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El suicidio en adolescentes es un problema de salud pública mundial que despierta el interés de los profesionales de la salud con la finalidad de optimizar la detección o predicción de este comportamiento (Anton et al., 2016). Estamos de acuerdo que las muertes por suicidio podrían prevenirse, o por lo menos reducirse, pero son necesarias medidas válidas y confiables para evaluar el riesgo suicida en la práctica clínica e investigativa (Plutchik & Van Praag, 1989). De allí que el tamizaje del riesgo suicida consiste en reconocer la probabilidad de consumación del acto suicida por la presencia de factores epidemiológicos, personales, estado mental y sucesos estresantes (Breux, Boccio & Brodsky, 2017).
La escala de riesgo suicida Plutchik (ERSP), es una escala originalmente de 26 ítems, que evalúa los intentos autolíticos previos, la intensidad de la ideación suicida actual, los sentimientos de depresión, desesperanza, y otros aspectos relacionados con las tentativas de suicidio (Plutchik & Van Praag, 1989). Incluía trece ítems discriminativos para pacientes con intentos suicidas, y su consistencia interna original era de .84; sin embargo, esta versión no reportaba un análisis factorial (Plutchik & Van Praag, 1989).
Otro estudio de Koslowsky et al. (1991), sobre sus propiedades psicométricas, señaló una estructura de cuatro factores denominados "sentimientos de inutilidad, ideación suicida, desesperanza y factores sociales", además de una consistencia interna de .75 en 80 soldados israelíes en cuatro condiciones: sin síntomas suicidas, con pensamientos suicidas, amenazas de suicidio e intentos de suicidio. Sin embargo, la escala no mostró ser efectiva para discriminar la severidad de los comportamientos suicidas.
Pero en otro estudio de Rubio et al. (1998), se registró buena especificidad y sensibilidad para discriminar en 88% los grupos clínicos con trastornos de personalidad antisocial, trastorno límite de la personalidad, asistentes a urgencias de un hospital por intentos autolíticos y el grupo control. Además, mostró una alta consistencia interna de .90 y fiabilidad test-retest .89, en 672 españoles. Los autores de este estudio no analizaron la estructura factorial de la escala. Esta versión de la ERSP estaba conformada por los trece ítems discriminativos de la versión original, más dos ítems: "¿Toma usted medicamentos como aspirinas o drogas para dormir?" y "¿Alguna vez ha intentado suicidarse?".
A nivel internacional, la ERSP es frecuentemente utilizada en el tamizaje del riesgo suicida en población sin hogar (Calvo-García, Giralt-Vázquez, Calvet-Roura & Carbonells-Sánchez, 2016), estudiantes de enfermería (Aradilla-Herrero, Tomás-Sábado & Gómez-Benito, 2014; Gómez-Romero, Limonero, Trallero, Montes-Hidalgo & Tomás-Sábado, 2017; Montes-Hidalgo & Tomás-Sábado, 2016), enfermeras de atención primaria (Tomás-Sábado et al., 2010), pacientes con VIH (Alderete-Aguilar, Cruz-Maycott, Candela-Iglesias, Rodríguez-Estrada & Reyes-Terán, 2017), y pacientes con fibromialgia (Jiménez-Rodríguez et al., 2014). Sin embargo, en estos estudios no se observa continuidad en la evaluación de su desempeño psicométrico.
Específicamente, en Colombia, la ERSP es utilizada con propósitos investigativos en adolescentes escolarizados (Aguirre-Flórez et al., 2015), estudiantes universitarios (Castaño et al., 2015; Martínez-Durán, Romero-Romero, Rey de la Cruz & Cañón-Montañez, 2011), padres de hijos con enfermedad neuromuscular (De Alba, Castellanos & Sánchez, 2015), pacientes con dolor crónico (Amaya et al., 2013), pacientes psiquiátricos (Hawkins, Valencia, Caamaño & Ceballos, 2014), adictos a drogas (Aristizábal-Vásquez et al., 2013), policía-población civil (Ramírez & Olivella, 2015) y en atención primaria (Rangel-Garzón, Suárez-Beltrán & Escobar-Córdoba, 2015). Sin embargo, no se encuentra un reporte de sus propiedades psicométricas para adolescentes colombianos. En Colombia, la evidencia más próxima del comportamiento psicométrico de este instrumento es un estudio no publicado, realizado a 224 policías y 419 colombianos que generó una escala de 14 ítems organizados en tres factores, con una consistencia interna de .77. Para los civiles, la sensibilidad fue de 22%, y una especificidad del 100%, y para policías, una sensibilidad del 16%, y una especificidad del 100% (Ramírez & Olivella, 2015).
