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Definición
Un reporte de caso es un tipo de estudio observacional que presenta detalladamente problemas médicos de un paciente único, de características únicas, sin embargo es discutido si un conjunto de máximo diez enfermos, según Fletcher, o cuatro como explica Garg, sea catalogado como reporte de casos, y la presentación de más de estos números de historias, correspondería a una serie de casos (1-3). Éstos organizan y vuelven a narrar lo que ocurrió en la historia clínica, evolu ción de la enfermedad, cuidados médicos instituidos y/o los resultados obtenidos (4). Incluye una observación científica previamente no reportada de una patología reconocida, un uso único de imagenología o prueba diagnóstica para revelar una enfermedad, un tratamiento primariamente no utilizado o complicación antes no reportada de un procedimiento (5). Algunas veces, acompañado de la revisión de otros casos previamente reportados en la literatura biomédica para po ner el caso expuesto en contexto (6). Son cuidadosamente documentados para que puedan ser fuente de investigación y educación (4, 7).
El reporte de caso debería aportar idealmente una nue va cuestión de investigación y consecuentemente llevar a una investigación de mayor escala, también, añadir valor al actual conocimiento de una enfermedad conocida, su diagnóstico o gestión con un claro mensaje para el lector (4).
Antecedentes
Entre los legados de Hipócrates hasta los primeros años del siglo XX, los reportes de casos, la mayoría sobre un único acontecimiento, constituyeron la mayor parte de los escritos de la bibliografía médica (4). Siendo la primera línea de evidencia en el cuidado de la salud (8). Y la discusión de un "caso" el fundamento del conoci miento médico moderno (2). Exponer hitos en la historia de la práctica clínica relacionados con reportes, como por ejemplo, en 1961 cuando el doctor Lenz en Hamburgo presentó seis casos de niños nacidos con Focomelia, y sugirió que esta malformación estaba relacionada con la ingestión temprana en el embarazo del fármaco talidomida, con estos reportes se promulgaron leyes para el control y regulación de medicamentos, especialmente en Alemania, país mayormente afectado con esta catástrofe (9). A final de 1981 cuando la combinación de Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi se hizo atractivo en un homosexual joven, es la observación fundamental del desarrollo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (10) los casos de pacientes con indicación aprobada por la FDA de agentes anoréxicos, fenfluramina y dexfenfluramina, y que luego desarrollaron hipertensión pulmonar primaria, culminaron en su retirada del mercado (11). Recientemente, surgió una mayor preocupación con la expansión epidémica del virus Zika en 2015, en Sur, Centroamérica y el Caribe, debido al aumento en la incidencia de microcefalia en fetos nacidos de madres infectadas durante el embarazo con ZIKV, esto se hizo notorio gracias al reporte de casos (12).
A lo largo del tiempo se ha observado el aumento de estudios con mayor nivel de evidencia; sin embargo, los reportes de casos continúan siendo una herramienta en la investigación y se observa un ascenso en su cantidad de publicaciones. Se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos de Pubmed empleando término MESH "Case Report (Publication type)" y se observó el comportamiento del número de casos reportados por cada quinquenio hasta el año 2015 (Figura 1). La importancia de esto se ve en el surgimiento de revistas especializadas en la publicación de reporte de casos, un listado de alguna de estas, adaptado de CARE (1) (Tabla1).
Figura 1 Comportamiento del registro de Reporte de casos por quinquenios en Pubmed, según término MeSH(Case Report. Publication Type).
Importancia
Los reportes de casos tienen muchos y diferentes pro pósitos; primero, son el único medio para describir eventos clínicos raros. Además, son una rica fuente de ideas que pue den contribuir a un cambio en el curso de la ciencia médica.
Estos reportes pueden ilustrar un nuevo principio, apoyar o refutar una teoría actual y así estimular la investigación. También, realizan nuevas observaciones terapéuticas o diag nósticas que ayudan una condición, respuesta clínica previa mente incomprendida o inesperada. Son útiles en situaciones clínicas que no pueden ser reproducidas por razones éticas y que sugieren oportunidades para la educación (1, 13, 14).
Limitaciones y nivel de evidencia de los reportes de casos
Los reportes de casos tienen una alta sensibilidad para detectar la novedad, pero pueden tener menor especificidad para la toma de decisiones médicas. Hay pocas evaluaciones formales de la frecuencia con que las conclusiones basadas en casos y series de casos resultan ser correctas. Diferentes autores de libros de medicina basada en la evidencia aclaran que éstos pueden ser el nivel de evidencia más bajo o más débil, pero a menudo siguen siendo la primera línea de evi dencia. Es explicado porque los reportes de casos incluyen, como mencionamos antes, un grupo seleccionado de máxi mo cuatro o diez pacientes, lo que los hace particularmente susceptible a sesgos (15).
En primer lugar, el manejo de los pacientes en un en torno ambulatorio ocurre principalmente en un ambiente no controlado, el clínico mínimamente controla factores de confusión de la vida de los pacientes y que afectan la respuesta del paciente al cuidado; Los resultados clínicos pueden no ser debidos al tratamiento realizado. Debido a estos factores incontrolables y al hecho de que la atención prestada a un paciente puede no producir el mismo efecto en otro paciente, los reportes de casos no pueden ser generali zados más allá del contexto del paciente informado (8). El hecho que observaciones puedan conducir al descubrimiento científico plantea de inmediato el problema de la inducción versus la deducción (15). Incluso en la presentación de un caso retrospectivamente, el autor debe confiar en los datos registrados del paciente, y puede existir una ligera variación en el diagnóstico o enfoque terapéutico.
Tipos de reportes
Se han identificado en la literatura dos grandes tipos: los reportes de caso relacionados al diagnóstico y los relacio nados al tratamiento.
Dentro de los reportes de casos relacionados al diag nóstico se abordan problemas tales como: condición clínica nueva o presentación inusual de una enfermedad conocida, un nuevo método diagnóstico, asociación inesperada entre la enfermedad y los síntomas, diagnósticos difíciles de realizar. Generalmente éstos no hacen énfasis en el tratamiento de estas condiciones.
Relacionados al manejo: por lo general tienden a hacer más detallados y brindan información más completa. Se di viden dentro de este mismo grupo en los que evidencian un enfoque terapéutico nuevo, original o mejor y la aparición de nuevos o inusuales efectos adversos (4, 5, 8).
Estructura
En 2013 se desarrollaron las Guías CARE para análisis de reporte de casos, denominada así por las siglas en inglés de reporte de caso (CAse REport). Esta guía surge con el objetivo de brindar un respaldo y mejorar la integridad, transparencia y análisis de los reportes de casos (1). En el Anexo 1 se encuentra la lista de chequeo propuesta por el CARE para el momento de redactar un reporte de caso.
Título
Se debe describir de forma precisa, clara y corta, además debe ser lo suficientemente interesante para captar el interés del lector (3, 5). Se recomienda que el título abarque la infor mación más importante del caso y que termine identificando esta metodología: Reporte de caso (1).
Abstract (Resumen)
Generalmente los resúmenes de los reportes de caso tien den a ser más cortos que el resto de la literatura biomédica, debe ser corto y conciso (5); el límite de palabras a usar, está determinado por cada una de las revistas (Tabla 2). Se debe evitar el uso de abreviaturas (3).
Se debe escribir de forma estructurada, Abarcando tres grandes pilares:
Antecedentes: motivos e importancia del reporte de caso, debe especificar si es el primer reporte de la con dición o de su tipo (6, 14).
Presentación del caso: datos generales del paciente contexto y detalles breves de la condición del paciente.
Conclusión: resumen de lo que el caso contribuye a la literatura, su impacto clínico y cuáles son los mensajes para llevar a casa (1, 6, 8).
Palabras claves
Los autores deberían incluir cuatro a siete palabras claves, para facilitar a los potenciales lectores la búsqueda y las posibilidades de encontrar el reporte de caso (1).
Recomendamos la búsqueda de estas palabras claves mediante la herramienta DeCS (Descriptores de ciencias de la salud) disponible en http://decs.bvs.br
Introducción
La introducción debe ser breve y debe aportar un contexto general de la enfermedad o condición, defini ciones claves, importancia del problema en términos de incidencia, prevalencia y/o costos. Además, se debe hacer referencia a los antecedentes descritos en la literatura mé dica, por ejemplo si se trata de una reacción adversa de un medicamento, la introducción debería detallar los usos de este medicamento y los efectos adversos documentados al momento (1, 3, 6, 14).
Presentación del caso
Inicialmente se debe contextualizar al lector sobre el paciente, se recomienda brindar información demográfica (edad, sexo, talla, grupo étnico), antecedentes personales, familiares, de exposición del paciente. Un aspecto a tener en cuenta es que la información deberá limitar la posibilidad de identificar al paciente (iniciales del paciente, fecha de nacimiento, etc.) (6, 7).
La descripción del caso debe ser completa y lo sufi cientemente detallada para lograr que el lector establezca sus propias conclusiones acerca del caso. Además el caso debe estar escrito de forma cronológica, primero el cuadro clínico, examen físico al inicio, luego ayudas diagnósticas utilizadas, manejo, desenlaces y seguimiento. El escritor se puede ayudar con herramientas como líneas de tiempo (Figura 2.) además se puede adjuntar fotos, gráficos, ayudas diagnósticas, tablas, entre otras ayudas (3, 7, 13).
Discusión
La discusión se puede considerar como la parte más im portante de un reporte de caso (13). Está caracterizada por contener aspectos importantes del caso con su interpretación correspondiente en el contexto del paciente y de la literatura existente acerca del tema (3). El autor deberá especificar las fortalezas y limitaciones en el abordaje del caso y la importancia de cada limitación (1, 7, 8).
Conclusión
Debe ser corta y concisa, con mensajes claros para "lle var a casa" (6) cada reporte de caso puede derivar nuevos conocimientos, nuevas aplicaciones a la práctica clínica o en su defecto nuevas hipótesis. Por lo tanto se debe describir las principales lecciones que se pueden aprender del reporte de caso (14).
Perspectiva del paciente
Esta sección brinda la oportunidad al paciente de co municar su perspectiva, experiencia o concepción de su enfermedad, su uso no ha sido rutinario a pesar de estar descrito en las guías CARE, sólo algunas revistas incluyen este apartado (1, 6).
Referencias
Deben ser completas, preferiblemente recientes, deben sustentar las acciones clínicas realizadas y las decisiones que se tomaron al respecto, cada revista puede tener su límite de referencias (3, 14) (Tabla 2)
Aspectos éticos
Los aspectos éticos deben ser interpretados con cautela en la observación de un Reporte de Caso, al revisar el ma nuscrito de un reporte de caso, los revisores deben garantizar ciertos aspectos.
Primeramente, que el anonimato y la confidencialidad esté protegida. Los investigadores deben revisar que los identificadores del paciente han sido removidos o enmas carados de todos los aspectos del manuscrito, ya sea por escrito o dentro de fotografía (3).
Por otra parte, uno de los requerimientos de Ezekiel Emanuel en su texto publicado en JAMA es el consenti miento informado, siendo esencial para la publicación. Los consentimientos tienen diferentes propósitos y necesitan ser explicados por separado al paciente, escrito explícitamente en el propio lenguaje del paciente, entendido, y firmado. Ejemplos de consentimiento informado en Anexo 2 y 3.
También, los intereses (o conflictos de interés) son preocupaciones que interfieren con la presentación de un reporte de caso y una de las estrategias más usadas para confrontar el conflicto de interés es la declaración de éste por los autores, cuando se ven inclinados por algunas ganancias secundarias (financieras, no financieras, profesional, perso nal). Igualmente los conflictos de interés del revisor deben incluirse con la revisión (3). Además, se deberá agregar carta de aprobación de comité de ética (1, 16).
