ARTÍCULO DE REVISIÓN

Luz María Gómez^1*, Gustavo Reyes Duque^**, Federico Ocampo^***, Juan Camilo Gómez^****, Fernando Echeverri^****

¹ Primer puesto Concurso Juan Marín – XXVIII Congreso Colombiano de Anestesiología. Camino a la excelencia, marzo 2009, Bogotá.

¹ First Prize, Juan Marin Competition, XXVIII Colombian Congress of Anesthesiology, March 2009, Bogota, Colombia.

* MD. Especialista y docente de anestesiología. Universidad de Caldas. Especialista en docencia universitaria. Universidad Católica. Manizales, Colombia. E-mail: lagomezco@yahoo.com
** MD. Especialista y docente de anestesiología. Universidad de Caldas. Especialista en docencia universitaria. Universidad Católica de Manizales, Colombia.
*** MD. Especialista en anestesiología. Universidad de Caldas. Anestesiólogo Hospital Infantil de la Cruz Roja. Manizales, Colombia.
**** MD. Estudiante de tercer año del postgrado en anestesiología. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.

Recibido: Abril 11/2009 Aceptado Diciembre 11 de 2009

Introducción: la máscara laríngea es un dispositivo médico que debe emplearse con indicaciones y contraindicaciones precisas. Su uso en amigdalectomía y adenoidectomía ha sido reportado en la literatura generando controversias en el medio. Con el presente estudio se pretende evaluar su efectividad y su seguridad en las cirugías de amigdalectomía y adenoidectomía. Metodología: revisión sistemática de la literatura. Resultados: como resultado de la búsqueda sistemática de la evidencia publicada se obtuvieron 16 estudios que se analizaron con rigor metodológico obteniendo los siguientes resultados: la máscara laríngea flexible provoca menos efectos adversos respiratorios durante la inducción y la emergencia de anestesia que el tubo endotraqueal; es efectiva en prevenir la bronco-aspiración sanguínea intraoperatoria; debe ser utilizada por personal entrenado y en colaboración con el cirujano, para evitar eventos adversos como el desplazamiento, la obstrucción o la ocupación del campo operatorio. Conclusión: la máscara laríngea flexible es una alternativa útil y segura para el manejo de la vía aérea en cirugías de amigdalectomía y adenoidectomía por sus ventajas en la inducción y emergencia de la cirugía, ya que desencadena menos reflejos protectores de vía aérea en estos momentos. Para evitar complicaciones intraoperatorias debe haber experiencia en su uso y empatía entre el grupo quirúrgico y anestesiológico.

Desde su aparición, la máscara laríngea se ha convertido en una herramienta de uso masivo en anestesiología. Existen reportes de su uso en prácticamente todo tipo de cirugías, lo cual, obviamente, genera controversia (1). Un punto discutido es su empleo en amigdalectomía y en adenoidectomía. Los pioneros en su empleo en estas cirugías utilizaron la máscara laríngea clásica, pero rápidamente la abandonaron por complicaciones (acodadura y obstrucción) que llevaron a que se desarrollara la máscara laríngea flexible o reforzada (2- 6) (ver fotografía 1).

Desde entonces, y hasta la fecha, en algunas instituciones éste es el dispositivo de elección para las cirugías de amigdalectomía y de adenoidectomía (7). La opinión expresada en libros de texto de anestesiología (8,9), de otorrinolaringología (10), y en revisiones narrativas recientes (11,12) es que la máscara laríngea flexible es una opción segura y efectiva. Sin embargo, la realidad es que su uso es poco popular entre los anestesiólogos que rutinariamente practican amigdalectomía (13). En Colombia su uso ha sido anecdótico (14). Una encuesta realizada por el grupo investigador entre 100 anestesiólogos del país encontró que menos del 10% de ellos la han empleado alguna vez en estas cirugías, y pocos han empleado la máscara flexible. En general, la opinión de los encuestados es que la máscara laríngea no es segura en estas cirugías (ver anexo 1).

Existe entonces una discrepancia entre las recomendaciones expresadas en la literatura y la práctica clínica. Cuando ocurren estas situaciones coyunturales, las revisiones sistemáticas de la literatura se convierten en uno en los mejores instrumentos científicos que le permiten al clínico tomar decisiones (15). Por lo tanto, el objetivo general que se persigue con el siguiente trabajo es, mediante la elaboración de una revisión sistemática de la literatura, evaluar la seguridad y la efectividad de la máscara laríngea en amigdalectomía y en adenoidectomía.

El Grupo de Educación y Anestesia de la Universidad de Caldas, integrado por estudiantes de posgrado y docentes de anestesiología, llevó a cabo el proceso de investigación según recomendaciones aceptadas internacionalmente (16,17).

1.1. Formulación de preguntas clínicas

Para efectuar la búsqueda se formularon una serie de preguntas clínicas que incluían los cuatro componentes de la misma: población, intervención, comparación y resultados. Para todas las preguntas, el encabezamiento, correspondiente a la población estudiada, fue “en pacientes sometidos a amigdalectomía o adenoidectomía”, la intervención “el uso de la máscara laríngea”, y la comparación se hizo con “tubo endotraqueal”. Las preguntas se exponen en la tabla 1.

1.2. Criterios de inclusión y exclusión

La búsqueda de literatura incluyó estudios originales integrativos (revisiones sistemáticas y meta-análisis), artículos originales primarios (observacionales o ensayos clínicos) y estudios narrativos, incluyendo editoriales o cartas al editor tomadas como opiniones de expertos. La intervención evaluada fue el uso intraoperatorio de la máscara laríngea durante la adenoamigdalectomía, y la relevancia de los estudios estuvo en que reportaran alguno de los siguientes puntos: seguridad, efectividad y complicaciones. No hubo discriminación de género o edad de la población, ni de idioma de publicación.

Se excluyeron estudios en animales, en cadáveres y en modelos mecánicos, y publicaciones anteriores a 1988.

1.3. Estrategia de búsqueda

La identificación de estudios se hizo mediante búsqueda en las bases de datos Medline (http://www.pubmed.gov), Embase (www.embase.com), Lilacs (www.bireme.br/bvs/I/ibd.htm) y Cochrane Controlled Trials Register (www.cochranelibrary.com/enter/).

La búsqueda se realizo con los siguientes términos: Mesh y No Mesh, y los conectores boleanos AND, OR: Anestesia-Airway-Amigdalectomy- Tonsillectomy-Adenoidectomy-Adenotonsillectomy- Laryngeal mask airway-Endotracheal tube-Flexible laryngeal mask airway-Armored laryngeal mask airway-Reinforced laryngeal mask airway-Complications-Safecity-Effectivennes- laryngospasm-Obstruction-Technique- Haemorrhage-aspiration-Postoperative pain-vomiting.

Cuando no fue posible la consecución de artículos en Internet, se solicitó a sus autores el texto correspondiente vía correo electrónico.

1.4. Metodología de revisión

Los investigadores, de manera independiente, realizaron la búsqueda de literatura, e incluyeron todos los artículos en texto completo disponible. Respecto a los artículos incluidos para el análisis se diligenció un formato que incluye los siguientes ítems: fuente de origen; año de publicación; autores; lugar; problema investigado; objetivo trazado; metodología de investigación (tipo de estudio); variables medidas; resultados y conclusiones. Posteriormente, en reunión del grupo investigador, se completó la ficha técnica de cada estudio con un análisis según preceptos de Medicina Basada en la Evidencia (18). Como resultado de esta reunión, a cada artículo analizado se le asignó un nivel de evidencia tomando como referencia la estratificación de la American Hospital Association (AHA) (19).

1.5. Análisis estadístico

Con los datos obtenidos a partir de los textos completos de estudios prospectivos, aleatorios y controlados, cuyas poblaciones y diseños fueran homogéneos, se elaboraron tablas de 2x2 con las cuales se calculó el valor de p con correción Mantel-Haenszel, y para tablas con valores menores de 5 el valor p con el test de exactitud de Fisher, utilizando el software Epi-Info (20). Para el cálculo del riesgo relativo, con su respectivo intervalo de confianza 95%, las gráficas en embudo y el test de homogeneidad (Q), se utilizó el software Review Manager (21).

2.1. Revisión sistemática de la literatura y análisis

Como resultado de la búsqueda sistemática se hallaron 39 referencias bibliográficas relevantes. La discriminación para llegar a los artículos definitivos para el análisis se resume en la figura 1. Las características principales de los 14 estudios analizados se resumen en la Tabla 2

2.2. Respuesta a las preguntas clínicas planteadas

2.2.1. ¿Tiene mayores dificultades para la inserción?

Sí. Tres de los cuatro ensayos clínicos encuentran mayor dificultad en comparación a la técnica de intubación orotraqueal con una p < 0.001. Las series de caso reportan tal incidente entre 13 (38) y 1,2% de los pacientes (40).

2.2.2. ¿Desencadena menos reflejos vasopresores durante la inducción?

La inserción de la máscara laríngea flexible en un adecuado nivel de profundidad anestésica provoca menos efectos hemodinámicas que la inserción del tubo endotraqueal, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001)(31-33).

2.2.3. ¿Desencadena menos reflejos de la vía aérea superior durante la inducción?

Los efectos de tos, laringoespasmo, broncoespasmo o desaturación son menos frecuentes en comparación con el tubo endotraqueal (ver figura 2).

2.2.4. ¿Tiene mayor riesgo de mal posición u obstrucción por el retractor bucal?

Sí. A diferencia del tubo endotraqueal, la colocación del retractor bucal de Boyle-Davis provoca más frecuentemente desplazamiento y mala posición de la máscara laríngea (ver figura 3).

Este evento esta reportado entre 1,2 (40) y 4% (42) de las series de pacientes.

2.2.5. ¿Logra una adecuada exposición del campo quirúrgico?

En tres ensayos clínicos (31-34) que agrupan un total de 289 pacientes (141 en grupos de máscara laríngea y 148 en grupos de tubo endotraqueal) en ningún caso que se utilizó el tubo endotraqueal el cirujano tuvo quejas con el campo quirúrgico, mientras que sí las tuvo en cuatro casos de utilización de máscara laríngea. La diferencia entre los grupos tiene un valor de p=0,055.

2.2.6. ¿Protege efectivamente la vía aérea inferior de aspiración de sangre durante el intraoperatorio?

Sí. Mediante fibrobroncoscopia intraoperatoria e inspección visual de la máscara laríngea al finalizar la cirugía, en tres ensayos clínicos (31-33) no se hallaron rastros de sangre en la vía aérea superior, mientras que cuando se emplearon tubos endotraqueales, la inspección de éstos al momento de retirarlos sí evidencio la presencia de sangre en sus paredes. La comparación entre grupos demostró un valor de p<0,001.

Está descrito un evento sospechoso de broncoaspiración con el uso de la máscara laríngea que no se confirmo en el postoperatorio (40).

2.2.7. ¿Se asocia con mayor incidencia de laringo-espasmo intraoperatorio?

Del total de pacientes incluidos en ensayos clínicos (31,32,34) el laringoespasmo se presentó en tres pacientes de los 148 incluidos en el grupo de máscara laríngea versus ninguno de los 154 del grupo de tubo endotraqueal. La diferencia, sin embargo, no tuvo significancia estadística (p=0,109).

En dos series de 20 casos, ambas de 20 pacientes cada una (38,39), se reporta “obstrucción intraoperatoria” en 19 y 30% de los casos, no explicando la etiología.

2.2.8. ¿Tiene mayor riesgo de daño intraoperatorio?

Hay tres casos clínicos publicados que dan cuenta del riesgo de daño al que se ve expuesto el dispositivo con el instrumental quirúrgico (7,44,45).

2.2.9. ¿Se asocia con menos efectos reflejos de vía aérea en el posoperatorio?

La utilización de la máscara laríngea flexible reduce los episodios de tos, laringoespasmo, broncoespasmo u obstrucción en la emergencia de cirugía (ver figura 4).

2.2.10. ¿Se asocia con menos dolor, nauseas o vómito posoperatorio?

Probablemente no. No se logró confirmar la hipótesis de que la utilización de la máscara laríngea redujera las nauseas o el vómito inducido por morfina (37), y no se ha diseñado ningún ensayo clínico que evalúe el impacto de su utilización en el dolor posoperatorio.

2.2.11. ¿Reduce el tiempo de utilización de quirófanos y sala de recuperación?

Probablemente sí. Un estudio retrospectivo (35) demuestra una reducción significativa del tiempo de permanencia de los pacientes en salas de rerecuperación. Ningún estudio ha evaluado aún la duración de la cirugía.

3.1. Aspectos preoperatorios

Como cabría esperar, por ser un dispositivo extraglótico, la máscara laríngea flexible provoca menos efectos hemodinámicos adversos (hipertensión y taquicardia) que la inserción del tubo endotraqueal durante la inducción anestésica. Esto puede no ser importante en la mayoría de pacientes que se someten a adenoidectomía o a amigdalectomía (generalmente niños ASA I), pero sí es un factor importante para aquella minoría de pacientes con patología cardiopulmonar.

En cuanto a que su inserción provoca menos activación de reflejos protectores de vía aérea durante la inducción, no hay dudas de las ventajas: en niños, las cirugías de amigdalectomía y adenoidectomía son por sí mismas un factor de riesgo para el desarrollo de laringoespasmo (46). Por eso todas las medidas que se tomen para prevenir su aparición deben ser consideradas.

La alta proporción de desplazamiento y obstrucción hallada al colocar el retractor bucal (ver figura 3) se expresa como un factor adverso importante de la máscara laríngea. Vale la pena analizar los resultados del estudio que reportó la más alta incidencia de obstrucción durante la inducción (32): los casos de obstrucción ocurrieron en los primeros pacientes estudiados, cuando el personal investigador aún no contaba con la suficiente experiencia en su uso. Una vez se obtuvo la habilidad suficiente para su correcto manejo, esta complicación desapareció. Adquirir habilidades en el uso de la máscara laríngea flexible en cirugías no otorrinolaringológicas, antes de utilizarla en este tipo de procedimientos, es una recomendación de expertos en la materia (2).

En el análisis estadístico queda claro, además, que el campo operatorio es apto para el cirujano cuando la máscara ha quedado bien posicionada. El único ensayo clínico que reporta lo contrario (34), aunque tenido en cuenta para el análisis, tuvo errores metodológicos importantes como la carencia del ciego por parte del cirujano, la no definición clara de las complicaciones y un probable sesgo por parte del operador (47).

3.2. Aspectos intraoperatorios

Existen tres situaciones importantes por analizar: la primera es que la máscara laríngea flexible protege apropiadamente la vía aérea superior de aspiración de sangre durante la cirugía, y no es cierto lo contrario. La máscara laríngea flexible es tan útil como el tubo endotraqueal con balón, y es superior al tubo endotraqueal sin balón en la prevención de aspiración sanguínea intraoperatoria durante amigdalectomía y adenoidectomía. Previo al análisis de ensayos clínicos, los estudios con el prototipo de la máscara laríngea flexible en voluntarios sanos anestesiados, pero no intervenidos, demostraron un adecuado sello de la vía aérea superior por la máscara (48,49).

El segundo punto es el riesgo de laringoespasmo intraoperatorio. En los ensayos clínicos analizado esta complicación se vio más frecuentemente en los pacientes intervenidos con máscara laríngea que con tubo endotraqueal, pero no se demostró que las diferencias tuvieran significancia estadística. Aunque controvertido, ya que un reciente artículo reporta a la máscara laríngea como un factor de riesgo per se (50), es cierto que el laringoespasmo es un fenómeno complejo donde probablemente una inadecuada profundidad anestésica sea un factor desencadenante más importante que el dispositivo de vía aérea que se esté empleando (47). Por último, respecto a la posibilidad de daño del dispositivo por parte del cirujano, es obvio que para utilizar la máscara laríngea flexible debe existir colaboración entre el cirujano y el anestesiólogo.

3.3. Aspectos postoperatorios

Una de las ventajas del uso de la máscara laríngea flexible en amigdalectomía y en adenoidectomía es que al finalizar la cirugía se permite su retiro con el paciente despierto, cuando ya es capaz de proteger su vía aérea, sin que por ello se desencadenen reflejos de la vía aérea peligrosos para la vida y el resultado final de la cirugía. Los resultados del meta-análisis demuestran su contundente papel protector en el evento de tos, laringoespasmo, obstrucción o desaturación en el posoperatorio (ver figura 4).

La pregunta que surge a continuación es: ¿Qué tan necesario es rutinariamente extubar despiertos a los pacientes sometidos a amigdalectomía o a adenoidectomía? La opinión de algunos expertos es la de llevarla a cabo en todos los pacientes (8), mientras que otros opinan que esta decisión surge del juicio clínico de cada paciente, siendo sólo necesaria en pacientes con apnea obstructiva del sueño (10). El objetivo del presente estudio no es evaluar la efectividad de una u otra conducta.

Sobre la efectividad o no de utilizar la máscara laríngea en la reducción de otros eventos posoperatorios (dolor, nauseas, vómito) y en reducir las estancias hospitalarias en cirugías de amigdalectomía y adenoidectomía, son necesarios estudios diseñados con ese propósito.

3.4. Limitaciones del estudio

Esta es la primera revisión sistemática que se realiza sobre el tema. Aunque se encuentran publicaciones que dan cuenta de ello (51), se trata realmente de una revisión narrativa sin la rigurosidad de la revisión sistemática, y sin el ejercicio del análisis estadístico.

La principal debilidad del presente estudio es la carencia de algunos artículos importantes para el análisis de la información, específicamente dos ensayos clínicos a los cuales no se tuvo acceso al texto completo (29,30). Sin embargo la lectura de los resúmenes de éstos no muestra diferencias con los resultados obtenidos, luego, probablemente la información extraída de ellos confirmaría los hallazgos del presente análisis. Sobre los cinco artículos de los cuales no se obtuvieron resúmenes o textos completos (22-26) no podemos inferir nada.

Los autores de la presente revisión concluyen que la máscara laríngea flexible es una opción segura y efectiva en amigdalectomía o en adenoidectomía. Sus ventajas se dan principalmente durante la inducción y la emergencia de la anestesia, ya que permite una extubación en plan superficial sin desencadenar reflejos adversos para el paciente. Para sobrepasar los posibles eventos adversos intraoperatorios (desplazamiento, obstrucción del campo operatorio, daño de la máscara y laringoespasmo) se debe tener entrenamiento en su uso, contar con la activa colaboración del cirujano y mantener una adecuada profundidad anestésica.

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