de una población, pues está relacionada directamente con los niveles de pobreza y con la calidad sanitaria.9-11
En Colombia, en el año 2013 se alcanzó de manera anticipada la meta establecida en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)12 de reducir la MI a 17.47 muertes por cada 1 000 nacidos vivos (NV); no obstante, algunos informes y estudios regionales13-15 han revelado que la disminución en este indicador viene acompañada de un aumento en las diferencias entre grupos poblacionales.
Las dinámicas económicas y sociales hacen de las zonas limítrofes espacios complejos, no solo por el continuo contacto de la población de los países involucrados, sino también por la fijación de líneas territoriales divisorias entre naciones que limitan la gobernanza de los estados para lograr políticas de integración y desarrollo local.
El abordaje de la salud pública en estas regiones implica reconocer que la salud no puede estar restringida por la existencia de límites políticos y territoriales, por lo cual es necesario identificar los determinantes sociales que condicionan la situación de salud en estas áreas.
En los municipios de frontera colombianos se han descrito diferencias significativas en el comportamiento de la MI y una alta carga de mortalidad evitable (73%).16 Dado este contexto, el objetivo del presente estudio fue identificar algunos determinantes sociales de la MI en municipios fronterizos de Colombia en el periodo 20052011, esto con el fin de generar información que oriente la definición de políticas y estrategias de salud pública para implementar en dichas poblaciones.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio ecológico con información de fuentes secundarias que, aunque no permitió hacer inferencias causales de tipo individual, proporcionó una visión de la dinámica de la MI en los diferentes municipios y permitió establecer algunas posibles relaciones entre MI y determinantes sociales.
El análisis de la información se realizó mediante medidas de estadística descriptiva y modelos de regresión beta, para lo cual se usaron los programas Microsoft Excel y R-Project. Para la investigación se entendió como municipio fronterizo a aquel ubicado en lo que la Ley 191 de 200517 define como zona de frontera, es decir, "Aquellos municipios, corregimientos especiales de los departamentos fronterizos, colindantes con los límites de la República de Colombia, y aquellos en cuyas actividades económicas y sociales se advierte la influencia directa del fenómeno fronterizo".
La variable dependiente se analizó tomando como fuente de información la tasa de MI estimada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE).18 A partir de esta variable, y mediante los métodos jerárquico aglomerativo y de Ward,19 se establecieron 77 municipios limítrofes en el país.
Con el fin de hacer comparables los resultados, se definieron cinco grupos en los que se distribuyeron de manera ordinal los municipios, es decir, en la categoría 1 se ubicaron los municipios con menores tasas de MI y en la categoría 5, aquellos con las tasas más altas.
Se seleccionaron los determinantes, y sus respectivas variables, que hubieran sido reportados como relacionados con la MI tanto en literatura nacional como internacional. Posteriormente se examinaron aquellos para los que existía al menos una medición a nivel municipal durante el periodo estudiado en el país y a partir de este proceso se seleccionaron las variables que se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Variables de determinantes sociales incluidas en el estudio.
DANE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística; DNP: Departamento Nacional de Planeación; INS: Instituto Nacional de Salud; MinSalud: Ministerio de Salud y Protección Social; SISPRO: Sistema integrado de Información de la Protección Social.
Fuente: Elaboración propia.
Los investigadores diseñaron tres modelos de regresión beta30,31 para las siguientes categorías: 1) determinantes estructurales, en el que solo se incluyeron indicadores de posición socioeconómica ya que, a pesar de presumir una situación heterogénea en el campo político, no se encontraron variables que dieran información de este tipo con medición municipal; 2) determinantes intermedios de condiciones de vida y trabajo, factores de tipo comportamental y biológico, y factores psicosociales, y 3) determinantes intermedios del sistema de salud colombiano.
Para las variables que tenían más de una medición en el periodo analizado, se tomó como valor de referencia las medias, mientras que en aquellas en las que existía una única medición se tomó dicho valor como referencia para todo el periodo.
Resultados
La tendencia de la MI para el periodo estudiado muestra que a nivel nacional hubo una disminución, pues pasó de 20.40 muertes por cada 1 000 NV en 2005 a 17.78 muertes por cada 1 000 NV en 2011 (Figura 1), lo que representa una tasa de variación de -12.84%. Sin embargo, la diferencia entre la tasa de MI nacional y la de los municipios fronterizos solo se redujo en 1 punto (6.04 en 2005 y 5.28 en 2011).
Fuente: Elaboración con base en datos del Sistema Integrado de Información de la Protección Social.24
Figura 1 Tendencia de la mortalidad infantil nacional y en municipios fronterizos de Colombia. 2005-2011.
Los modelos construidos para explorar la relación entre los determinantes sociales de tipo estructural e intermedio muestran un coeficiente de determinación (R2) >0.5, lo que indica una importante capacidad explicativa de la variación de las tasas de MI en estos municipios.
Determinantes estructurales
El análisis de los determinantes estructurales (Tabla 2) mostró que el 68.56% de la variación de la MI en los municipios fronterizos se puede explicar por las variables independientes incluidas en el modelo construido.
Tabla 2 Ajuste de modelo de regresión beta para mortalidad infantil. Determinantes estructurales.
Coeficiente de determinación: 0.6856.
* Nivel de significancia distinto de cero. A mayor número de asteriscos, mayor nivel de significancia.
Fuente: Elaboración propia.
Entre las variables que resultaron significativas para estos determinantes, es decir que su variación produjo un cambio en las tasas de Mía nivel municipal, se encuentran las siguientes: porcentaje de población afrodescendiente, porcentaje de hogares con privación por analfabetismo, porcentaje de hogares que percibían que sus ingresos no alcanzaban para suplir los gastos básicos y promedio de ingresos per cápita percibidos por el municipio.
Las variables relacionadas con etnia, raza, analfabetismo e ingresos per cápita recibidos por el municipio evidenciaron una relación directa: a mayores valores en estas variables, mayores fueron las tasas de MI a nivel municipal; por su parte, la variable de percepción de que los ingresos no alcanzan para suplir los gastos básicos registró una relación inversa: a mayor proporción de esta percepción, mayor fue la disminución de la tasa de MI.
Para los investigadores fue llamativo el hecho de que las variables relacionadas con el tema de distribución de dinero evidenciaron que a mayores ingresos per cápita recibidos por el municipio, más altas fueron las tasas de MI, y que en cuanto mayor era la percepción de los hogares de que sus ingresos no alcanzaban para suplir los gastos básicos, menores eran estas tasas, lo cual no es consistente con lo planteado por el modelo de determinantes sociales pero sí concuerda con el estudio de Jaramillo-Mejía et al.32 sobre brechas regionales de la mortalidad infantil en Colombia.
Determinantes intermedios de condiciones de vida y trabajo, factores de tipo comportamental y biológico, y factores psicosociales
El análisis de los determinantes intermedios de condiciones de vida y trabajo, factores de tipo comportamental y biológico, y factores psicosociales (Tabla 3) reveló que el 69.05% de la variación en las tasas de MI en los municipios fronterizos se puede explicar por las variables independientes incluidas en el modelo construido.
Tabla 3 Ajuste de modelo de regresión beta para mortalidad infantil. Determinantes intermedios de condiciones de vida y trabajo, factores de tipo comportamental y biológico, y factores psicosociales.
Coeficiente de determinación : 0.6905.
* Nivel de significancia distinto de cero. A mayor número de asteriscos, mayor nivel de significancia.
Fuente: Elaboración propia.
Entre las variables que resultaron significativas para estos determinantes, es decir que su posición mostró una relación con el comportamiento de la MI a nivel municipal, se encuentran las siguientes: índice de dependencia infantil, prevalencia de bajo peso al nacer, índice de riesgo de la calidad del agua para consumo humano, índice de ruralidad y proporción de hogares con jefatura femenina. Todas las variables mostraron una relación directa: a mayores valores de las variables, mayores tasas de MI.
