RESEÑAS

Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética,derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera

En un mundo con tendencia a la globalización de la economía, del comercio y de las comunicaciones, aún estamos lejos de universalizar derechos como el de la salud, de tal suerte que la garantía de respeto a la dignidad humana, el acceso a la vivienda, al empleo, la educación y la salud para toda la población, sin ninguna discriminación, representan un reto para los Estados. Frente a este panorama y con el fin de dar contenido material a los derechos fundamentales, Colombia adoptó el modelo de Estado Social de Derecho mediante la Constitución Política de 1991.

El modelo de Estado Social de Derecho implica responsabilidad en varios ámbitos de acción. De un lado está la responsabilidad social, que va más allá de las obligaciones estrictamente legales, y de otro lado, el sector público juega un papel fundamental en la promoción de dicha responsabilidad social por parte de los diversos actores de la sociedad, entre ellos al sector privado que debe comprometerse y contribuir en la construcción de valores públicos, especialmente cuando recibe recursos públicos para prestar servicios, tales como la atención salud.

Un componente de trascendental importancia para el fortalecimiento del Estado Social de Derecho es la Salud. En la Constitución Política de Colombia de 1991 se menciona el derecho a la salud en el capítulo de los derechos sociales, económicos y culturales, donde es concebida como derecho fundamental exclusivamente en conexión con otros derechos como la vida o la dignidad. En este sentido la Corte Constitucional mediante la sentencia T-402 de 1992, señaló que la salud debe ser entendida como derecho fundamental cuando se pone en riesgo la vida o existe una conexidad con ésta.

Posteriormente, el gobierno colombiano promulgó la Ley 100 de 1993, que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el propósito de lograr la satisfacción eficiente y efectiva de las necesidades de salud de la población colombiana. Sin embargo, ante los problemas estructurales y de implementación de esta Ley, la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado, la posición dominante de las aseguradoras privadas en salud, las dificultades de las entidades prestadoras de servicios de salud y la falta de inspección de las mismas por parte de las entidades encargadas de la vigilancia y control, la falta de redes de servicio racionalmente organizadas, las barreras de acceso, la acción de tutela cobró importancia para la exigibilidad de dicho derecho fundamental.

Frente a los problemas expresados en el SGSSS, la Corte Constitucional colombiana expidió la sentencia T-760 de 2008, y aunque no aborda las deficiencias estructurales del SGSSS, ni declaró el Estado de Cosas Inconstitucional, como ocurrió en materia de desplazamiento forzado, ordenó a diferentes instancias del gobierno adoptar medidas tendientes a solucionar la grave problemática que se presenta en el sector de la salud.

De toda la problemática de salud, las quejas de los usuarios y los pobres resultados en acceso, calidad y salud pública entre otros, surgen algunas preguntas, tales como: ¿Cuáles han sido los beneficios y quiénes los beneficiarios del incremento de los recursos para el sector de la salud? ¿En qué se han destinado realmente estos recursos? ¿Cuál fue la fundamentación ética, científica, social y política del SGSSS? ¿Cuáles son los factores relacionados con el acceso y la calidad del SGSSS? ¿A qué dilemas se enfrentan los profesionales de la salud? ¿Cuál es el papel de la ética y la capacidad técnico-científica de los profesionales vinculados a la toma de decisiones y la operación del SGSSS en los diferentes ámbitos? ¿Cuáles son los valores y principios que sustentan el día a día de la atención en salud? ¿Qué papel juega la rentabilidad financiera frente al derecho a Reseñas Facultad Nacional de Salud Pública | 89 la salud? ¿Cómo se relacionan los actores del SGSSS? ¿Qué utilidad tuvo para Colombia la asesoría internacional en la reforma de salud? ¿Qué se ha ganado o perdido con el incremento de la participación privada con ánimo de lucro en el sector salud y el descenso de la capacidad resolutiva y de cobertura de las instituciones estatales de dirección, vigilancia y control y de los hospitales públicos? ¿Cuál es la situación de salud y cuáles son los verdaderos indicadores de salud pública de la población? Todos estos son interrogantes que preocupan a la sociedad colombiana, sobre el SGSSS y sobre la salud como derecho fundamental; inquietudes que se ven reflejadas en múltiples requerimientos y denuncias presentadas ante diferentes órganos del Estado.

Frente a esta preocupación, investigadores de la Facultad Nacional Salud Pública de la Universidad de Antioquia, de la Procuraduría General de la Nación, de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander, con la cofinanciación del Instituto de Estudios del Ministerio Público de la Procuraduría General de la Nación y COLCIENCIAS, han hecho un gran esfuerzo para estudiar algunos aspectos vinculados con la problemática del SGSSS y buscar respuesta a algunos de los interrogantes que se plantean frente al modelo de salud. Producto de la suma de esfuerzos de los investigadores de las instituciones mencionadas, fue llevado a cabo este estudio, con el objeto de comprender la dinámica de la cadena de decisiones que se dan en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidad de los servicios de salud. El estudio se realizó en seis ciudades capitales del país, con un enfoque cualitativo. Se realizaron 179 entrevistas en profundidad a médicos, enfermeras, administradores pertenecientes a 96 instituciones de salud públicas y privadas, así como a usuarios. De todos ellos se obtuvo su consentimiento informado y se garantizó la confidencialidad de su identidad y de las instituciones para las cuales trabajan. Se aplicó el método de análisis de la Teoría Fundada, con diferentes etapas de codificación y categorización sistemática.

Es grato presentar a la sociedad, a la comunidad científica, al Estado Colombiano y a la Comunidad Internacional, los hallazgos de este estudio en este libro titulado “Dilemas en las decisiones en la atención en salud. La ética, los derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera”, el cual contiene los resultados del trabajo de investigación ya descrito.

El mérito de la investigación radica en la utilización de un método cualitativo como la Teoría Fundada, para el estudio de la política de salud, explorando los diversos matices de un problema complejo, en el que intervienen múltiples actores con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio y las funciones públicas están estrechamente vinculados con la ética, los derechos y deberes constitucionales, y sobre todo con la vida y la dignidad humana. Siguiendo el rigor del enfoque de la investigación cualitativa adoptado para el estudio, los resultados fueron previamente validados en foros abiertos en las seis ciudades incluidas en el estudio, en los cuales participaron trabajadores de la salud de instituciones de servicio y académicas así como representantes de organizaciones comunitarias.

En el trabajo de investigación se hace un análisis de algunos aspectos del SGSSS en seis ciudades del país, y se alcanza una comprensión muy consistente de los dilemas que se presentan a los profesionales de la salud y los administradores del sistema de diferentes ámbitos, donde emerge la tensión entre los intereses, aspectos técnicos, científicos, ontológicos, axiológicos, administrativos y financieros de los diferentes actores. Dentro de las categorías analíticas que emergieron se destacan el acceso y calidad de los servicios, la axiología del SGSSS, la dinámica de la vigilancia y control, la participación social en salud, las condiciones laborales del personal de salud, el clientelismo político, entre otras. Todos estos aspectos forman un entramado complejo que afecta las decisiones en la atención en salud.

Este trabajo constituye sin duda un gran aporte para la comprensión de las fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia y sobre los dilemas a los que se enfrentan los profesionales y las entidades del sector salud. El estudio llama la atención sobre el delicado equilibrio que debe asegurarse entre la sostenibilidad financiera de la estructura sanitaria y la satisfacción efectiva del derecho fundamental a la salud y la garantía a la dignidad humana. Ante la constante vulneración del derecho a la salud que se vive actualmente con el SGSSS, se debe generar un proceso nacional de cambio hacia un sistema de salud con un modelo de atención centrado en garantizar la salud de las personas y de la población y cumplir con lo establecido en la Constitución Política de Colombia de 1991.

Se presentan los hallazgos de este estudio con el objeto de contribuir en promover una amplia discusión en el país sobre los diferentes temas y estimular la realización de otros proyectos de investigación, que den soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitución Política de Colombiana.

Edgardo José Maya Villazón
Procurador General de la Nación

Germán González Echeverri
Decano Faculta Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia