INTRODUCCIÓN

El cáncer de pene es uno de los tumores urológicos menos frecuentes, representa entre el 2-3 % de los tumores urogenitales masculinos, y es en el 95 % de los casos un carcinoma escamoso ¹. Su incidencia tiende a ser mayor en países subdesarrollados y está asociado a factores de riesgo como higiene defectuosa, tabaquismo e infecciones como el virus del papiloma ². Generalmente es de crecimiento lento, su diseminación es preferentemente linfática y el tratamiento estándar es la cirugía; esta consiste en la resección total del tumor tratando de preservar la mayor longitud posible de tejido sano que sea funcional para la micción y que permita mantener contacto sexual. Cuando el nivel de sección no permite lograr estos puntos, se practica una penectomía radical (PR) con uretrostomía perineal ¹.

Es una cirugía infrecuente, con indicaciones precisas e incluso cada vez más cuestionadas, ya que la preservación del meato resulta fundamental para la calidad de vida posterior ³. No obstante, últimos reportes señalan que la PR representa la cirugía y tratamiento principal en un 15-20 % de los cánceres de pene primarios ⁴.

Actualmente no existe mayor información sobre las consideraciones anestésicas y perioperatorias de esta cirugía, algunas vienen de presentaciones de casos aislados y otras se extrapolan de cirugía de prótesis peneana. Algunas de las consideraciones perioperatorias de la PR son dolor agudo significativo postoperatorio, sangrado, infección de herida operatoria y alteraciones del estado de ánimo ^5-8.

Se presenta el caso de un paciente cardiópata coronario portador de un cáncer de pene avanzado sobreinfectado, con patología psiquiátrica, quien fue sometido a una penectomía radical bajo una técnica combinada espinal-peridural, transfusión intraoperatoria y controles diarios por equipo del dolor.

REPORTE DE CASO

Paciente de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, no insulinorrequirientes, dislipidemia y cardiopatía coronaria revascularizada por angioplastia percutánea con dos stents hace 5 años. Se encontraba en tratamiento con enalapril, metformina, bisoprolol, rosuvastatina y aspirina. Como antecedentes quirúrgicos tenía apendicectomía y vasectomía, sin incidentes durante la anestesia. Tenía capacidad funcional I y en la ecocardiografía preoperatoria de 4 meses antes presentaba buena función sistólica global y segmentaria. Se obtuvo la firma del consentimiento informado quirúrgico y anestésico del paciente, con autorización de la toma de fotografías y la aprobación del Comité de Ética Científico del Hospital Naval Almirante Nef (julio de 2017).

En julio de 2017 el paciente consultó por tumoración peneana, se le realizó biopsia incisional con anestesia local, con resultado de carcinoma escamoso bien diferenciado erosionado e infiltrante, pero rechazó la cirugía y optó por terapias de medicina alternativa. Acudió en agosto de 2019 por dolor genital grado 4, punzante y quemante, - según la Escala Visual Análoga (EVA)- con secreción purulenta por el pene y aumento de volumen en el glande (Figura 1), fiebre y afectación del estado general. En el laboratorio de ingreso sobresalía una Hb de 7,2; creatinemia de 1,73; ascenso de parámetros inflamatorios (proteína C reactiva y recuento leucocitario), hiperglicemia y sedimento de orina inflamatorio con bacterias abundantes. Se decidió manejo con antibiótico, optimización de su hematocrito con transfusión -glóbulos rojos- y compensación de la insuficiencia prerrenal y diabetes. De manera concomitante presentó anhedonia y labilidad emocional, que llevó al diagnóstico de trastorno depresivo mayor, el cual se trató con citalopram. Una semana después del ingreso se programó cirugía por cáncer de pene T3N2MO estadio IIIB, en dos tiempos: 1) penectomía radical y 2) linfadenectomía inguinal bilateral (intervalo de 1 mes), debido al compromiso infeccioso actual. En el examen preoperatorio se encontró al paciente con un edema de prepucio que impedía descubrir el glande, sumado a una masa pétrea adyacente a la base del pene (Figura 1). Como estudios complementarios se realizaron una gammagrafía, sin evidencias de compromiso óseo secundario, y una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis, que evidenció la neoplasia de pene descrita y adenopatías inguinales bilaterales. En la evaluación por el equipo de dolor-mediante la aplicación del cuestionario DN4 (Tabla 1), por dolor genital quemante-, se obtuvo un puntaje de 4, que lo clasificó como dolor somático y neuropático. Se inició la administración de pregabalina, 75 mg/día, cinco días antes de la cirugía.

FUENTE: Autores.

FIGURA 1 Lesión prequirúrgica en la base del pene, dolorosa. 

A su llegada al pabellón se monitorizó el registro electrocardiográfico (ECG), la frecuencia cardiaca (FC), la presión arterial no invasiva (PANI) y la pulsioximetría (SatO2). Se instalaron dos vías venosas periféricas (# 16 y # 18), sin incidentes. Se aplicó, en posición sentada y previa infiltración con lidocaína al 2 %, una técnica combinada espinal-epidural (TCEE) espacio L3-L4, trocar 16 peridural y 27 largo para el componente espinal; se inyectaron 12,75 mg de bupivacaína hiperbárica y 15 ng de fentanilo, posteriormente el catéter peridural se fijó a 12 cm. El tiempo de instalación fue de 16 minutos. El paciente optó por no recibir sedación.

Luego, en posición de litotomía modificada, se realizó la PR (seccionando ambos cuerpos cavernosos) y se dejó uretrostomía perineal (Figuras 2, 3 y 4). Recibió ácido tranexámico, efedrina 6 mg, sulfato magnesio 1,25 gr y paracetamol 1 gr, además de la antibioticoterapia según horario. Sufrió una pérdida de sangre de 700 cm3, aproximadamente, por lo que se le transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos. El tiempo quirúrgico fue de 115 minutos. Cursó el postoperatorio en unidad de cuidados intermedios, con signos al ingreso de PA 114/74, FC 67 y Sat02 98 % ambiental, afebril y EVA 0. Los días siguientes evolucionó estable, con dolor EVA 1 en reposo y 2 dinámico - promedio durante las primeras 96 hr-, el cual se trató con analgesia controlada por el paciente (PCA) vía peridural, con levobupivacaína 0,125 % en programación inicial de 5 (infusión mL/hr), 5 (bolo en mL requerido por el paciente) y 20 (bloqueo 20 min). Además, se mantuvo con paracetamol, pregabalina y citalopram. El registro de EVA e infusión peridural se detallan en la Figura 5. Debido a sus altos requerimientos diarios (demanda de 35 bolos diarios promedio y administrados 25), se mantuvo el catéter peridural por siete días, con una buena respuesta con medición de EVA diaria < 2. Luego del retiro de la PCA peridural, el dolor aumentó a EVA 4, que requirió la administración de analgesia endovenosa para su control y aumento de las dosis de pregabalina. También cursó con infección de la herida operatoria, para la que se le administró tratamiento antibiótico con amikacina por 10 días, así como controles con psicología diarios por reagudización de su patología psiquiátrica. Al día 16 postoperatorio fue dado de alta, con EVA 1 y DN4 2.

FUENTE: Autores.

FIGURA 2 Penectomía radical, seccionando los cuerpos cavernosos. 

FUENTE: Autores.

FIGURA 3 Herida quirúrgica postoperatoria de penectomía radical con uretrostomía perineal y drenaje quirúrgico Jackson Pratt. 

FUENTE: Autores.

FIGURA 4 Pieza quirúrgica de cáncer de pene, originado en el surco balanoprepucial, infiltrando la fascia, túnica albugínea y dartos, los cuerpos cavernosos y el tejido esponjoso periuretral. 

EVA: Escala Visual Análoga, PRE QX: dolor previo a la cirugía. FUENTE: Autores.

FIGURA 5 Evaluación del dolor postoperatorio PR 10 días después e infusión peridural. 

Luego de un mes al paciente se le practicó linfadenectomía bilateral, nuevamente bajo TCEE, con buena recuperación y retiro de la PCA peridural al segundo día y alta a los 7 días. Posteriormente, inició ciclos de radioterapia.

Se le indican controles mensuales multidisciplinarios con psiquiatría de enlace, urología y equipo del dolor, se mantiene el tratamiento con citalopram 20 mg c/12 hr, pregabalina 150 mg c/12 hr y paracetamol 1 gr c/8 hr, con buena evolución, EVA 2, mejor ánimo y buen control de sueño.

A los 12 meses inició un cuadro febril y de hipotensión asociado a tumoración dolorosa en el muslo derecho; un TAC de abdomen y pelvis evidenció una masa pelviana recidivante, metástasis en la vejiga y adenopatías iliacas y periaórticas. En conversación con el paciente y su familia, rechazaron futuras intervenciones, y decidieron derivar a cuidados paliativos. Se mantuvo la indicación de pregabalina y se inició la aplicación de parches de buprenorfina. Dos meses después falleció en su domicilio.

DISCUSIÓN

La PR tiene un profundo impacto en la psicología, vida sexual y calidad de vida del paciente, como el de este caso que sufrió trastornos de angustia y síndrome depresivo ¹⁰. Las consideraciones perioperatorias y su respectiva estrategia extrapoladas de distintos casos clínicos empleadas en este reporte, se resumen en la Tabla 2.

El pene está ricamente vascularizado e inervado. Los nervios frecuentemente involucrados en el dolor peneano vienen de terminaciones aferentes en la piel, glande, uretra y cuerpos cavernosos. Los principales bloqueos nerviosos utilizados para la cirugía de pene se dirigen al nervio dorsal del pene, nervio pudendo y raíces sacras ⁷. La TCEE a la altura lumbar baja permite bloquear estas raíces y tratar el dolor desde su origen. Además, en cirugía peneana los pacientes que recibieron anestesia regional en comparación con la anestesia general describieron menos dolor postoperatorio y requirieron menor consumo de opioides ¹¹.

El dolor agudo posquirúrgico es la preocupación preoperatoria más frecuente del paciente ¹², el cual, si no se trata correctamente puede cronificarse. El dolor neuropático posquirúrgico es un problema clínico muy subestimado. Se calcula que puede llegar incluso a un 10 % en cirugía oncológica y muchas de ellas son de la esfera urológica ¹³. Probablemente por permeación perineural y compromiso infeccioso, este paciente refería dolor preoperatorio con el subsecuente riesgo de dolor crónico posquirúrgico, lo que concuerda con estudios de cirugía urológica, en los que el 20 % de pacientes presentaba dolor previo ¹⁴. Los otros factores de riesgo de dolor crónico posquirúrgico son el distrés emocional previo, uso anterior de opioides, cirugía previa en el mismo sitio y dolor agudo postoperatorio ¹⁵. Este paciente presentaba dos de estos factores (dolor previo y distrés emocional), sumado a que en la PR hay sección de nervios, otro factor implicado en la cronificación del dolor ¹⁵. Así, el anestesiólogo juega un papel fundamental en la prevención y manejo del dolor pos-PR, ya que las estrategias profilácticas son más costo-efectivas que esperar a que el dolor se haga persistente. En este caso las técnicas utilizadas fueron:

Luego de grandes cirugías urológicas el dolor al segundo día postoperatorio se describe con un puntaje de 4 en una escala de 0-10, que va disminuyendo a 1 a los 6 meses, en los que cerca de un 2 % de los pacientes consume opioides orales ¹⁵. Si bien no existen mayores reportes de EVA postoperatorios en PR, se puede suponer que sería al menos equiparable.

Respecto a la sobrevida de la PR y debido a que generalmente se realiza en pacientes con estadios avanzados, más de un 40 % no sobrevive a 5 años y un 60 % tiene recurrencia tumoral ^4,20. Este paciente no fue la excepción, pues falleció un año después de la cirugía. Sin embargo, a pesar del desenlace desfavorable, los informes de casos individuales como el descrito aportan respecto a las consideraciones perioperatorias y al manejo del dolor intra y postoperatorio de esta cirugía, para el desarrollo de recomendaciones basadas en estudios a mayor escala.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS.

Aprobación por comité de ética Se obtuvo aprobación por parte del Comité de Ética Científico del Hospital Naval Almirante Nef (julio de 2017).

Protección de personas y animales Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes garantizando la confidencialidad conforme a los principios de la declaración de Helsinki.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

RECONOCIMIENTOS