Es importante señalar que, mediante una revisión de instrumentos sobre riesgo suicida, autores colombianos recomiendan la ERSP por su brevedad y porque tiene en cuenta la evaluación de un conjunto de factores de riesgos psicosociales para el suicidio (Rangel-Garzón et al., 2015). Así también, algunos análisis sistemáticos señalan la escasa información de las propiedades psicométricas de la ERSP (Batterham et al., 2015).
Teniendo en cuenta la diversidad de versiones- una escala en su versión original de 26 ítems, en versión española de 15 ítems, y otras de 14- además de la diversidad de factores identificados en varios estudios, y la escasa evidencia empírica de sus propiedades psicométricas para el uso investigativo, especialmente en adolescentes, esta investigación tiene como objetivo establecer la adaptación, validez de constructo y fiabilidad de la ERSP en adolescentes colombianos.
Método
Diseño
Se hizo una investigación psicométrica de tipo instrumental, la cual busca el desarrollo de pruebas y aparatos, incluyendo tanto el diseño o adaptación como el estudio de las propiedades psicométricas de los mismos (Montero & León, 2007).
Participantes
El universo estuvo conformado por adolescentes escolares de la ciudad de Santa Marta, Colombia. El rango de edad estuvo comprendido entre 13 y 20 años (M = 16.33, DE = 1.48). Los estudiantes pertenecían a siete instituciones educativas públicas. Para el cálculo de la muestra en poblaciones finitas, se tomaron estos valores: nivel de confianza 95%, error estándar 5%, p = 0.5, q = 0.5, índice de Kish = 0.15. Se balanceó el muestreo por grados (9, 10, 11). La muestra calculada eran 582 estudiantes de los cuales 7,34% fueron excluidos por no retornar el consentimiento informado de sus padres o acudientes, 4,3% no asistió a clases el día de la aplicación, 5,7% declaró no participar. Así, la muestra final fue de 481 adolescentes, 46% hombres y 54% mujeres.
Instrumento
Se utilizó la versión española de la Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (1989) adaptada por Rubio et al. (1998). El estudio de Rubio et al. (1998) no describió una estructura factorial, sin embargo, la consistencia interna encontrada en adultos españoles fue de .90 y el test-retest .89 (Rubio et al., 1998). La escala evalúa los intentos autolíticos previos, intensidad de la ideación suicida actual, sentimientos de depresión, desesperanza y otros. Se califica otorgando el valor de 1 a todas las respuestas afirmativas y 0 a las respuestas negativas. Los puntajes superiores a 6 indican riesgo suicida (Rubio et al., 1998). En el presente estudio, se modificaron dos ítems: "¿toma drogas o aspirina para dormir regularmente?" por ¿toma de forma habitual algún medicamento o sustancia psicoactiva? Asimismo, el décimo ítem correspondiente a "¿está usted separado/divorciado/ viudo?", se ajustó en adolescentes por ¿te sientes solo?
Procedimiento
La adaptación de la escala a población adolescente se realizó con cinco jueces expertos con formación de maestría o doctorado. Todos tenían formación y publicaciones en psicometría. El 80% de los jueces estuvo de acuerdo en hacer cambios en dos de los 15 ítems, mencionados en la sección anterior. En segundo lugar, se realizó una prueba piloto para revisar la comprensión de los ítems por un grupo de 210 estudiantes con edades entre 12 a 19 años (M = 14.6, DE = 1.3), 57% eran hombres y 43% mujeres, de octavo a undécimo grado de una institución educativa en Santa Marta. En este pilotaje, la consistencia interna estimada por el Alfa de Cronbach fue de .79. Como resultado del pilotaje, no hubo otros cambios en la redacción de los ítems.
Seguidamente, se solicitaron los permisos a las instituciones educativas pertenecientes a la comuna seis de Santa Marta (Colombia), y luego de la aprobación de la solicitud se envió el consentimiento informado a los padres de familia. Los menores de edad que devolvieron el consentimiento con la firma autorizada y diligenciaron el asentimiento informado, se les aplicó el cuadernillo. La aplicación se hizo en las aulas de los colegios y de la Universidad del Magdalena, con acompañamiento de auxiliares de investigación y profesores que colaboraron en cada institución.
Análisis de datos
Para el análisis, se elaboró una base de datos en SPSS versión 22. El estadístico de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y el test de esfericidad de Bartlet, permitieron establecer la factibilidad del análisis factorial. El Análisis Paralelo de Horn (APH) se utilizó para establecer el número de factores a retener (Lloret-Segura, Ferreres-Traver, Hernández-Baeza & Tomás-Marco, 2014). El APH es un método robusto que permite establecer el número de factores independientemente del tamaño muestral (Horn, 1965; Timmerman & Lorenzo-Seva, 2011). Para el análisis factorial exploratorio, se tuvieron en cuenta los valores superiores a .4 en las comunalidades de los ítems y las correlaciones ítem-total corregidas superiores a .30. El análisis factorial se hizo mediante selección aleatoria de casos, donde una submuestra de n = 269 se utilizó para el Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y otra para el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) (n = 237) (Anderson & Gerbing, 1988; Brown, 2006). El AFE se realizó mediante el método de extracción Factorización de Ejes Principales. El AFC se hizo con el software Lisrel versión 8.8, utilizando el Método Diagonal Weighted Least Squares (DWLS) indicado para variables categóricas en las cuales no se cumple la normalidad multivariada (Jöreskog, Sörbom, Du Totit & Du Toit, 2001).
Para conocer la bondad del ajuste del AFC se calcularon la prueba Chi cuadrado de Satorra-Bentler, con grados de libertad, valor de probabilidad y los coeficientes Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), intervalo de confianza del 90%, Comparative Fit Index (CFI), Non Normed Fit Index (NNFI) y Standardized Mean Square Residual (SRMS). Para un buen ajuste, se esperan valores de RMSEA y SRMS p < 0.06; para CFI y NNFI valores p > 0.95 y valor p de Χ2 no significativo. La normalidad se evaluó mediante el estadístico de Kolmogorov-Smirnov. Para conocer posibles diferencias con relación a variables como edad y sexo, se utilizó U de Mann Whitney y H de Kruskal Walis. La consistencia interna se obtuvo mediante Alfa de Cronbach y Omega de McDonald, el cual se calculó con el software Factor versión 10.3.01 (Lorenzo-Seva & Ferrando, 2013).
Aspectos éticos
Esta investigación adoptó las consideraciones éticas expuestas en la Ley 1090 de 2006 y la Resolución 8430 de 1993 en Colombia, que considera el secreto profesional, derecho a la no participación -retiro, consentimiento informado, devolución de resultados, anonimato-. El comité de ética de la Universidad del Norte avaló la ejecución del proyecto, siempre que se guarde la integridad de los participantes, se respeten sus derechos y se cumplan con los deberes de participación. Aunque este tipo de investigación representa riesgo mínimo para la salud de los participantes, por la sensibilidad que pueden ocasionar los ítems, no se registró ningún evento de movilización o crisis en los estudiantes.
Resultados
Validez interna o de constructo
El índice de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin KMO = 0.81, presentó un valor adecuado para continuar con el análisis factorial; el test de Bartlett obtuvo un X 2 = 1345.563; gl = 105; p = 0.000, muestra que la matriz de correlaciones y la matriz de identidad presentan diferencias, es decir, se evidencia correlación entre las variables. El Análisis Paralelo de Horn (APH) se muestra en la tabla 1 y sugiere retener dos factores, siempre que el autovalor real supere al autovalor aleatorio. El primer factor, que denominamos riesgo de suicidio, explicó el 40% de la varianza; mientras que el segundo factor, que denominamos depresión, explicó el 13%. Los dos factores obtenidos explicaron el 53% de varianza común.
Con los dos factores encontrados mediante APH, se corrió el AFE únicamente con nueve de los 15 ítems que mostraban una correlación ítem total corregida que fue igual o superior a .30, así como una comunalidad que osciló entre 0.37 y 1.0 para estos nueve ítems. Otros elementos tenidos en cuenta fueron la asimetría [-2,2], la coherencia teórica del ítem para el factor y el número de ítems por factor. En la tabla 2 se muestran las cargas factoriales de cada ítem. El primer factor quedó conformado por los ítems 13, 14 y 15 de ideación e intento de suicidio y el segundo por los ítems relacionados con depresión 2, 3, 6, 8, 9 y 10. Es de resaltar que los ítems con mayor importancia en la medición del riesgo de suicidio fueron ideación e intento suicida, con las mayores cargas factoriales.
Tabla 2 Cargas factoriales escala de riesgo suicida Plutchik en adolescentes colombianos
Método de extracción: factorización del eje principal. Se aceptaron cargas superiores a 0.30.
Con esta solución bifactorial, se procedió al cálculo del AFC. La tabla 3 resume los índices de ajuste para este modelo, en el cual todos los índices fueron excelentes y estuvieron dentro de los parámetros esperados. La correlación moderada entre las variables depresión y riesgo de suicidio (Rho = .49, p = 0.000) permite establecer que se trata de dos constructos distintos; en consecuencia, no se ensayaron factores de segundo orden en el AFC.
Tabla 3 Análisis factorial confirmatorio de la ERSP-9 en adolescentes colombianos
IC: intervalo de confianza; X2 s-b:chi cuadrado de Satorra Bentler; gl: grados de libertad; RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation; AIC: Akaike Index; CFI: Comparative Fit Index. NNFI: Non-Normed of Fit Index. SRMR: Standard Residual Mean Root. * p > 0.05.
Validez externa o con relación a otras variables
En general, las puntuaciones promedio en las subescalas de depresión y de riesgo de suicidio se observaron entre 0 y 1, y no mostraron una distribución normal en la prueba de Kolmogorov-Smirnov, por lo que se estimaron medidas de tendencia central y de dispersión para datos ordenados. Para depresión, la M = 0.36 y DE = 0.29 (KS = 0.147, p = 0.000), y las medidas para datos ordenados son Me = 0.33, RIC = 0.16-0.50. Para el riesgo de suicidio, la M = 0.18 y DE = 0.32 (KS = 0.42, p = 0.000) y las medidas para datos ordenados son Me = 0, RIC = 0-.33.
Tanto en depresión como en riesgo de suicidio, las mujeres puntuaron en promedio y de manera significativa más alto que los hombres. El tamaño del efecto fue bajo para ambas (depresión U = 21035, p = 0.000, TE = 0.28; riesgo de suicidio U = 21085, p = 0.000, TE = 0.21). Por grupos etarios, las diferencias del riesgo suicida fueron estadísticamente significativas por la prueba H de Kruskal Walis (X2 = 14.39, gl = 2, p = 0.001), siendo mayor el riesgo a menor edad. A continuación, se inspeccionó el porcentaje de respuesta de cada ítem según el intento de suicidio (véase tabla 4), y se encontró que todos los ítems de la nueva versión discriminan adecuadamente entre quienes reportaron haber intentado el suicidio y quienes no lo habían intentado.
Tabla 4 Diferencias porcentuales entre los ítems de la ERSP según intento de suicida previo
* p < 0.05.
En efecto, se encontró que todos los ítems de la nueva versión discriminan adecuadamente entre quienes reportaron haber intentado el suicidio y quienes no lo habían intentado.
Discusión
Esta investigación tuvo por objetivo establecer la adaptación, validez de constructo y fiabilidad de la ERSP en adolescentes colombianos. Es una escala frecuentemente utilizada en diferentes investigaciones en Colombia (Aguirre-Flores et al., 2015; Castaño et al., 2015; Martínez-Durán et al., 2011), no obstante, se desconocía la validez de constructo y fiabilidad, e incluso en su versión original presenta algunas limitaciones para ser aplicada en adolescentes.
En esta investigación, el APH de la ERSP sugirió para la población de jóvenes dos factores que se denominaron riesgo de suicidio y síntomas depresivos, a diferencia de los tres factores identificados en policías y civiles colombianos, denominados ideación e intento suicida, sentimiento de depresión/desesperanza e impulsividad (Ramírez & Olivella, 2015). Así también, es distinto a los cuatro factores registrados en los soldados israelíes (Koslowsky et al., 1991). La escala original (Plutchik & Van Praag, 1989) y la adaptación al español (Rubio et al., 1998) no informan sobre una estructura factorial.
El AFE permitió establecer la distribución de los nueve ítems y los factores (de allí que se utilizará ERSP- 9), y es de resaltar que los ítems con mayor importancia en la medición del factor riesgo de suicidio fueron ideación e intento suicida, con las mayores cargas factoriales. Asimismo, el AFC demostró un buen ajuste del modelo bifactorial, cumpliendo así con estándares previos (Hu & Bentler, 1999). Con respecto al AFC, esta escala no tiene registro de su estructura factorial por análisis confirmatorio en adolescentes de Colombia y Latinoamérica; en consecuencia, se necesitarán más estudios para verificar la estructura señalada en esta investigación con una población extensa.
Como era de esperarse, síntomas depresivos y riesgo de suicidio se asociaron de manera significativa. Esto es consistente con la literatura previa (Konick & Gutiérrez, 2005; Siabato, Forero & Salamanca, 2017). Más aún, la correlación moderada encontrada entre síntomas depresivos y riesgo de suicidio evidencia la existencia de dos constructos independientes, pero complementarios a la hora de evaluar la propensión al suicidio. La implicación más importante de este hallazgo es que un adolescente puede presentar síntomas depresivos y no necesariamente estar en riesgo de suicidio, y viceversa, estar en riesgo de suicidio y no necesariamente manifestar depresión.
Por otra parte, se encontró que la escala discrimina adecuadamente según la variable sexo, en consonancia con investigaciones colombianas que informan sobre diferencias entre hombres y mujeres adolescentes y jóvenes en cuanto al riesgo suicida (Aguirre-Flórez et al., 2015; Cañón et al., 2012; Castaño et al., 2015). La validez discriminante permite establecer la relación entre las puntuaciones del test y variables externas (Oren, Kennet, Turvall, & Allalouf, 2014), para demostrar que la prueba diferencia entre subgrupos de participantes (Devon et al., 2007). La ERSP-9 discriminó entre tres grupos de edades 13 a 15, 16 a 18 y 19 a 20 años.
En esta investigación también se analizó si el instrumento discriminaba entre quienes previamente habían intentado o no el suicidio. Los resultados indican que la ERSP en su versión de 9 ítems tiene buena capacidad discriminante similar al estudio original (Plutchik & Van Praag, 1989). Del mismo modo, la adaptación española es eficaz para discriminar en pacientes con trastornos mentales, pacientes de urgencias y pacientes con intentos autolíticos (Rubio et al., 1998). Estos resultados difieren en soldados de Israel donde la ERSP no fue efectiva para discriminar entre conductas suicidas (Koslowsky et al., 1991). Las características intrínsecas de los participantes pueden ser relevantes para explicar la capacidad discriminante de la ERSP, al ser efectiva en pacientes clínicos, hospitalarios, de urgencias, y adolescentes, pero no en soldados de contextos culturales particulares.
En relación con la consistencia interna de la ERSP-9, muestra buena fiabilidad por Alfa de Cronbach para el primer factor y para el segundo factor; así como por el Omega de McDonald. Estos resultados satisfactorios son similares a los reportados por diferentes estudios que reportan adecuada fiabilidad de las versiones de 26 ítems en pacientes (Plutchik & Van Praag, 1989), versión de 26 ítems en soldados con manifestación de diferentes comportamientos suicidas (Koslowsky et al., 1991), versión de 15 ítems en pacientes con diagnóstico de trastornos mentales (Rubio et al., 1998) y versión de 14 ítems en policías y población general (Ramírez & Olivella, 2015).
Las intervenciones psicológicas para la prevención del suicidio en la adolescencia deben fomentar el desarrollo psicosocial humano en contextos educativos principalmente desde la promoción del afrontamiento positivo ante la adversidad y la aceptación de uno mismo, así como las redes de apoyo familiares y de amistad (Rodríguez-Fernández, Ramos-Díaz, Fernández-Zabala & Revuelta, 2016). El tamizaje del riesgo suicida a través de medidas válidas y confiables será fundamental para implementar con precisión estas intervenciones.
Una de las limitaciones del estudio es que impide la generalización a población adolescente colombiana, debido a que la muestra estuvo compuesta exclusivamente por adolescentes de la ciudad de Santa Marta. Sin embargo, se aplicaron métodos robustos que sugieren una versión de acuerdo con las recomendaciones actuales en psicometría, que sugieren instrumentos con menos de diez ítems por su estabilidad, desempeño y precisión al evaluar un constructo (Campo-Arias, Herazo & Oviedo, 2012). Además, la brevedad de las escalas para el tamizaje del riesgo de suicidio facilita el trabajo del profesional de salud en la evaluación clínica al disminuir el tiempo de respuesta en la aplicación.
Se recomienda que estos resultados sean confirmados en muestras de mayor tamaño de adolescentes colombianos, así como se requieren más investigaciones en contextos clínicos y latinoamericanos. Esta investigación responde a las recomendaciones de algunos autores quienes insisten en profundizar psicométricamente en el desempeño de las escalas existentes, y no diseñar nuevas medidas para la evaluación de los comportamientos suicidas, teniendo en cuenta el problema de la falta de evidencia para el uso de escalas robustas (Brown, 2001). En conclusión, la ERSP-9 posee propiedades psicométricas adecuadas en adolescentes de Santa Marta, Colombia, y su uso es recomendado en la valoración del riesgo de suicidio en adolescentes con características similares al presente estudio.