Determinantes intermedios del sistema de salud colombiano
El análisis de los determinantes intermedios del sistema de salud colombiano (Tabla 4) mostró que el 59% de la variación de las tasa de MI en los municipios fronterizos puede ser explicada por las variables independientes en el modelo construido.
Tabla 4 Ajuste de modelo de regresión beta para mortalidad infantil. Determinantes intermedios del sistema de salud colombiano.
| Parámetro | Estimación | Error estándar | Distribución normal estándar | Proporción de aceptación |
| Indicador base | 0.9161389 | 0.2535705 | 3.613 | 0.000303 *** |
| Cobertura de tres dosis de tratamiento para difteria, parotiditis y tosferina | 0.0005147 | 0.0010926 | 0.471 | 0.637605 |
| Cobertura de la vacuna triple viral | -0.0032756 | 0.0014822 | -2.21 | 0.027109 * |
| Porcentaje de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud | -0.0002571 | 0.0014329 | -1.795 | 0.072711 * |
| Porcentaje de partos atendidos en instituciones de salud | 0.0004594 | 0.0022686 | 0.203 | 0.839512 |
| Proporción de nacidos vivos con cuatro o más controles prenatales | -0.0132066 | 0.0019065 | -6.927 | 0.00000 *** |
| Oportunidad de consulta de medicina general | -0.0329819 | 0.0262034 | -1.259 | 0.208143 |
| Oportunidad de consulta de urgencias | 0.0005199 | 0.0027151 | 0.191 | 0.848137 |
| Tasa de satisfacción global con los servicios de salud | -0.0036598 | 0.0019435 | -1.883 | 0.05969 * |
| Razón de ambulancias por cada 1 000 habitantes | -0.1832516 | 0.2524454 | -0.726 | 0.467896 |
Coeficiente de determinación: 0.5895.
* Nivel de significancia es distinto de cero. A mayor número de asteriscos, mayor nivel de significancia.
Fuente: Elaboración propia.
Entre las variables que resultaron significativas para estos determinantes, es decir que su variación produjo un cambio en las tasas de MI a nivel municipal, se encuentran las siguientes: proporción de NV con cuatro o más controles prenatales, cobertura de la vacuna triple viral, tasa de satisfacción global con los servicios de salud y porcentaje de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Todas las variables mostraron una relación inversa: a mayores valores de las variables, menores tasas de MI a nivel municipal.
Discusión
La tasa promedio de MI en Colombia se ha reducido, lo cual es resultado de los compromisos adquiridos a nivel internacional por los entes de control.33,34 No obstante, dicho promedio oculta la existencia de inequidades en salud en algunos grupos poblacionales. En este sentido, es importante anotar que 19 municipios presentan cifras significativamente más altas que el promedio nacional y que el de la zona de frontera.
A pesar de la imposibilidad de analizar datos individuales y de establecer la conexión entre la exposición y el efecto de la MI, debido a que el presente estudio se realizó con información agregada, los resultados sugieren que 14 de las 29 variables incluidas en los 3 modelos revelaron algún tipo de relación con el comportamiento de la MI en los municipios fronterizos. Aunque estos resultados podrían atribuirse a un fenómeno de colinealidad entre variables (efecto que no fue controlado), la capacidad explicativa (R2) de los modelos construidos fue alta en cada una de sus categorías y, por consiguiente, los hallazgos representan una buena aproximación a los determinantes sociales de la MI en los municipios de frontera.
Los resultados ratifican que en los municipios fronterizos con mayor población indígena se evidencian mayores cifras de MI,35,36 situación que invita a reflexionar acerca del grado de comprensión que tiene el Estado sobre las necesidades de estos pueblos y la efectividad de las intervenciones que ha implementado, las cuales, de acuerdo a los resultados, parecen no superar el discurso trivial del reconocimiento cultural.
Lo anterior también es evidente en los municipios fronterizos cuya población mayoritaria es afrodescendiente,35-37 un grupo poblacional que a lo largo de la historia ha estado en desventaja en la estructura social del país y que, según Rodríguez-Garavito et al.,38 tiene menor acceso a servicios básicos de educación y salud, a empleos y a participación en la vida pública. En este sentido, es necesario que el Estado, respetando el derecho de autodeterminación, dé prioridad al desarrollo de estrategias interculturales que le faciliten a los profesionales de salud la comprensión de la cosmovisión de estos grupos, pues esta debe ser el eje central para identificar sus necesidades y desarrollar intervenciones culturalmente sensibles, epidemiológicamente eficaces y socialmente aceptadas.
Los municipios fronterizos con mayor porcentaje de analfabetismo presentaron las tasas más altas de MI, lo cual coincide con lo reportado en la literatura.39,40 En este punto es necesario anotar que, aunque la educación no actúa directamente sobre la MI, la educación en general y la educación femenina en particular juegan un papel importante en la salud y la supervivencia de los niños, pues esta influencia la forma en que la familia y, de manera especial, la madre, asume el embarazo, el parto, la inmunización y el manejo de las enfermedades de la niñez,41 al tiempo que impacta el nivel de ingresos económicos.
Los municipios fronterizos que percibían mayores promedios de inversión pública per cápita mostraron mayores tasas de MI, lo cual contradice los postulados del modelo de determinantes sociales. Los autores de la presente investigación argumentan que este hallazgo puede deberse al uso de un indicador de inversión municipal en el que influyen otros factores como la voluntad política, la transparencia y la efectividad de la gestión pública. Esta hipótesis parece ganar fuerza al encontrar que los municipios fronterizos con mayores tasas de MI tienen graves problemas de efectividad en la gestión y administración pública (Tabla 5), lo cual, sumado a los problemas de transparencia (un tema que no fue abordado en la presente investigación), impide que los recursos lleguen a cumplir con su propósito, a pesar de que los municipios tengan ingresos y realicen proyectos de inversión pública.42
Tabla 5 Comportamiento de las variables analizadas en los municipios fronterizos con tasas de mortalidad infantil significativamente más altas que el promedio nacional. 2011.
| Municipio | Departamento | Efectividad | Eficiencia total | Requisitos legales | Capacidad administrativa | Indicador de desempeño fiscal | Gestión | Índice integral | del índice integral | Ranking nacional |
| Cumaribo | Vichada | 0.00 | 53.32 | 0.00 | 5.67 | 0.00 | 2.83 | 14.04 | Crítico | 1 101 |
| Puerto Nariño | Amazonas | 0.00 | 46.61 | 30.23 | 14.77 | 0.00 | 7.38 | 21.06 | Crítico | 1 090 |
| Manaure | La Guajira | 0.00 | 53.35 | 54.30 | 14.81 | 54.66 | 34.74 | 35.60 | Crítico | 1 042 |
| Albania | La Guajira | 10.68 | 54.64 | 56.83 | 12.58 | 78.57 | 45.57 | 41.93 | Bajo | 985 |
| Uribia | La Guajira | 0.00 | 51.43 | 82.44 | 15.12 | 70.15 | 42.64 | 44.13 | Bajo | 966 |
| Puerto Inírida | Guainía | 0.00 | 54.11 | 78.60 | 18.54 | 69.22 | 43.88 | 44.15 | Bajo | 965 |
| Unguía | Chocó | 0.00 | 52.97 | 72.55 | 54.02 | 63.67 | 58.84 | 46.09 | Bajo | 943 |
| Puerto Carreño | Vichada | 0.00 | 61.10 | 87.70 | 0.00 | 71.94 | 35.97 | 46.19 | Bajo | 942 |
| Valle del Guamuez | Putumayo | 6.82 | 40.07 | 86.93 | 45.36 | 75.57 | 60.47 | 48.57 | Bajo | 905 |
| Barbacoas | Nariño | 40.00 | 69.02 | 24.11 | 78.46 | 61.69 | 70.08 | 50.80 | Bajo | 876 |
| Leticia | Amazonas | 17.36 | 61.10 | 50.02 | 82.23 | 74.40 | 78.32 | 51.70 | Bajo | 866 |
| Tumaco | Nariño | 12.06 | 57.60 | 85.69 | 53.86 | 58.31 | 56.08 | 52.86 | Bajo | 848 |
| Taraira | Vaupés | 0.00 | 50.90 | 97.77 | 66.47 | 61.16 | 63.81 | 53.12 | Bajo | 840 |
| Cravo Norte | Arauca | 16.20 | 60.10 | 72.30 | 58.99 | 75.48 | 67.23 | 53.96 | Bajo | 822 |
| Juradó | Chocó | 33.75 | 50.02 | 91.03 | 54.49 | 56.93 | 55.71 | 57.63 | Bajo | 734 |
| Maicao | La Guajira | 69.63 | 54.51 | 71.45 | 49.14 | 71.09 | 60.11 | 63.93 | Medio | 568 |
| Riosucio | Chocó | 58.64 | 63.67 | 53.10 | 91.99 | 70.18 | 81.08 | 64.12 | Medio | 564 |
| Mitú | Vaupés | 28.58 | 62.65 | 96.16 | 76.12 | 66.70 | 71.41 | 64.70 | Medio | 545 |
| Ricaurte | Nariño | 53.16 | 58.48 | 98.42 | 33.11 | 68.16 | 50.63 | 65.17 | Medio | 535 |
Fuente: Elaboración con base en datos del Departamento Nacional de Planeación.43
No obstante lo anterior, es importante mencionar que los resultados del presente estudio coinciden con lo reportado en algunas investigaciones hechas en Latinoamérica y el Caribe44,45, en las cuales los autores atribuyen esta situación a que en momentos de crisis, es decir cuando menos se tienen recursos, los gobiernos e instituciones fortalecen sus estrategias para mejorar las condiciones de vida y salud de la población.
Según Shea46, el uso del indicador subjetivo de percepción de los hogares de que los ingresos no alcanzan para suplir los gastos básicos, el cual mostró una relación inversa con la MI en el presente estudio, debe limitarse, pues por el aumento de las necesidades la mayoría de personas, independiente de que sus ingresos sean altos o bajos, perciben que sus ingresos no son suficientes; esto hace que las respuestas reflejen las expectativas de las personas y no sus necesidades básicas. Por lo anterior, se concluye que este no es un indicador adecuado para incluir en análisis de este tipo y que para futuros estudios se recomienda seleccionar un indicador objetivo de medición de la pobreza.
La relación entre calidad del agua y MI fue ratificada;47 sin embargo, llama la atención que a pesar de que la vigilancia de la calidad de agua para consumo humano está establecida como un proceso obligatorio para todos los municipios del país, algunos de los examinados no disponían de datos al respecto y, además, fue en estos mismos donde se registraron las tasas de MI más altas, por lo que resulta prioritario que se realicen controles que garanticen el suministro de agua en condiciones adecuadas para el consumo humano.
Los municipios fronterizos con índices de ruralidad más elevados22 registraron las tasas de MI más altas, lo que concuerda con el estudio de Caballero et al.48 A pesar de que se ha comprobado que no existe una relación necesaria entre ruralidad y condiciones de vida, es decir, el hecho de vivir en un municipio rural no implica siempre tener peores condiciones de vida,22 en Colombia pareciera que sí es un factor que representa un reto, no solo por la magnitud (es una característica de más del 75% de los municipios del país en los que vive el 31.6% de la población nacional), sino también porque parece que son estos municipios los que tienen peores condiciones de vida.
Estudios previos resaltan que las altas tasas de fecundidad y el consecuente elevado índice de dependencia infantil implican mayores niveles de pobreza y peores condiciones sociales y de salud en la población,49 así como una mayor vulnerabilidad relacionada con menores ingresos para la mujer, quien viene asumiendo con mayor frecuencia la jefatura del hogar sin dejar de lado el cuidado de los niños.50 Estas situaciones, que para los municipios estudiados se relacionan con mayores tasa de MI, requieren un abordaje integral de la problemática social y de salud de la mujer en el que se involucre a diferentes sectores de la sociedad y no solo al sector salud.
Los datos obtenidos también concuerdan con otras investigaciones51,52 respecto a que el bajo peso al nacer tiene un importante efecto en la MI: se ha reportado que los niños nacidos con un peso <2 500g presentan 14 veces más riesgo de mortalidad durante el primer año de vida que los niños que nacen con un peso normal a término. Sobre este tema, Delgado et al.53 afirman que cerca de la mitad de los casos de MI ocurren en niños que tuvieron bajo peso al nacer. Sin embargo, la causa no es totalmente clara, pues aunque esto podría estar explicado solo por aspectos biológicos, algunos autores encuentran relación con la calidad de los servicios de salud -en particular con el control prenatal adecuado-y la vacunación54,55, aspectos que en el presente estudio mostraron un efecto inverso sobre las tasas de MI.
En el presente estudio se evidenció una relación inversa entre la percepción de calidad del servicio y las tasas de MI. Al respecto, en algunos estudios56,57 en donde se investigó la opinión de madres de niños menores de un año que murieron, se observó el predominio de percepciones negativas relativas a la asistencia recibida y a problemas en la organización de la atención, lo que se reflejaba en demoras en la atención y dificultades para programar las consultas de control prenatal, temas en los que aún hay un amplio terreno por recorrer y muchos aspectos por mejorar en el SGSSS.
En cuanto a cobertura de afiliación del SGSSS, llama la atención que muchos de los municipios fronterizos tienen coberturas que sobrepasan el 100% de la población, lo que puede deberse a que las personas de estas zonas acceden a los servicios de ambos países según les resulte más conveniente y reclaman la afiliación a la seguridad social como ciudadanos o residentes del país, aunque no necesariamente residan en Colombia.
El modelo de determinantes sociales requiere entender la salud como un proceso complejo que exige las mejores condiciones de vida para la población. En este contexto, y teniendo en cuenta los hallazgos del presente estudio y los de investigaciones previas como la de Arias-Rojas et al. ,58 es importante reiterar que el Estado (representado en el gobierno nacional y los gobiernos locales de los municipios fronterizos) y la comunidad deben desarrollar intervenciones intersectoriales, culturalmente sensibles, epidemiológicamente eficaces y socialmente aceptadas que impacten los determinantes sociales responsables de las inequidades en salud que influyen en la MI y que fueron identificadas en los municipios de frontera.16
Conclusiones
Los datos encontrados permitieron establecer que los determinantes sociales que explicarían las inequidades en salud de la MI en municipios de frontera de Colombia se relacionan con condiciones de etnia, raza, educación, índice de dependencia infantil, bajo peso al nacer, calidad del agua para consumo humano, ruralidad, jefatura femenina de los hogares, cobertura de vacunación, cobertura de control prenatal, satisfacción de los usuarios con los servicios de salud y cobertura de afiliación al SGSSS.
El estudio también mostró que algunas de las condiciones que determinan la MI en estos municipios están relacionadas con el acceso a servicios de salud. En este contexto, y según lo establecido en la Ley estatutaria 1751 de 201559, una prioridad de las autoridades del sector salud debe ser generar estrategias que permitan mejorar este acceso y que contemplen aspectos como la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información.
La mayoría de determinantes de la MI en estos municipios se sale del alcance del sector salud; por tanto, el Estado y sus autoridades en salud pública enfrentan dos desafíos importantes: implementar un abordaje transectorial y transfronterizo, y dar una respuesta institucional con un enfoque de equidad en salud que se adapte a las necesidades y a la cultura de cada municipio y región.
A pesar de no ser un tema analizado a profundidad, se encontró que los municipios fronterizos con mayores tasas de MI tienen graves problemas en la gestión y administración pública, aspecto que puede impedir que los recursos lleguen a cumplir con su propósito a pesar de que los municipios tengan ingresos y realicen proyectos de inversión pública; por tanto, es necesario que en futuras investigaciones se hagan análisis que permitan evidenciar esta relación.
Finalmente, considerando el carácter transfronterizo de los municipios analizados y su complejidad, las autoridades en salud pública de estas zonas deben generar mecanismos que faciliten el trabajo articulado con los gobiernos locales de los países vecinos, pues comparten contextos y dinámicas que demandan mecanismos de cooperación para un abordaje integral y complementario.
