http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i1.71

Reporte de Caso

Medición radiológica de la angulación cervical comparando la laringoscopia directa con hoja Miller vs. estilete luminoso

Maria Claudia Nino*, Francisco José Ramirez**, Andrea Carolina Perez Pradilla***

* Médica neuroanestesióloga. Hospital Universitario Fundación Santa Fe. Bogotá, Colombia, e-mail: gigi87@yahoo.com
** Médico anestesiólogo e intensivista. Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo de la Clínica Santa Ana, Cúcuta, Colombia.
*** Médica residente de tercer año de Anestesiología y Reanimación en la Universidad El Bosque. Hospital Universitario Fundación Santa Fe. Bogotá, Colombia.

Recibido: julio 29 de 2010. Enviado para modificaciones: agosto 28 de 2010. Aceptado: octubre 9 de 2010.

Objetivo. Comparar la motilidad de la columna cervical durante la realización de laringoscopia directa utilizando hoja Miller con protección cervical, triple maniobra e intubación con estilete luminoso en pacientes sin predictores de vía aérea difícil.

Métodos. Serie de casos de 5 pacientes femeninas sometidas a embolización electiva de malformaciones arteriovenosas cerebrales, entre enero y marzo de 2003, atendidas en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe, de Bogotá. Se realizaron mediciones bajo videofluoroscopia para determinar el desplazamiento angular de la columna cervical.

Resultado. Las 5 mujeres incluidas tenían una edad promedio de 43 años. Los puntos de mayor movimiento fueron C1 y C5. Se obtuvieron valores basales con la cabeza del paciente en posición neutra para comparar las demás mediciones. Se observó una menor movilidad en los puntos de mayor movimiento (C1 y C5) con la utilización del estilete luminoso, en comparación con la laringoscopia directa con hoja Miller (8° vs. 13,2° en C1, y 6,4° vs. 15,6° en C5). La realización de la triple maniobra y la fijación del tubo endotraqueal produjeron angulaciones menores, comparadas con las producidas durante las maniobra de intubación.

Conclusión. La intubación con estilete luminoso podría ser una alternativa útil y segura en pacientes con trastornos de la columna cervical en quienes existen limitaciones para la movilización de ésta.

INTRODUCCIÓN

Durante la laringoscopía directa y la intubación orotraqueal se generan desplazamientos de la lengua y de la epiglotis, así como extensión craneocervical, para posibilitar el alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo y permitir la vi-sualización de la glotis (1). El mantenimiento de una vía aérea segura y permeable para garantizar la oxigenación y prevenir la aspiración de contenido gástrico es uno de los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con lesiones traumáticas u otras enfermedades asociadas a inestabilidad de la columna cervical (2).

Aunque la laringoscopia directa es una técnica disponible y confiable, su empleo en pacientes con inestabilidad de la columna cervical, aun con protección cervical, puede generar extensión de ésta y aumentar el riesgo de lesiones de la médula espinal (3-7).

No se han realizado estudios con cinefluoroscopia que evalúen el desplazamiento cervical comparando el estilete luminoso con la laringoscopia directa con hojas Miller. Por ello, el objetivo principal del presente estudio fue comparar la motilidad de la columna cervical durante la realización de laringoscopia directa utilizando hoja Miller con protección cervical, triple maniobra e intubación con estilete luminoso en pacientes sin predictores de vía aérea difícil sometidos a procedimientos de radiología intervencionista bajo anestesia general.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional. Serie de casos en la que se incluyó a cinco pacientes, mayores de edad, que firmaron el consentimiento informado, programados para embolización de malformación arteriovenosa cerebral, sin predictores de vía aérea difícil. Se excluyó a pacientes en procedimientos de urgencia, con historia de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar o trastornos de coagulación, estómago lleno y antecedente de patología oral o faríngea.

Se incluyó a aquellos pacientes que durante 3 meses cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, y que aceptaron hacer parte del estudio. Con previa obtención de un acceso venoso y monitoría de signos vitales: electrocardiograma, presión arterial, oximetría de pulso, se hizo la inducción con midazolam 0,01 - 0,03 mg/Kg, fentanyl 0,5 - 3,5 mg/Kg, tiopental sódico 2 - 6 mg/Kg, y se empleó rocuronio 0,6 - 1 mg/Kg como relajante neuromuscular.

