Introducción

La insuficiencia cutánea aguda se define como una alteración de la función de la barrera cutánea que conduce a la pérdida de fluido, incapacidad para mantener la temperatura corporal, deterioro hemodinámico, y un mayor riesgo de infección que con frecuencia se acompaña de respuesta inflamatoria sistémica y puede ser causa de disfunción multiorgánica ^1-3.

Su incidencia en Colombia, no es bien conocida y puede ser causada por lesiones primarias que tienen su origen en la piel como el pénfigo vulgar, síndrome de Steven-Johnson (SSJ), necrolisis epidérmica tóxica (NET) y la piel escaldada estafilocócica ^4-6. También se puede originar por lesiones secundarias a enfermedades sistémicas como en el caso de la endocarditis bacteriana o la diabetes mellitus y por último a lesiones terciarias producidas por procedimientos médicos como catéteres, monitorización e intubación o mal manejo de la piel ^7-10, todas requieren manejo intrahospitalario y algunas pueden llegar a requerir manejo en UCI especialmente si presentan complicación.

Existen otros tipos de lesiones dermatológicas, que se generan de manera secundarias al manejo médico o inadecuado cuidado en las UCI, producidas por el uso de diferentes medicamentos o dispositivos con inadecuada higiene o sobreinfección ^4,7,11,12

Es importante la detección y tratamiento temprano de la falla cutánea debido al potencial de riesgo para la vida, para ello, nos podemos apoyar en los signos de compromiso sistémico que pueden acompañar a la patología dermatológica como indicador de enfermedad ⁶.

En el caso de los pacientes críticos, se conoce que la piel es más vulnerable al daño externo y su reparación está alterada, incrementando el riesgo de complicaciones ^13,14. Por lo tanto, el examen dermatológico se debe realizar de manera rutinaria para la detección temprana de lesiones en piel que se pueden complicar y generar falla cutánea aguda y muerte ^4,6,13.

Por otra parte, se ha evidenciado que las lesiones dermatológicas en UCI, tienden a ser subestimadas ¹⁵ y poco registradas en la mayoría de los casos, lo que evita un tratamiento temprano y adecuado pudiendo afectar de manera directa el pronóstico ^16-18. Además debido a la sedación e intubación orotraqueal, los pacientes no pueden expresar sintomatología, ni aclarar antecedentes que orienten al clínico a un posible diagnóstico como por ejemplo el uso de: antibióticos (betalactámicos, macrólidos y lincosamidas especialmente), antihipertensivos (principalmente bloqueadores de canales de calcio), antimaláricos y anticonvulsivantes, que son los principales medicamentos causantes de lesiones dermatológicas ¹⁹.

Todos estos factores dificultan el diagnóstico principalmente de las lesiones por hipersensibilidad a medicamentos y la exclusión de diagnósticos diferenciales ^20,21. Por todos estos motivos, se resalta la importancia del acompañamiento por parte del especialista en dermatología que apoye al servicio tratante en el diagnóstico y manejo tempranos ⁷.

Debido a la importancia de lesiones dermatológicas en pacientes críticos y la existencia de escasos reportes en la literatura sobre la incidencia ^9,12,15, se decide realizar el presente estudio, para describir la frecuencia de lesiones dermatológicas en pacientes de UCI en nuestro medio.

Pacientes y métodos

Población de estudio y diseño del estudio

Se efectuó un estudio descriptivo de corte transversal en las UCI del Hospital de San José y Hospital Infantil Universitario de San José durante cuatro meses (enero-abril de 2012).

Se valoraron pacientes mayores de 18 años que fueron interconsultados por aparición de lesiones en piel o ingresaron a la UCI por causa dermatológica. La estancia en la UCI debía ser como mínimo de 72 horas.

Las variables evaluadas están descritas en la Tabla 1, e incluyen: edad, sexo, motivo de ingreso, el tipo de lesión dermatológica (primaria, secundaria o terciaria, según clasificación propuesta por Dunnill)⁷, comorbilidades, índice de masa corporal, entre otras.

Tabla 1 Características generales. 

La valoración fue realizada en turnos mensuales de cinco días por semana por dermatólogos de experiencia que realizaban la inspección del paciente, consignaban los datos en el formato de registro y en algunos casos fotografiaban la lesión. Se excluyeron pacientes quemados, o que no aceptaran participar (Tabla 1).

Resultados

Durante el periodo comprendido entre enero y abril de 2012 se valoraron 595 pacientes hospitalizados en las UCI descritas, de los cuales 182 presentaron lesiones dermatológicas (Tabla 1). No se encontraron diferencias en frecuencia por género, siendo el 50.2% de sexo femenino. La edad promedio fue 63.5 años ± 19.1 (rango: 18-112). La mayoría ingresaron a la UCI por causas no quirúrgicas (57.3 vs. 42.6%) (Tabla 2). De los 182 pacientes, 142 (77.6%) tenían enfermedades de base (diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperuricemia y trauma), encontrando un importante porcentaje de diabetes asociado a las manifestaciones cutáneas (Tabla 2).

Tabla 2 Características demográficas de acuerdo con el tipo de lesión dermatológica. 

Lesiones primarias

De los 182 pacientes, sólo tres (1.6%) presentaron lesiones primarias que fueron suficiente criterio para el ingreso a UCI: SSJ (n=1), eritema multiforme (n=1) y pénfigo vulgar (n=1) (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Pénfigo Vulgar. Paciente con extensa erosión en tronco, posterior a ruptura de ampollas. 

Figura 2 Síndrome de Stevens Johnson. Ampollas flácidas sobre una base eritematosa y edematosa comprometiendo el antebrazo. Nótese además las máculas eritematosas y violáceas afectando el pecho. 

Lesiones terciarias

De 168 pacientes (91.8%) que presentaron lesiones terciarias, se encontró que 25 (13.6%) tenían úlceras o zonas de presión en región sacra, codos, maléolos o talones; 41 pacientes (22.4%), presentaron dermatitis de contacto secundaria a pegamento de electrodos. No se encontró urticaria ni vasculitis en ninguno de los pacientes evaluados (Figuras 3 y 4).

Figura 3 Úlcera por presión. Úlcera superficial bien delimitada que compromete la región sacra. 

Figura 4 Dermatitis de contacto a pegamento de electrodos. Placas anular y numular eritematosas coalescentes, bien delimitadas que comprometen región torácica y aparecen en sitio de contacto a electrodos. 

Cinco pacientes (2.9%) recibieron manejo con medicamentos inmunosupresores: cuatro (2.1%) recibieron corticoides y uno (0.5%) azatioprina.

Tres pacientes (1.6%) cursaron con infección por VIH en tratamiento con antirretrovirales; dos (1.0%) presentaron enfermedades autoinmunes y ninguno tenía antecedentes de tratamiento previo con medicamentos biológicos.

Del total de pacientes evaluados, 23 (12.5%) murieron, dos de éstos por causa dermatológica (un caso de pénfigo vulgar y otro de SSJ); 160 pacientes (87.4%) continuaron manejo intrahospitalario en la UCI o fueron trasladados a otros servicios después de la valoración (Figura 5 y 6).

Figura 5 Foliculitis. Múltiples pápulas eritematosas foliculares y escasas pústulas afectando el tórax anterior. 

Figura 6 Sobreinfección del sitio de inserción de catéter central. Se evidencian las pequeñas úlceras de bordes eritematosos que confluyen hacia el sitio de inserción de catéter subclavio, algunas se encuentran cubiertas por costra amarillenta y otras presentan secreción purulenta. 

Discusión

Las lesiones dermatológicas se encuentran hasta en 30% de los pacientes de UCI y debido al alto riesgo de inducción de falla cutánea, ameritan un diagnóstico y tratamiento temprano, así como un manejo multidisciplinario que evite resultados fatales.

El origen de las lesiones es multifactorial, por ejemplo, reacciones cutáneas adversas a medicamentos las cuales son benignas y transitorias; sin embargo, pocos casos son graves y potencialmente mortales, requiriendo la mayoría soporte en UCI ^24,25.

En el presente estudio se encontraron diversas patologías cutáneas, tales como: celulitis, foliculitis causada por estreptococo, infección bacteriana mixta o infecciones micóticas por Candida spp. La importancia de dichos hallazgos estriba en que los primeros signos de sepsis pueden aparecer en la piel, pero su especificidad es escasa, así que es posible encontrar lesiones iniciales como máculas eritematosas, ampollas, nódulos o inclusive nódulos necróticos, las cuales pueden ser motivo de alerta para el clínico y tienen que ser vigiladas cuidadosamente ^7,26.

Los pacientes hospitalizados en la UCI pueden ser más susceptibles a sufrir algún tipo de infección cutánea, a pesar de lo inespecífico de los síntomas, signos o microorganismos causantes ^15,27-29, estos resultados fueron similares a los reportados por Atuesta y Campos-Fernández ⁹.

Muchos de los pacientes en estado crítico, reciben varios medicamentos durante su hospitalización, aumentando así el riesgo de reacciones por drogas, lo que hace importante su identificación precoz para la suspensión o reemplazo ^7,10,12,30, en este estudio se encontraron reacciones medicamentosas como eritema multiforme, secundario a uso de fenitoina.

Las lesiones más frecuentes en este estudio fueron las dermatitis de contacto, úlceras y zonas de presión, con incidencias que varían entre 4.7 y 18.6%. Estos hallazgos coinciden con los observados por Badia et al⁴ donde las primeras se dan por el contacto a elementos de fijación y cobertura (cinta adhesiva, pegamento de los electrodos).

Además encontramos que un porcentaje importante de los pacientes hospitalizados en la UCI presentaban algún tipo de lesión dermatológica, ocasionada por diversas situaciones clínicas, asociadas o no a enfermedades sistémicas, o concomitantes con éstas tal como se ha referido en la literatura ^7,16. Encontramos dos casos con lesiones primarias cuyo resultado fue fatal y con mucha frecuencia encontramos zonas de presión y úlceras.

Consideramos que aunque en las unidades donde se realizó el estudio existen protocolos rigurosos de movilidad periódica, mínimo cada dos horas, estos pacientes presentaron muchos factores de riesgo asociados que predisponen su aparición como: desnutrición, disminución local del aporte sanguíneo, choque séptico, historia de enfermedad oclusiva arterial periférica y pérdida de la sensibilidad ^7,31-33.

Es claro que la falta de movilidad constituye la principal causa desencadenante para el desarrollo de zonas y úlceras de presión, por lo tanto, su control es un indicador de calidad en la gestión de procesos de enfermería en ambas unidades, sin embargo, no podemos afirmar si las lesiones de este tipo encontradas en nuestro estudio fueron desarrolladas durante la estancia en UCI o si los pacientes ya las presentaban en el momento del ingreso. Las limitantes identificadas en el estudio, fueron el difícil acceso a toda la superficie cutánea del paciente, así como la falta de disponibilidad permanente del dermatólogo evaluador en la UCI, lo que impidió establecer claramente una relación temporal con la aparición de las lesiones. Teniendo en cuenta estos resultados consideramos fundamental desarrollar estrategias y guías de control terapéutico para estos casos, las cuales sean realizadas conjuntamente entre los servicios de dermatología y UCI, y evaluar su adherencia comparada con el éxito o fracaso del manejo.

En conclusión, es pertinente hacer un seguimiento dermatológico en los pacientes hospitalizados en estas unidades para identificar y tipificar las afecciones dermatológicas en UCI.