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Introducción
El consumo de tabaco es un problema de salud pública que provoca más de 5 millones de muertes al año a nivel mundial y que contribuye cada vez más a la carga de morbilidad, especialmente en países de bajos ingresos.1,2 En Colombia se estima que existen alrededor de 3 millones de fumadores,3 y que el tabaquismo tiene una carga de mortalidad anual del 16.1% en mayores de 35 años, lo que representa un costo directo equivalente al 0.6% del producto interno bruto anual y al 8.1% del gasto público en salud.4
El tabaquismo es un trastorno adictivo que genera una triple dependencia (física, psicológica y social) y representa uno de los principales factores de riesgo prevenible para múltiples enfermedades.5-9 De esta forma, fumar constituye una conducta compleja que se relaciona con aspectos, tanto contextuales como individuales, que determinan los patrones de consumo y la posibilidad de cesación.10-17
Respecto a la posibilidad de dejar de fumar, se ha identificado que cerca del 70% de los fumadores manifiesta su intención de hacerlo,18 pero que solo alrededor del 20% está preparado para iniciar un proceso para dejar a un lado este hábito.19 Los factores asociados con dicha decisión, que son diversos e incluyen variables sociodemográficas (edad y género), niveles de dependencia a la nicotina y diferentes tipos de motivaciones, también se consideran como predictivos para el mantenimiento de la cesación y la prevención de recaídas.20-22
En este sentido, resulta necesario identificar y comprender los factores asociados al consumo y a la intención de cesación en poblaciones particulares del contexto local para facilitar el abordaje clínico y la adherencia al tratamiento para dejar de fumar,23,24 de tal manera que el objetivo del presente estudio fue establecer las características individuales, familiares y sociales relacionadas con el patrón de consumo de cigarrillo y la intención de cesación de los usuarios de un programa interdisciplinario para dejar de fumar en un entorno universitario.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el marco de un programa de atención al tabaquismo de un servicio médico universitario. Este programa incluyó diferentes metodologías de intervención (entrevista motivacional, consejería, psicoterapia y farmacoterapia), se desarrolló en tres etapas (evaluación, intervención y seguimiento) y tuvo un enfoque interdisciplinario: el equipo terapéutico lo conformaron profesionales de medicina familiar, psicología y enfermería, y además contó con servicios de apoyo institucional para acompañar al fumador durante la intervención (medicina del deporte, nutrición, neumología, odontología). Durante toda la atención, el fumador fue siempre el actor principal en su proceso de cesación.25
Participantes
Se revisaron las historias clínicas de 134 usuarios que completaron la fase de evaluación (valoración médica y psicológica) del programa de atención al tabaquismo entre los años 2012 y 2016. Los criterios de inclusión al programa fueron ser consumidores de tabaco o sucedáneos, pertenecer a la comunidad universitaria y participar de forma voluntaria en el programa. Por su parte, los criterios de exclusión fueron tener historia personal de adicciones a otras sustancias psicoactivas o padecer trastornos mentales que no hubieran sido tratados.
Procedimiento
Los datos se recolectaron durante la fase de evaluación interdisciplinaria de los participantes (evaluaciones por medicina familiar y psicología al momento de ingresar al programa) y se registraron en un modelo de historia clínica electrónica diseñado para tal fin. En este formato se incluyeron todas las variables consideradas para el abordaje clínico del tabaquismo, además de escalas específicas como el test de Fagerström para evaluar el grado de dependencia física a la nicotina,26 el test de Richmond para explorar el nivel de motivación de cesación,27 el modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente28 y la escala de tamización diseñada por Goldberg et al.29 para evaluar el riesgo de desarrollar ansiedad y depresión.
El grado de tabaquismo también se evaluó durante esta primera fase mediante el cálculo del índice paquetes/año, una fórmula que permite estimar la cantidad de cigarrillos que una persona ha fumado durante un período de tiempo determinado.30 Asimismo, se realizó una pregunta simple, validada en un entorno universitario, para tamizar el riesgo de consumo de alcohol en los participantes.31 El nivel de funcionalidad familiar y de apoyo por parte de amigos se evaluó mediante el instrumento APGAR familiar.32
Durante la fase de evaluación igualmente se realizó un prueba de cooximetría, mediante un cooxímetro Micro+™ Smokerlyzer®, para medir el nivel de monóxido de carbono en el aire espirado y expresar su concentración en partículas por millón (ppm).33 La espirometría no se incluyó dentro del programa, pero cuando fue necesaria se realizó en el marco del plan de salud de cada participante.
Los sujetos que hicieron parte del estudio fueron evaluados y recibieron la intervención establecida en el protocolo de atención del programa de cesación acorde con el resultado de su evaluación inicial.
Procesamiento y análisis de datos
El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa Stata 13 (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP). Para las variables cualitativas se obtuvieron frecuencias simples y para las cuantitativas, medidas de resumen y variabilidad. En el análisis se emplearon modelos de regresión logística bivariados y multivariados empleando el odds ratio (OR) como medida de asociación, junto con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para evaluar la asociación en tablas de contingencia se empleó la prueba exacta de Fisher y para comparar las medianas entre más de dos grupos, la prueba de Kruskal Wallis. La significancia estadística se fijó a un valor p=0.05.
Consideraciones éticas
El estudio tuvo en cuenta los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos establecidos por la Declaración de Helsinki,34 las pautas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos establecida por el Concejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas35 y las disposiciones sobre investigación en salud de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia;36 además, fue aprobado por el Comité de Ética e Investigaciones de Javesalud según acta No. 007-2016 del 16 de agosto de 2018. Los resultados se presentan como cifras agregadas para garantizar la seguridad, privacidad y confidencialidad de los datos de los participantes.
Resultados
Características relacionadas con el consumo de tabaco
La mayoría de los participantes fueron hombres y la edad media fue 26 años, con un rango de 18 a 61 años. Las características sociodemográficas de la población de estudio se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas (n = 134).
* Se presenta la clasificación de estratos socioeconómicos en Colombia según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística.37
Fuente: Elaboración propia.
La edad mediana de inicio de consumo de tabaco fue 17 años, con un rango de 10 a 33 años, y el tiempo mediano como fumador correspondió a 10 años. El promedio de consumo diario de cigarrillos fue 9.4 y los niveles de monóxido de carbono en la cooximetría se correlacionaron con un grado leve de tabaquismo y un nivel bajo de dependencia física a la nicotina.
En relación con la percepción de síntomas asociados al consumo de tabaco, la mayoría de fumadores manifestó fatiga al subir escaleras (62.7%), seguido de halitosis (46.3%) y calambres en extremidades (34.3%). El 23.1% de los participantes refirió antecedentes de salud mental, 58% de los cuales estaban relacionados con trastornos depresivos y de ansiedad. Como parte del abordaje, a la población de estudio se le aplicaron pruebas específicas de tamización para trastornos de ansiedad y depresión y se obtuvieron resultados positivos en el 65.1% y el 35.7%, respectivamente.
Al evaluar el consumo de otras sustancias, se encontró que la mitad de los participantes acompañaba el tabaco con bebidas cafeinadas, y que alrededor de un tercio lo hacían con bebidas alcohólicas (32.8%). En el 25% de los casos de quienes consumían alcohol se identificó un patrón de consumo de riesgo y perjudicial (resultados del test AUDIT entre 8 y 19, correspondientes a zonas II y III), y en el 11.4%, puntuaciones sugestivas de probable dependencia al alcohol (resultados del test AUDIT >19, correspondientes a zona IV).
De igual forma, se realizó tamización para enfermedad pulmonar obstructiva crónica mediante espirometría a los participantes mayores de 40 años (n=39), con la de los casos. Las características clínicas relacionadas cual se evidenció un patrón obstructivo leve en el 40% con el consumo de tabaco se detallan en la Tabla 2.
Tabla 2 Características clínicas relacionadas con el consumo de tabaco.
* Para esta variable los participantes reportaron más de un síntoma.
† Los porcentajes para esta variable están dados para el grupo específico que reportó antecedentes de salud mental (n=31) y no para la totalidad de la muestra.
‡ Para esta variable los participantes reportaron consumo de más de una sustancia.
** Los porcentajes para esta variable están dados para el grupo específico que indicó consumo de alcohol (n=44) y no para la totalidad de la muestra.
Fuente: Elaboración propia.
Respecto a las características familiares y sociales relacionadas con el consumo de tabaco, el 49.3% y el 91% de los participantes reportó que alguno de los miembros de su núcleo familiar y alguno de sus amigos, respectivamente, era fumador. Adicionalmente, en el 26.1% de los participantes se encontró algún tipo de disfunción familiar (Tabla 3).
Características relacionadas con la intención de cesación
El 84.8% de los participantes estaba en etapas de contemplación y de preparación para el cambio (modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente) y el 91% tenía un nivel de motivación medio o alto (test de Richmond) para dejar de fumar. El 85.1% ya había realizado por lo menos un intento de cesación, siendo la voluntad propia la principal estrategia utilizada (53.0%) y los motivos más frecuentes de recaída el estrés (31.3%) y estar en un ambiente de fumadores (17.2%). En cuanto a las motivaciones para dejar de fumar al momento de llegar al programa, el 38.8% indicó que fue por miedo a enfermarse, el 34.3% para mejorar su salud y el 11.2% para no ser dependiente del tabaco. El 85.1% y el 80.6% de los participantes consideró que contaba con una adecuada red de apoyo familiar y social, respectivamente, durante su proceso de cesación (Tabla 4).
Con el fin de determinar posibles asociaciones entre una variable dependiente y un factor de exposición, se realizó un modelo de regresión logística multinomial en el que el grado de tabaquismo fue la variable dependiente, mientras que el sexo, el ciclo vital, el grado de dependencia a la nicotina, el nivel de monóxido de carbono, los resultados de la aplicación del instrumento APGAR familiar y el consumo de alcohol fueron los factores de exposición; dentro de estos factores de exposición no se incluyeron las categorías sin información por corresponder a valores faltantes, por lo que el modelo se ajustó con 104 observaciones (77.6% de la muestra de estudio). Este modelo mostró que los adultos maduros y mayores tenían una mayor probabilidad de presentar un grado más alto de tabaquismo que los adolescentes y los adultos jóvenes (OR: 95.3, IC95%: 8.96-1014.5). Además, los fumadores que presentaron niveles moderados o altos de dependencia física a la nicotina tuvieron una probabilidad 40 veces mayor de presentar un grado de tabaquismo grave o muy grave (OR: 40.3; IC95%: 7.88-206.03). También se encontró que los fumadores con niveles de monóxido de carbono >16 ppm tenían un riesgo 7 veces mayor de presentar tabaquismo grave (OR: 6.9; IC95%: 1.40-33.92) (Tabla 5) y que existe una asociación entre la etapa de cambio conductual y el nivel de motivación evaluado a través del test de Richmond (prueba exacta de Fisher p<0.001).
Tabla 5 Asociación entre el grado de tabaquismo y características clínicas.
OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Fuente: Elaboración propia.
Aunque no se encontró un nivel de asociación estadísticamente significativa entre las razones para dejar de fumar y el momento del ciclo vital, es de resaltar que los motivos relacionados con el proceso salud-enfermedad fueron los más relevantes en todos los grupos: a mayor edad, mayor fue el porcentaje de participantes que quiso dejar de fumar por aspectos relacionados con salud, mientras que a menor edad, mayor fue el porcentaje de participantes que quisieron dejar de depender del tabaco (Tabla 6). Adicionalmente, se encontró que los sujetos con riesgo de desarrollar ansiedad tuvieron un mayor consumo medio de cigarrillos (Kruskal Wallis p=0.0412) que aquellos que no estaban en riesgo.
Tabla 6 Motivaciones para dejar de fumar según ciclo vital individual.
| Motivaciones para dejar de fumar | Adolescentes (12-20 años) n = 15 | Adultos jóvenes (21-40 años) n=80 | Adultos maduros-mayores (>40 años) n=39 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| Miedo a enfermarse | 6 | 40 | 26 | 32.5 | 20 | 51.3 |
| Deseo de mejorar la salud | 4 | 26.7 | 30 | 37.5 | 12 | 30.8 |
| Libertad personal (no ser dependiente del tabaco) | 3 | 20 | 10 | 12.5 | 2 | 5.1 |
| Satisfacción personal | 0 | 0 | 7 | 8.7 | 2 | 5.1 |
| Otras | 2 | 13.3 | 7 | 8.8 | 3 | 7.7 |
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
Los resultados encontrados coincidieron con los de otros estudios realizados también en entornos universitarios: la edad promedio de inicio de consumo fue similar a la reportada por O'Loughlin et al.14 y Bautista-Pérez et al. ;38 igualmente, se evidenció que aspectos de tipo individual, familiar, social y de contexto, como el tabaquismo en familiares y amigos, condicionan la exposición inicial al tabaco y, con el tiempo, pueden causar dependencia física y psicosocial, tal como lo plantearon Schepis & Rao,39 Miguel-Aguilar et al.40 y Joffer et al.,41 siendo este un elemento clave para explicar la progresión de no fumador a consumidor experimental y habitual.12,42 En este sentido, se describió que para adaptarse a un grupo es mejor si se tienen los mismos hábitos de consumo de los pares, pues esto facilita la aceptación de los individuos.16,17,43
Los hallazgos del presente estudio también corroboran la relación entre el tabaquismo de los padres y la conducta de fumar de los hijos,44,45 por lo que como parte del abordaje integral del fumador es fundamental comprender los aspectos familiares que pueden incidir de manera directa en la posibilidad de adquirir el hábito de fumar, especialmente en la etapa adolescente que se caracteriza por importantes transiciones y en donde la dinámica familiar es un elemento fundamental en el desarrollo integral del individuo.46
En la presente investigación igualmente se encontró algún nivel de disfunción familiar en cerca de un tercio de los participantes, lo que coincidió con lo reportado por Cogollo-Milanés & de la Hoz-Restrepo,47 quienes en una población de adolescentes colombianos encontraron que el riesgo de consumir cigarrillo se relacionó significativamente con la disfunción familiar, y Pérez-Milena et al.,48 quienes establecieron que este hábito se incrementó significativamente según la presencia de este factor.
Encontrar un grado de dependencia física a la nicotina en un nivel moderado o alto en casi un tercio de la población estudiada es preocupante, pues es esto implica un riesgo inminente en términos de la salud del fumador y de las personas expuestas a su alrededor, por lo cual se requieren intervenciones más específicas, tanto a nivel preventivo como terapéutico, y encaminadas a reducir la prevalencia del consumo y la dependencia a la nicotina. Asimismo, en estas intervenciones se deben tener en cuenta las percepciones de los fumadores respecto a la presencia de síntomas físicos relacionados con el consumo de cigarrillos.
Los resultados de la presente investigación también concuerdan con estudios previos en los que se evidencia la relación entre tabaquismo y alteraciones afectivas y/o de tipo psiquiátrico15,49-51 y en los que el consumo concomitante de tabaco y alcohol es frecuente, lo que implica que se debe considerar que el cigarrillo y el alcohol funcionan como mediadores de interacciones personales.52-55 Además, se resalta la asociación encontrada entre el consumo acumulativo de cigarrillos y la presencia de ansiedad, lo que igualmente es coherente con distintos estudios.56,57
A diferencia de otras investigaciones,20,58 la posibilidad de tener libertad personal, es decir el no depender del tabaco, fue una razón frecuente para dejar de fumar entre los participantes más jóvenes, e incluso esta motivación tuvo mayor relevancia que dejar de fumar por motivos estéticos, tales como no tener los dientes manchados, mejorar el aspecto de la piel y del cabello, etc. Sin embargo, tanto en los adolescentes como en los adultos el miedo a enfermar y el deseo de mejorar la salud fueron las principales motivaciones identificadas, lo cual sí coincide con otras investigaciones.20,59,60 En este sentido, el hecho de que aspectos relacionados con la salud sean motivadores transversales para dejar de fumar en la mayoría de la población estudiada es un aspecto que se debe analizar y tener en cuenta en las intervenciones motivacionales que se centran en los aspectos positivos de dejar de fumar.
Las variables estudiadas en el modelo de regresión logística multinomial que se relacionaron con el grado de tabaquismo resaltaron las potenciales asociaciones entre grado de tabaquismo y ciclo vital individual (a mayor edad, mayor grado de tabaquismo), y entre dependencia física y niveles de monóxido de carbono en el aire espirado (a mayor grado de tabaquismo, mayor posibilidad de dependencia física y mayores niveles de monóxido de carbono registrados en la cooximetría).61-63 En el presente estudio solo se incluyeron fumadores asistentes a un programa de cesación de tabaco de un contexto universitario, lo cual se podría considerar una limitación debido a que los resultados obtenidos no se pueden extrapolar a otras poblaciones. No obstante, al no disponer de estudios provenientes de programas estructurados de cesación de tabaco en Colombia, estos hallazgos pueden ser de gran utilidad para atender grupos similares y pueden dar una orientación con respecto a los factores relacionados con la intensidad del consumo y, por ende, las estrategias que se pueden utilizar para ofrecer un tratamiento adecuado a los fumadores.
Conclusiones
El consumo de cigarrillo es un comportamiento complejo que, junto con la intención de cambio, implica variables biopsicosociales y contextuales que se deben identificar y considerar en conjunto para comprender lo que supone el cambio comportamental y establecer elementos efectivos de intervención, así como factores predictivos para el éxito de los procesos de cesación, tanto en población general como en grupos específicos.64,65
En este sentido, son diferentes los aspectos personales, familiares y contextuales que determinan la posibilidad de iniciar, continuar y/o recaer en el consumo de cigarrillos, por lo que la implementación de intervenciones efectivas exige la comprensión integral de los factores implicados en su consumo y en la intención de cesación.