Cuando el paciente se halló en adecuado plano anestésico, se procedió a obtener una primera imagen fluoroscópica lateral de la columna cervical con la cabeza en posición neutra (Figura 1a), y manteniendo la ventilación del paciente con mascara facial: una segunda imagen realizando la triple maniobra (Figura 1b); una tercera imagen realizando la laringoscopia directa con la hoja Miller, hasta obtener una visualización de las cuerdas vocales (Figura 1c); una cuarta imagen al visualizar el rombo lumínico producto de la transiluminación con el estilete luminoso (Figura 1d); y una última imagen con el paciente intubado con la posición cefálica que presentaba luego de fijar el tubo (Figura 1e).

Estas imágenes fueron obtenidas por el neurorradiólogo en la sala de hemodinamia, con el equipo ANGIOMAT 6000, sistema de inyección digital de General Electric que permite obtener imágenes gracias a procesos de sustracción digital.

Para las mediciones obtenidas se definieron segmentos de movilidad de las vértebras cervicales tomando como límite una línea trazada entre el margen cortical inferior del cuerpo vertebral y el margen inferior de la apófisis espinosa de la vertebra correspondiente. Para tomar los ángulos se trazó una línea paralela al eje longitudinal de la mesa de hemodinamia.

La lectura de las diferentes imágenes, con sus respectivas mediciones y angulaciones en cada uno de los segmentos cervicales, la realizó el neurorradiólogo; posteriormente se obtuvieron medidas de tendencia central mediante el uso de estadística descriptiva.

RESULTADOS

La muestra estudiada corresponde a 5 mujeres, con edades promedio de 43 años. Se midieron las angulaciones de los segmentos cervicales durante las diferentes posiciones, y estas se encuentran consignadas en la Tabla 1.

En C1 el valor mínimo obtenido con laringoscopia fue de 60°, y el máximo, de 72°. Para el estilete luminoso el valor mínimo obtenido fue de 66°, y el máximo, de 82°. En C5 el valor mínimo obtenido con laringoscopia fue de 100°, y el máximo, de 120°. Para el estilete luminoso el valor mínimo obtenido fue de 98°, y el máximo, de 112°.

Posteriormente, al comparar las angulaciones obtenidas durante las maniobras con aquellas del paciente en posición neutra observamos los grados de movilidad en cada uno de los segmentos cervicales evaluados que están consignados en la Tabla 2.

El trauma cervical ocurre en el 1,5 % de todos los traumatismos mayores; generalmente es ocasionado por accidentes de tránsito, en hombres jóvenes entre los 15 y los 35 años, por caídas, u otras lesiones penetrantes y deportivas (8). Teniendo en cuenta que la incidencia de vía aérea difícil puede ser mayor en estos pacientes, y que hasta el 28 % de las demandas por muerte y lesión cerebral permanente relacionada con anestesia corresponde a eventos respiratorios, según el análisis de Closed Claims, de la Sociedad Americana de Anestesiología (9), es primordial para los anestesiólogos realizar un manejo óptimo de la vía aérea en estos pacientes.

En la actualidad se recomienda que en el escenario de trauma cervical se realice la intubación orotraqueal con inmovilización o protección cervical manual (10). Sin embargo, esta maniobra de inmovilización impide muy a menudo la visualización laríngea, y genera dificultades en la intubación (11-13). Por ello, se ha descrito el uso de múltiples dispositivos para facilitar la visualización glótica y la intubación orotraqueal.

Estudios realizados para evaluar el impacto del uso de hojas Macintosh mostraron que la mayor extensión se produce entre el occipucio y C1, y entre C1 y C2, y que es menor en los segmentos subaxiales (1,14,15). Existen comparaciones entre la laringoscopia directa con hojas Miller y hojas Macintosh, en las cuales se ha encontrado que, no obstante una menor extensión cervical con las hojas Miller (9,5 + -3,8 vs. 12,1 + -4,9, p = 0,012), ésta es despreciable, y, probablemente, no es importante en la práctica clínica (16).

El estilete luminoso es una herramienta útil para facilitar la intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil (trauma cervical, micrognatia, ma-croglosia, inmovilidad mandibular) (17-20). Puede ser utilizado como dispositivo único, y también, combinado con otros, para facilitar el acceso a la vía aérea. Además, a diferencia de los instrumentos fibroópticos, los estiletes luminosos pueden limpiarse y esterilizarse con rapidez, y son fácilmente transportables, requieren una mínima preparación previa durante situaciones de emergencia y están altamente disponibles (21).

No se ha observado diferencia en la movilidad de la columna cervical durante la intubación orotraqueal con estilete luminoso vs. fibrobroncoscopio flexible (12° + -6° vs. 11° + -5°; p = 0,5). Los segmentos de mayor desplazamiento son C0-1 y C1-2, que presentan mayor movimiento durante la introducción de ambos dispositivos (22). El tiempo requerido para la intubación es menor con respecto al fibrobroncoscopio flexible (34 + -17s vs. 60 + -15s; p < 0,001) (22).

Se ha demostrado que se requiere un menor tiempo para la intubación orotraqueal con estilete luminoso vs. Fastrach (23,9 + -9 s vs. 71 + -24 s); también, que tiene una mayor tasa de intubación en el primer intento (90,5 % vs. 79,8 %) (23).

El desplazamiento de la columna cervical en cuatro segmentos evaluados (Occipucio- C1, C1-2, C2-5, C5-segmento torácico), es un 57 % menor utilizando el estilete luminoso, en comparación con la laringoscopia con hoja Macintosh (p = 0,03), sin diferencia significativa en el tiempo requerido para la intubación con las dos técnicas; aunque la intubación con Glidescope es comparable con la del estilete luminoso con respecto al desplazamiento cervical, con el Glidescope el tiempo requerido es un 62 % mayor que con el estilete luminoso (24).

En nuestro estudio los puntos críticos de movimiento en la columna cervical fueron C1 y C5, lo cual es comparable con resultados de estudios previos. Al comparar las dos técnicas de intubación utilizadas en el estudio (la laringoscopia con protección cervical y la intubación con estilete luminoso) vemos cómo la angulación cervical en estos puntos críticos, C1 y C5, es menor con la utilización del estilete luminoso (8° vs. 13,2° en C1, y 6,4° vs. 15,6° en C5) con respecto a las mediciones realizadas con la cabeza en posición neutra. La realización de la triple maniobra y la fijación del tubo endotraqueal producen angulaciones menores, comparadas con las producidas durante las maniobra de intubación.

Reconocemos la limitación del estudio en cuanto al tamaño de muestra utilizada, que de otra forma nos permitiría una mayor validez de los resultados. Sin embargo, si analizamos los resultados obtenidos vemos no sólo que la intubación con estilete luminoso produce menor angulación cervical que la intubación con laringoscopio con protección cervical, sino que se puede comparar con el laringoscopio de Bullard, con el cual se reportan angulaciones hasta de 4° en C5, y con el fibrobroncoscopio, que reporta angulaciones hasta de 7° en C1.

Es importante mencionar que en el presente estudio únicamente se utilizaron hojas rectas (Miller) para evaluar la movilidad cervical, pues en nuestra institución existe un gran porcentaje de utilización rutinaria de hojas Miller para la laringoscopia directa. Sin embargo, el uso de hojas curvas (Macintosh) es una práctica común entre los anestesiólogos, y una de las principales motivaciones para elegir una u otra consiste en la preferencia y experiencia del anestesiólogo en cuestión, además de la disponibilidad de ambas. Aunque no hay estudios que demuestren la preferencia de los anestesiólogos en Colombia por alguno de los dos dispositivos, consideramos que podría existir una limitación para la aplicabilidad de los resultados de nuestro estudio.

La intubación con estilete luminoso es una herramienta útil en pacientes con trauma cervical sin estómago lleno. Debe ser considerada como una alternativa para el manejo de la vía aérea en estos pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Orlando Díaz y la Dra. Sonia Bermúdez, del Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Fundación Santa Fe, de Bogotá; y a la Dra. Alexandra Chaves, por su colaboración en la realización del presente estudio.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado