OPINIÓN

Sistemas de salud en condiciones de mercado: las reformas del último cuarto de siglo*

Health systems under market conditions: the reforms carried out during the last quarter century

Àlvaro Franco-Giraldo¹

¹ Médico, MSP. Doctor en salud pública. Profesor Titular de la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín, Colombia. Correo electrónico: alvarofrancogiraldo@hotmail.com

Recibido: 05 de diciembre de 2012. Aprobado: 23 de septiembre de 2013.

Franco-Giraldo A. Sistemas de salud en condiciones de mercado: las reformas del último cuarto de siglo. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2014; 32(1): 88-94

RESUMEN

OBJETIVOS: El ensayo exploralos cambiosa partir de la introducciÓn de los mecanismos del mercado en las reformas del último cuarto de siglo.

METODOLOGIA: se toma como eje analítico las condiciones de mercado, determinante de las configuraciones y de los resultados que presentan actualmente los sistemas de salud en la mayoría de los países. Se complementa con el análisis de la presencia o no de mecanismos de regulación que permitan reducir el impacto negativo de las imperfecciones del mercado sobre la salud.

DISCUSION:el artículo parte de caracterizar varios tipos de mercados de servicios de salud y considera, de otro lado, la función estatal, y su articulación en la mezcla público- privado, luego de analizar algunas tipologías de los sistemas de salud relacionadas con los modelos de mercado.

CONCLUSIÓN:los mecanismos del mercado introducidos en las reformas de salud en el último cuarto de siglo en la mayoría de países de América latina (AL) han transformado los servicios de salud en favor del mercado financiero transnacional, han generado inequidad, ineficiencia, corrupción, desequilibrio financiero del sistema de salud y malogrando las condiciones de salud de la población.

Palabras clave: mercado, salud, sistemas de salud, Estado, Latinoamérica

ABSTRACT

OBJECTIVE: traditionally, health systems in Latin America (LA) have been characterized as segmented models, however this article explores the changes based on market mechanisms introduced in the reforms of the last quarter century.

METHODOLOGY market conditions are taken as an analytical axis determining the configurations and results of health systems seen today in the majority of countries. The analysis is complemented by the presence or absence of regulatory mechanisms which reduce the negative impact of market imperfections on health.

DISCUSSION:this paper aims to characterize various health care market types while taking into account the function of the State, and its articulation within the public-private sector after analyzing some of the types of health system that are related to the market models.

CONCLUSION: the market mechanisms introduced in the health reforms in the last quarter century in most Latin American countries have transformed health services in favor of the transnational financial market, thus generating inequity, inefficiency, corruption and financial imbalance in the health system, which in turn has a negative effect in the health conditions of the population.

Key words: market, health, health systems, State, Latin America

Introducción

Desde 1987 cuando el Banco Mundial publicó su famoso estudio sobre las condiciones financieras de los servicios de salud en los países en desarrollo [1], se han intensificado las reformas de mercado en los sistemas de salud de América Latina y en el mundo. El mercado es una institución social en la que se intercambian bienes y servicios, así como factores productivos. En él, los demandantes y los oferentes de un bien o servicio lo comercializan libremente, en tanto este es un mecanismo de asignación de recursos (ambos, demandantes y oferentes aceptan el precio de un bien o servicio para realizar el intercambio) [2].

Los sistemas de salud (...) se originaron a partir de presiones económicas y sociales [3]. Las razones económicas se derivaron de la inserción de los países de América Latina y el Caribe en el comercio mundial a finales del siglo XIX y comienzos del XX.

Históricamente, las diferentes circunstancias económicas presionaron o condicionaron las políticas en diferentes campos de la salud pública, como las medidas de salud pública para sanear los puertos y la generación de ambientes saludables para la circulación de las mercancías. Medici [3] le atribuye un origen similar a las ''medidas destinadas a proteger y regular el mercado de trabajo''.

Varios autores han caracterizado el sistema de salud en América Latina, previo a las reformas de final del siglo pasado, como un modelo segmentado, constituido por instituciones de seguridad social, originadas en el modelo bismarckiano del final del siglo XIX; por el asistencialismo público, al lado de la beneficencia y de las iglesias; y por el sector privado. Después de las reformas desarrolladas en el último cuarto de siglo, la concepción ha cambiado a partir de las condiciones impuestas por el mercado, siguiendo las directrices del Consenso de Washington. No obstante, la evidencia señala que en la perspectiva del eje analítico de las condiciones de mercado ''…el sector privado se ha desarrollado sin adecuados mecanismos de regulación que permitan reducir el impacto negativo de las imperfecciones de mercado, particularmente asociadas a los problemas de información'', según Medici [3].

Una primera aproximación nos permite advertir de manera hipotética que este modelo inspirado en el comercio, tiene dificultades porque obvia la planeación, no da pie a la planificación sanitaria y responde solo a las necesidades específicas del mercado. Aunque se argumenta, a partir de las reformas del último cuarto de siglo, que hay integración de los segmentos por medio del mercado, lo cierto es que estos modelos caen en la atomización institucional, en la anarquía por falta de reglas de juego y regulación estatal, al no controlar las fallas del mercado en toda su dimensión.

Las reformas en salud de este tenor (que serían las del último cuarto de siglo) tienen como objetivo la eficiencia (se confunde el fin con los medios) y podría pensarse que es pertinente para lograr las metas económicas, al aprovechar los mecanismos del mercado como medios para asignar recursos, pero olvidan que esta estrategia no es suficiente para lograr las metas sociales de la equidad.

El propósito del artículo es explorar, siguiendo el eje analítico del mercado, algunas de las tipologías de los sistemas de salud, bien sean los modelos de seguros públicos, los modelos empresariales o de fuerzas del mercado, los sistemas nacionales de salud, entre otros, para reinterpretar a la luz de algunas teorías basadas en el individualismo metodológico (como el public choice, la teoría de la agencia), los modelos de mercado en general y algunos ejemplos, en particular. Transversalmente, todo el artículo enfatiza en el caso colombiano como un modelo de mercado en la práctica, aunque en teoría se defina como modelo de pluralismo estructurado y/o de competencia regulada † [4], ambos concebidos como variación del mercado puro.

Mercados de Atención en Salud

El modelo neoliberal ha centrado todo su accionar en el mercado. Múltiples esferas sociales son remplazadas por el mercado, así en su lógica, todos los intercambios humanos están sujetos a la oferta y demanda de los agentes del mercado, supuestamente iguales en sus niveles de información frente al producto [5]. Igual ocurre con la salud, en el contexto neoliberal se han introducido los ''cuasi-mercados de salud''. Pero una nueva corriente de economistas de la salud [6], la cual se explorará más adelante, ha señalado que la igualdad de información en el mercado de servicios de salud no es posible, donde los profesionales, antes, y ahora los gestores introducen una asimetría de información tal que los usuarios ni participan en la escogencia del servicio ni en el proceso de atención (producción de salud).

Aunque el mercado de los servicios de salud confirma la existencia de un intercambio de servicios entre las personas que necesitan estar sanas y los ofertantes que prestan los servicios que dichas personas demandan [2], este corresponde a mercados imperfectos ( Figura 1). En este apartado se analizan las relaciones entre la oferta y la demanda y sus interacciones, así como el comportamiento del mercado de atención, los fallos del mercado, las externalidades y la regulación, temas todos estos que siguen la lógica de los mercados imperfectos.

Varios mercados se podrían explorar en salud, para nuestro análisis se mencionan los más clásicos, el mercado de servicios médicos y hospitalarios (internación), el mercado de servicios ambulatorios (cumplen algunas funciones de promoción y prevención), el mercado de seguros de salud y el mercado de productos farmacéuticos. Y externamente podemos encontrar relaciones con otros mercados: el mercado de los seguros en general, el mercado del trabajo, el de las pensiones, entre otros también en interacción con el bienestar [7]. Adicionalmente se asume que mediante la política pública se regulan o desregulan los mercados, logrando el mejor arreglo posible en los sistemas de salud ( figura 1).

Tres planteamientos preliminares son necesarios acerca de los mercados de servicios de salud:

1) Hablar de mercados de servicios de salud, nos posiciona de entrada en la perspectiva de análisis de la economía que viene en auxilio de la salud pública. Es este un enfoque que es necesario desarrollar por la circunstancias de los servicios de salud en el último cuarto de siglo y por la misma racionalidad económica de los sistemas de salud. Pero, esta ha sido la perspectiva de la salud no visualizada como sector sanitario, sino como un subsector económico más, interesado en el proceso de producción de cirugías, consultas médicas, y otros servicios conectados con varios sectores industriales y al servicio del sector económico.

2) Desde la economía neoclásica se caracterizan los servicios de salud como bienes públicos (colectivos) y como bienes privados (individuales); pero, en sentido estricto, no podremos hablar de mercados de salud porque ''hay cosas que no tienen sustitutos de mercado adecuados, como la pérdida de la vida, o la pérdida de la buena salud, con componentes no monetarios como el dolor, la discapacidad o el sufrimiento'' [8], aspectos centrales para la salud pública y, por lo tanto, propios de otra lógica de análisis disciplinar y académica. De ahí que no pueden existir mercados de la salud ni de la vida, así se les impute valores monetarios o se les mida desde la perspectiva económica. La concepción de la salud pública asegura que la vida, la buena salud y el sufrimiento no tienen valor económico, por lo menos desde la ética. Aquí nos limitamos a los mercados de servicios de salud, un concepto distinto pero igualmente problemático para la salud de la población, aunque real como se describe en el ensayo.

3) Los mercados de servicios de salud no garantizan una solución óptima ni en la maximización del bienestar, ni en la asignación de recursos ( figura 1), dado que ellos ''describen estructuras de competencia imperfecta, fuertes externalidades en el consumo de atención de salud y una estrecha interdependencia''[9].

Entre otras razones, el modelo de competencia perfecta no funciona para los mercados de servicios de salud, dados los fallos del mercado que obligan a la intervención del Estado y/o de la acción colectiva, de acuerdo con la argumentación convencional de la economía de la salud. Las razones esgrimidas son fundamentalmente de eficiencia, equidad y justicia social. En relación con los fallos del mercado se describen algunos ‡ [10].

En consecuencia, el Estado tendría la obligación de intervenir como oferente de servicios de salud, o mediante la producción de bienes y servicios, o del suministro de estos bienes públicos, o de la redistribución a través de subsidios, o de la asignación de recursos con criterios de accesibilidad y universalidad, o mediante la regulación y la legislación, como pudo ser el intento colombiano de controlar las Entidades Promotoras de salud (EPS), lo cual no se cumplió.

De un lado están las tensiones desregulatorias del libre mercado y, de otro, la necesidad de la regulación a través de medidas impuestas por el Estado, con el fin de direccionar la política sanitaria (y la planificación), lo que podría entenderse en un ambiente de competencia regulada (figura 1).

Algunos recomiendan un sistema de competencia regulada donde participen aseguradoras y entidades prestadoras [11]. Pero, también, se han identificado por los teóricos varios fallos o limitaciones del Estado, de diversa índole [10] §. En consecuencia, los mercados de atención de salud no son de competencia perfecta, presentan barreras a la entrada, deben ser planificados, deben establecer control de precios, garantizar economías de escala en servicios de alta complejidad y redes de servicios, a pesar de los fallos del Estado [12].

Caracterización del mercado de servicios de salud

Se reconocen múltiples interacciones del mercado de servicios de salud con otros mercados: laborales, pensiones, aseguramiento, financieros, de insumos, educativos, de recursos humanos, etc. En tanto, los servicios de salud corresponden a una gran variedad de mercados, los cuasi-mercados de la salud [7], aquellos mercados internos que se introducen de manera forzada en los sectores sociales. Lo que parece ser más novedoso de la etapa neoliberal es la colonización que hacen ellos del campo de la salud y del bienestar. La organización de servicios de salud depende mucho de la interdependencia de los diferentes mercados, donde operan diversos proveedores públicos y privados y usuarios de bienes y servicios también diversos.

De igual manera, la oferta y la demanda de servicios de salud se condicionan mutuamente, siendo necesario evaluar lo que puede suceder cuando se introducen precios directos en el mercado de atención de salud; sus variaciones y las formas de financiación afectan esa interdependencia oferta-demanda. Así, lo que distorsionó los procesos de reforma se debió en gran parte a la introducción de esos mecanismos de pago que modifican la relación oferta-demanda de manera negativa. Al considerar el mercado de medicamentos, su demanda en gran parte depende de los mecanismos de financiamiento y de las restricciones al acceso, tales como las exclusiones en los diversos planes o paquetes de servicios.

En general se ha señalado que la práctica médica y las profesiones de la salud inducen la demanda; pero, el análisis de los procesos de reforma muestra lo contrario, los mecanismos de pago y las instituciones en el proceso de atención están limitando la demanda. Se limitarían también lo que Katz y otros [9] denominan demandas derivadas: ''Mercado de instrumental y equipamiento, insumos, fármacos y servicios de hospitalización''. Dadas las restricciones gerenciales (en función de un modelo de atención gerenciado, contable y de costeo) hoy no bastan las consultas médicas para activar los mercados, como sucedió en otra época ** [9]. Las auditorías y el gerencialismo han servido para cortar las cadenas de producción, sobre todo en los servicios de promoción y prevención y aún en los de tercer nivel y de apoyo.

No obstante, en el contexto neoliberal, no se puede desconocer que el mercado es un hecho y que hoy su voracidad penetra hasta los más impensables resquicios sociales. En términos de posibilidades el mercado sigue vigente, aunque cada vez más el consenso parece acercarse a la idea de que no resulta tan eficaz, como argumentan los ortodoxos, y quebranta la equidad y la justicia social.

Relación salud, Estado y mercado en la reforma del sector

Las reformas son procesos inevitablemente graduales y progresivos, incrementales y llenos de dificultades, muy dependientes del entorno político, económico y epidemiológico [13], de acuerdo con las diferentes corrientes de análisis y teorías políticas (incrementalismo, institucionalismo, policy choice, entre otras). La reforma en salud se concentra en algún problema o conjunto de problemas específicos con intensidad de recursos, acciones e idealmente de resultados visibles. Reconocer, por lo tanto, un período de reforma será un ejercicio ex post más que uno ex ante, porque las pretensiones de ''estar haciendo una revolución'', como sucede a menudo, o sentarse a la mesa para discutir ''la gran reforma necesaria e impostergable'', no son más que declaraciones líricas o recursos demagógicos, sino expresión de frustraciones de reformistas insatisfechos'', como señalara Gil Walt [14].

Los intentos de reforma de los sistemas de salud, en el contexto neoliberal, pregonaron el desafío de aumentar ''la equidad en lo referente a los beneficios, la eficiencia en la administración y la efectividad, buscando al mismo tiempo satisfacer las necesidades de salud de la población'' [15]; no obstante, que se basaba en una tendencia privatizadora y en la participación amplia de proveedores privados, encaminada a la reducción del gasto público siendo éste un ideal meramente retórico

Fleury [16] describe varias teorías acerca de la reforma del Estado, con las cuales pretendió definir esas configuraciones de la relación Estado-mercado, fundamental en la época de la reforma. Resulta importante recordar que gran parte de la reforma del Estado en América Latina en los últimos 30 años, durante el hegemonismo neoliberal se guió por la introducción de los modelos de mercado y el recorte de lo público. En salud, la reforma nos coloca en la relación mercado y Estado, mediante la reconfiguración de la mezcla público-privado, situación que se dio en un contexto de permanente tensión entre el paradigma neoliberal y el social [17]. La relación del Estado con estos modelos de ''sistemas de salud en condiciones de mercado'', es analizada siguiendo algunas de las teorías que han orientado la reforma, teorías que recomiendan sustituir el Estado por el mercado a pesar de su efecto negativo sobre la pérdida de los derechos sociales.

La Teoría de la elección racional que sustenta el modelo de mercado [16] explica el comportamiento humano en términos de elecciones racionales, más que por normas o por tradición o socialización o a partir de los conflictos sociales; las personas eligen el mejor curso de acción. Es un enfoque individualista que le viene bien al neoliberalismo y al mercado, aunque las elecciones no corresponden siempre con preferencias ni lleven necesariamente al bienestar. Es indudable que los modelos de reforma sectorial en las últimas décadas se han orientado y ayudado de esta teoría de la elección racional (Public Choice).

Al aplicar esta teoría a la reforma del Estado, como se han planteado en este análisis, tenemos ''la teoría de la agencia'' que mantiene los mismos principios, defiende el clásico utilitarismo, basado en las motivaciones individuales, la toma de decisiones racional y en la maximización de intereses. Pero, en general, como se trata de mercados imperfectos como se ha analizado en este ensayo, los agentes que toman las decisiones no acceden en igual grado a la información necesaria y para subsanar esta falencia se apoyan en un nuevo agente. El aporte de la teoría está en buscar un tercero en acción, identifica instituciones específicas que induzcan a los agentes individuales, a tener un comportamiento que beneficie el interés colectivo, más allá del interés oportunista ††.

Fleury sugiere comparaciones con las teorías neoinstitucionalesy otras. Basadas en normas, acuerdos y consensos, más centradas en el colaboracionismo y en las concepciones del capital social, que no son objeto de este trabajo. Sin embargo, cabe recordar entre ellas que el gerencialismo (New Public Management), que incluye varios mecanismos y técnicas de renovación administrativa, fueron compatibles con las teorías descritas y con los modelos de mercado, como se evidenció en las reformas descritas en el período neoliberal (reformas de primera y segunda generación).

La función estatal en salud y la articulación púbico-privada

En una publicación anterior, señalábamos al menos dos perspectivas para la reforma sectorial en esta época (la perspectiva libertariana de corte neoliberal y la del igualitarismo de corte social) [17]. Esta tensión obliga a delimitar de una mejor manera la relación Estado/mercado y la articulación público/privado. Esa articulación, que otros denominan ''mezcla público - privada'' [10], se debe entender adicionalmente en el contexto de la globalización ‡‡. En tal sentido, las preocupaciones se centran en la posibilidad del Estado nación, en la autonomía de los habitantes de un territorio para trazarse su propio destino; para este propósito, es necesario hacer más por frenar los apetitos de la voracidad mercantil, mediante la regulación y la intervención de orden social (en cumplimiento de la función estatal). En suma, se debe mantener la consideración de la salud como un bien meritorio y tutelar y teniendo en cuenta los fallos del mercado y sus efectos negativos, como se ha descrito; pero, también, resolver las limitaciones históricas demostradas por el Estado.

La función estatal reconocida en estos modelos en discusión, durante las últimas décadas ha sido la modulación [4, 18] §§, más que la regulación, pero ambas se han diluido en los vericuetos legislativos que buscaban la desregulación del mercado.

Según algunos tratadistas, el Ministerio de Salud ya no responde por los deberes del Estado, que representa, porque se ha embelesado en procesos de descentralización y privatización [19]. Así el Estado ha dejado la rectoría de la salud en manos de terceros, no legisla, no regula, no vigila, no cuenta con recursos propios, no hace cumplir sus propias normas; la poca capacidad rectora del Estado se pierde en la práctica clientelista y burocrática, como ha sucedido después de la promulgación de la Ley 100/93 que creó el sistema integral de seguridad social en Colombia [20] ***.

Para analistas y funcionarios de organismos multilaterales, hoy, el rol estatal en salud estaría fundamentado en la rectoría sanitaria; pero, esta puede entenderse desde una visión más general, como determinada por grandes megatendencias y cambios mundiales [18]: el modelo de desarrollo, la participación privada, la transición hacia la democracia participativa, las disímiles acepciones alrededor del concepto de lo público, la liberalización y la globalización de la economía, entre otros.

El concepto de Rectoría Estatal pudiera recoger lo que quedó de lo público e incluye también la actividad intersectorial y no compete solamente a las instancias centrales ministeriales. El aspecto principal está dado por el papel del Estado y sus responsabilidades en salud pública. Las críticas desde las concepciones basadas en el ''adelgazamiento del Estado'' y la ''modernización institucional'' (propias de las reformas de 1ª y 2ª generación) [21]; han llevado al planteamiento de nuevas formas de entenderlo y han dado origen a nuevas funciones en salud (las funciones esenciales de la salud pública, que hacen parte de la rectoría) [22].

Caracterización de los modelos de salud en condiciones de mercado

Los modelos son soluciones organizacionales que tipifican un Figura un poco ideal para una determinada situación, constituyen arreglos, en el caso de los sistemas de salud, de la población y las instituciones alrededor de la respuesta social organizada, dando origen a múltiples tipologías en lo cual coinciden varios autores [4, 23-27].

Además de la fuerte determinación de actores internacionales o transnacionales en los procesos de reforma, resultan muy importantes las presiones ejercidas y el conflicto generado por los intereses de los múltiples y diversos actores nacionales. Colombia (1990-2013) diseñó el modelo más acorde con la pretensión de los reformadores internacionales (Banco Mundial), basado en el ajuste estructural, siguiendo la lógica neoliberal del consenso de Washington (en teoría un modelo de competencia regulada) [4]. Chile consolida un modelo privado de mercado con dualidades para ricos y pobres. México, un modelo basado en cuasi-mercados (mercados internos intrainstitucionales). Brasil, un modelo de sistema único público de salud, pero basado en contratos. Costa Rica, a pesar de reforzar la gestión económica y la mezcla público-privada, mantiene su tendencia universalista de la seguridad social [28]. Estos son sólo algunos ejemplos del mosaico reformista que se dio en la última etapa en América Latina y el Caribe (ALC), bajo la presión de las políticas macroeconómicas impuestas desde afuera y como consecuencia de las propias condiciones de mercado que definen la configuración final.

Cuando hablamos de modelos de salud en condiciones de mercado, no se refiere a modelos de mercado puros, se basan en la lógica política cuyo núcleo es el mercado y sus intereses los de la apuesta financiera neoliberal. Así, es posible que cohabiten público y privado, a veces indiferenciados en sus objetivos de ganancia y rentabilidad, los cuales responden a objetivos macroeconómicos distantes de la lógica social.

Un ejemplo de esta tendencia es el del mercado de los seguros de salud: muy a pesar de que se aconseja el aseguramiento universal, no está claro para todos la ponderación de lo público y lo privado, y no parece ser del todo recomendable, para algunos analistas, el aseguramiento total por el Estado [11]; al respecto no defienden ''los modelos en donde los seguros público y privado están totalmente separados o totalmente integrados''; siempre buscando una mayor participación del sector privado mediante la creación de mercados internos [11].

El auge del mercado en salud toma forma a partir del desarrollo de diversas formas de contrato entre los diferentes segmentos del sistema de salud; se fortalece el sector privado que contrata con el público y con el de la seguridad social clásico. Este modelo que se constituye así de manera transicional, se aproxima al Banco Interamericano de Desarrollo, denominado ''Sistema Intensivo en el uso de contratos'' [25], también a la modalidad de mercado libre y la modalidad corporatista del modelo privado atomizado. Sin embargo, si algo ha hecho común las reformas sanitarias de los 80-90 en América Latina ha sido la introducción de las ''condiciones de mercado'' bien sea mediante los modelos típicos desregulados, o la inclusión de mercados internos o cuasi-mercados o, bien, bajo la implantación de mecanismos de mercado sometidos a la regulación estatal o cabalgando sobre la descentralización en diferentes grados ( figura 2) y surgen así varias configuraciones de sistemas de salud según predomine el mercado o el Estado.

Varios autores han señalado las características y las limitaciones de los modelos basados en el mercado [23, 29-31]:

La provisión de servicios y el aseguramiento se concretan en un ambiente competitivo; los individuos acceden mediante su libre elección a las instituciones de aseguramiento y prestación; presencia de entes de gestión privada y prestadores privados; el Estado delega su papel de prestador y administrador de seguros. El derecho a la salud y la prevención en los servicios se deja en manos de entidades privadas en un ambiente competitivo, obviamente sin posibilidades de garantía.

Katz [9] señala algunos problemas de eficiencia microeconómica, de equidad distributiva, del mercado de fármacos, en la complejidad de la estructura sectorial, etc. Miranda, al referirse al modelo chileno [27], aduce deficiencias por aumento de costos, inequidad de acceso, consolidación del modelo médico individual y reparador, deterioro comunitario y preventivo. En condiciones de mercado existe fragmentación, multiplicidad de prestadores y aseguradores, así como múltiples organizaciones empleadoras públicas, privadas y mixtas; falta coordinación y unicidad del sistema de salud.

También es un hecho, que muy a pesar de las críticas que se hace a los tradicionales esquemas segmentados, los modelos de mercado privado son más selectivos, fragmentan aún más hasta llegar a la atomización, solo atienden a quienes tienen un alto poder de compra; son por lo tanto inequitativos, su dinámica responde más a los intereses particulares y de los agentes del mercado .

Lo más característico de los modelos de mercado desarrollados en la última oleada de reformas en América Latina ha sido la expansión de los seguros privados pero sin capacidad para garantizar una cobertura universal con el aseguramiento, ni son capaces de garantizar la atención a los propios asegurados; se dirigen fundamentalmente a los segmentos del mercado más pudientes y con menos riesgos en su salud, con mejores indicadores en su salud, con menor riesgo de padecer enfermedades muy costosas.

No obstante, hasta a los mismos agentes privados les interesa la presencia del sector público para endilgarle aquellos grupos de población con menor capacidad de pago y mayor riesgo, y así mismo para que subsidie las acciones del alto costo, ejemplo el SIDA en Colombia u otras ''enfermedades catastróficas''. Aún los pobres pueden ser incorporados al mercado mediante los mecanismos del subsidio a la demanda, lo que requiere que exista alguien que pague por ellos.

Estos modelos, de algún modo han sido recomendados por el Banco Mundial y organismos multilaterales sobre la base de que la eficiencia lleva a la equidad y el mercado resuelve los problemas de distribución equitativa a partir de las elecciones individuales.

Al analizar ''los modelos de salud en condiciones de mercado'', siempre aparece el referente de la reforma sectorial sanitaria y, en particular, el caso del sistema de salud chileno, pero otros más han sido considerados para el análisis, al final del siglo XX: Uruguay [32], que luego hace una contra-reforma en 2010; Argentina, con algunas especificadas novedosas en el sistema de seguridad social [33]; Estados Unidos, con mecanismos bastante sofisticados de arreglos en el mercado [34-37], hoy en vías de modificación gracias a la tímida y controvertida reforma ''Obama Care''; Chile, basado en el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y en las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) [37], hoy introduce reformas más sutiles aún, con las ''tablas de factores de riesgo'' [5] y un modelo ''semiautárquico'' [38]; y Colombia que pasa de ser un modelo teórico de competencia regulada, a un modelo de mercado desordenado en la práctica, a pesar de los intentos legislativos [39, 40], peor que un modelo de mercado puro.

Discusión

Los pensadores y defensores del liberalismo radical como Rober Nozic [41] y sus seguidores posteriores, propenden por un Estado mínimo que busca la protección, sólo de los derechos naturales del individuo, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, pero esto lo hacen manteniendo o fomentando las condiciones de desigualdad; esas son las bases originarias mismas del libre mercado y, por ende, de los ''sistemas de salud en condiciones de mercado'', así como lo es su defensa del sistema capitalista a pesar de sus consecuencias de insolidaridad con el resto de seres del mundo. Peor aún, estas concepciones sobre las que se basa la reforma sectorial, contraponen la equidad a la eficiencia, porque la igualdad representa un obstáculo para el crecimiento económico, según ellos. No obstante, Puyol [42], siguiendo este debate, recoge muchos argumentos contrarios en los cuales se demuestra que una mayor desigualdad lleva a un menor crecimiento económico. Actualmente, es usual hablar de economías emergentes, aún antes con el auge de los denominados ''Tigres asiáticos''; en ellas, fundamentalmente, ese crecimiento económico continuo y estable coincide (o se debe) a la reducción de desigualdades sociales (sin que este sea el ejemplo de China, por otras razones).

En todo caso, es una falacia aseverar que la igualdad lleva a ineficiencias (como se infiere de las justificaciones esgrimidas en las reformas en salud). Asimismo, el auto-egoísmo que está en la base explicativa de las teorías expuestas anteriormente (Public Choice y otras), también terminaría siendo una falacia [42]: ''la falacia, acerca de la naturaleza egoísta de las personas y sus hipotéticas consecuencias negativas para la igualdad y la justicia''.

Estas corrientes ''reformistas'' de corte neoliberal, se han afincado en el principio de la ''racionalidad del Homo œconomicus'' (hombre económico), que lleva a la maximización del interés propio, lo contrario sería irracional según esta teoría (base del pensamiento económico dominante). Es el eje del ''individualismo metodológico'', doctrina que se ha entronizado históricamente y ha sido retomada por varias corrientes neoliberales y postmodernista al final del siglo pasado y en el presente. Esta postura podría explicar determinadas relaciones comerciales y de producción de ganancia, pero nunca servirá para ayudar a mejorar las relaciones sociales y el logro del bienestar, de la salud, de la equidad y de la justicia, como sólo el colaboracionismo y la cooperación pueden lograrlo. Puyol concluye este punto de debate [42], advirtiendo que es inapropiado utilizar la naturaleza económica de las personas, para definir cómo debe ser su atención sanitaria en un modelo de sistemas de salud, como en el discutible ''modelo en condiciones de mercado'' (ni el acceso ni el beneficio se obtienen por esta vía).

Las imperfecciones delmercado yla subsuncion del Estado

Desde que Arrow [6] publicara en 1963 su famosa tesis acerca del efecto de la información imperfecta en los mercados, en la revista American Economic Review, en la cual conjuga incertidumbre, economía del bienestar y atención médica (servicios de salud), es mucho lo que se ha debatido sobre el tema, pero poco lo que se ha hecho en la práctica sanitaria y en la gestión de los servicios de salud para resolver las tan mencionadas imperfecciones y ''fallos del mercado. Arrow pone de relieve que en salud no existe un mercado perfecto, por la falta de mercados eficientes en la atención sanitaria y el aseguramiento, dada la incertidumbre alrededor del evento sanitario y su desenlace.

Así y todo, en los últimos tiempos el mercado prevalece como criterio para la distribución eficiente de los recursos y la fijación de ingresos a cada uno de los ciudadanos. Algunos consideran el mercado como la manera mediante la cual nos apoyamos los unos a los otros para nuestra realización, según lo cual no debe destruirse esa relación de intercambio sino ponerla al servicio de la humanidad y de los intereses sociales [43]. La perversidad del mercado se atribuye más a determinadas formas sociales de la producción, como en el capitalismo avanzado y en el neoliberalismo, cuando priman los mecanismos de explotación. En el neocapitalismo, las formas de desregulación del mercado buscan trasladar las ganancias para los centros de acumulación capitalista. En la interpretación más benévola, el mercado es necesario porque debe resolver los bienes que se van a producir, las formas de producción y el propósito del sistema de producción, así como el uso final de los bienes y servicios.

Paradójicamente, ''el libre mercado'' lo primero que está negando es la libertad, no garantiza la libertad para vivir de la manera como cada cual lo juzgue conveniente ni la posibilidad de capacidades y habilidades para desempeñarse socialmente. De esta postura se desprende uno de los hechos más concluyentes, a saber: que no siempre crecimiento económico (defendido a ultranza por las corrientes económicas sustentadas en el libre mercado) conlleva mejores condiciones de vida ni mejor nivel de salud para las poblaciones. Peor aún, cuando la libertad tan pregonada por los apologistas del mercado ya no es posible en nuestros países, como consecuencia de la dependencia internacional, de unos países frente a otros, nuestros mercados ya no los podemos controlar ni tampoco las relaciones macroeconómicas, que son impuestas desde el orden global.

A raíz de la reforma sectorial, tanto ''en salud como en economía se supone que el sector financiero es el eje y el motor de todo el sistema (...) todos los actores públicos, administradores o portadores se comportan como actores del mercado'' [44]. Las instituciones públicas se ven inmersas en la lógica o racionalidad económica del mercado: autosuficiencia y competitividad, flexibilización laboral, disminución de los costos de la mano de obra, informalidad en el trabajo, afiliación a la seguridad social en manos del trabajador; el mercado distribuye y el Estado regula; la estrategia de focalización incorpora los pobres al mercado; el modelo per se consolida derechos contractuales, individuales y poco solidarios que llevan a la generación de exclusiones e inequidades.

El sistema de salud en las condiciones expuestas cae en un reduccionismo contractualista del cual el Estado se convierte en garante: ''El estado ya no puede jugar allí un papel distinto al de hacer cumplir lo pactado entre actores del mercado'' [44]. El Estado se convierte en el gran defensor del mercado en una simbiosis corporativista con los principales agentes del mercado. Esto no es regulación ni rectoría estatal. El usuario se comporta como un consumidor, como agente racional del mercado, desconoce la prioridad y la solidaridad con el más pobre. El médico incorpora la racionalidad de los costos y la economía, tarea que ahora realizan los gerentes, sin criterio clínico, defienden la relación de insumo/producto, no basada en necesidades de la población; los médicos son reemplazados por los gestores, quienes definen (restringen) la demanda dentro de la modalidad de la ''atención gerenciada''. El bien privado o de mercado es la curación, desconoce la información, el cuidado y otros intangibles de la relación interhumana y de la salud pública. No se garantiza el derecho a la salud ni en el subsidio a la demanda ni en el mercado guiado por los mecanismo del pago y los precios o tarifas competitivas.

La inexorable nacionalidad económica

Siguiendo este marco general para el análisis de los modelos expuestos podemos hacer un recuento de algunos aspectos y consecuencias importantes [45] de ''los sistemas de salud basados en el mercado'': el modelo de mercado genera per se otro segmento, los excluidos, sin posibilidad de elección por la incapacidad económica; muchas veces las empresas logran mercados cautivos y recursos asegurados pero no hay consideración de los derechos de los usuarios, no hay competencia entre los actores ni integración entre ellos, se generan nuevos monopolios privados; así las medidas de desregulación del mercado siempre contarán con la oposición de algunos actores perjudicados. En las reformas de los sistemas de salud se incrementaron las necesidades en materia de salud, se generaron mayores expectativas y mayor inequidad. El principal efecto ha sido el encarecimiento y el aumento de la atención, agregado a la insatisfacción de los usuarios por detrimento de la calidad.

Colombia, en el último intento de ''reforma a la reforma'', mediante la ley 1438 de 2011, ha pretendido sin éxito introducir algunos elementos de la lógica de la salud pública (lo público, Atención Primaria en Salud, derecho a la salud, planes decenales de salud, promoción y prevención, redes de servicios, entre otros), pero ha mantenido el núcleo central de las condiciones del mercado, la lógica económica, que logra resumir en ''la sostenibilidad fiscal y financiera'', además de la defensa a ultranza de la intermediación. La presencia de un tercero ha sido inmodificable, a lo cual viene en auxilio la teoría de la agencia como veíamos antes, con el fin de apoyar el corazón económico del modelo. Si bien desde un principio la teoría de la agencia guió toda la reforma desde el año 1993 hasta hoy, en el año 2013 se profundiza al cambiar la modalidad de la intermediación en los proyectos discutidos en este último año en el parlamento (ley estatutaria y ley ordinaria de salud), pasando de unas entidades promotoras de salud (EPS) que cumplirían una función aseguradora, a las empresas denominadas ''gestores de servicios de salud'', un ''tercero'' que cumplirá la única función que le quedaba al sector público y a la administración de salud, las tareas organizativas de la salud pública: ''operar una red de servicios de salud dentro de un área de gestión sanitaria'' y coordinar las acciones de salud pública en esas áreas. La nueva reforma se inventa un novedoso intermediario para cumplir las funciones de la salud pública por delegación del gobierno (relación principal - agente). Este cambio, finalmente, es una profundización del modelo económico y una forma sofisticada de introducir otros mecanismos del mercado con ropaje de salud pública (desde la ley 1438 de 2011 se ha retozado con estas estrategias que logran seducir a algunos incautos).

Ni la clásica teoría de los fallos del mercado ni las limitaciones del Estado logran dar una explicación satisfactoria de lo que ha sucedido en la práctica con estos modelos en discusión. Precisamente Wolf [46] habla de la necesidad de una teoría de los no mercados, aceptando que la teoría de las fallas del mercado está bien establecida en la economía, pero aún falta una teoría que dé cuenta de problemas tales como los costos redundantes, el monopolio, la frecuencia de los factores externos imprevistos, y la burocracia en instituciones no comerciales como fundaciones, universidades y el gobierno.

Conclusión

Sin duda, la ''Agenda'' del Banco Mundial ''para la reforma'' de los sistemas de salud, que mencionamos al principio de este artículo, se aplicó sin una contraparte que defendiera los intereses sociales y la participación pública en la mayoría de los países. Podrían resumirse algunos de los mecanismos del mercado impuestos por las oleadas de reforma recientemente en América Latina en: privatización de prestadores y aseguradores, liberalización del mercado, desregulación, la libre escogencia (libertad de elección de consumidores), mecanismos de financiación privada, liberación de precios de medicamentos, entre otros. Se consolidan gracias a ella los sistemas de salud en condiciones de mercado, asegurando la ganancia para las empresas de salud que compiten en el mercado, pero a costa del equilibrio financiero del sistema y de las instituciones públicas, como ocurrió en Colombia.

La lógica del mercado impera independientemente de nuestra intencionalidad y no es algo nuevo en los servicios de salud, el problema radica en su hegemonía, frente a otras opciones en la asignación de los recursos, como acontece actualmente. Es la racionalidad del mercado, que debe ser contrarrestada por la intervención estatal y la autoridad sanitaria, para establecer los correctivos a las fallas del mercado. Pero, peor aún, tal racionalidad fue agravada por la corrupción del sector privado en connivencia con el público; el último recurso o artimaña ideada para la maximización de la ganancia, como lo demostraron las reformas neoliberales, en las cuales el principio de rentabilidad desmedida parece encontrar en la corrupción su último eslabón.

La conclusión más contundente de este debate es que el sector público debe intervenir el mercado no solo por razones de equidad sino de eficiencia y, en el caso colombiano se demuestra que hasta por razones de corrupción del sector privado; de ahí la propuesta de modular la reforma mediante el aseguramiento universal, el direccionamiento de la financiación y la provisión pública, sin desmedro de la participación de agentes privados que no saquen provecho de la intermediación ni ejerzan un rol dominante en el mercado.

Agradecimientos

Al Comité de Investigaciones de la Universidad de Antioquia (CODI) y del Grupo de Investigación en políticas públicas y salud - Línea de Salud Global - Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.

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* Este trabajo se llevó a cabo bajo el auspicio del Comité de Investigaciones de la Universidad de Antioquia (codi) y del Grupo de Investigación en políticas públicas y salud - Línea de Salud Global. Medellín, Colombia.

†El modelo teórico de pluralismo estructurado fue descrito por Julio Frenck, Ex secretario de salud de Méjico y Juan Luis Londoño de la Cuesta, Ex ministro de salud de Colombia, ambos muy proclives a las políticas del Banco Mundial, en relación con la Reforma sectorial sanitaria.

‡ Los fallos de competencia se dan cuando la producción ofrece rendimientos crecientes a escala y se bajan los costos, con lo cual puede reconocerse así un monopolio natural. Esto es diferente a otro fallo de competencia que genera oligopolios, los cuales logran aumentar los precios, como ocurrió con las Entidades Promotoras de Salud en Colombia (EPS)

- Por ser la salud un bien público, no permite exclusiones, como en el caso de la educación sanitaria por medios masivos.

- Las externalidades se entienden cuando el consumo de un bien afecte positiva o negativamente otros agentes y el mercado no puede compensar ese efecto en los precios, ejemplo: por el hábito de fumar (la carga de enfermedad agregada - externalidad negativa) o la vacunación (externalidad positiva), siendo necesario la financiación estatal (subsidios) o el castigo por el Estado (impuestos, multas).

- Quizá el principal fallo que atañe a salud es la falta de información para la transacción del bien salud, debido a que la información es imperfecta.

- Fallos de redistribución: no se garantiza la distribución equitativa; debiendo intervenir el Estado.

- La salud es un bien preferente, y los individuos no siempre escogen la mejor opción (racionalmente). Se convierte la salud como un bien tutelar que debe ofrecerse por el Estado, inclusive obligando a los particulares (racionalidad individual) para que se comparta ese bien, defendiendo la racionalidad colectiva por encima de la individual.

§ Fallos de información (sobre los verdaderos beneficiarios de un programa de salud, por ejemplo), como en el antiguo sistema de salud colombiano; limitaciones para el control (de precios, por ejemplo, caso de medicamentos); problemas de burocracia (no es posible controlar su desempeño, o el cumplimiento de una ley o norma); limitaciones políticas y corporativistas, dado que varios agentes estatales están involucrados con grupos políticos o económicos con intereses particulares (ejemplo, en Colombia, al legislar sobre las EPS, existen cortocircuitos políticos y con grupos económicos y parlamentarios que impiden tomar la decisión más racional y ética).

** En el caso de la salud, variables de diverso orden están incidiendo en los cambios y resultados del mercado: densidad poblacional, habitantes por médicos, ritmo de crecimiento, grados de especialización sectorial, relación público - privado en el aseguramiento, prestación de servicios y financiamiento, y las formas de pago. Asimismo, la configuración de la mezcla público - privado (como se verá más adelante en este mismo ensayo) es trascendental, dado que ''la evolución de la combinación público - privado hacia una creciente participación del sector privado guarda una estrecha relación con el desarrollo y formalización de los mercados de la salud''

†† En el concepto de la ''agencia'', una organización o persona, en general es el Estado (este es el principal) mediante contrato a otra organización (el agente) delega el desempeño de un servicio y la autoridad necesaria. Sin duda, en el eje de la reforma colombiana en salud, desde 1993, pasó por la interacción principal - agente. Las EPS lograron el papel protagónico central, no sólo en el tema del aseguramiento, sino más allá para administrar, distribuir recursos y controlar el acceso a los servicios de salud. Más recientemente, con la nueva reforma y la propuesta de la ley ordinaria (2013), aunque desaparezcan las EPS, su cambio por las de ''gestores'' de servicio, es una acentuación de la teoría, esta vez en el tema específico de la salud pública (que no de la economía o del aseguramiento como antes), en la organización de servicios, en la gestión de la salud pública y en el control del acceso. La concepción utilitarista que trasciende las teorías mencionadas, recibe bastantes críticas desde la filosofía política y las corrientes igualitaristas como veremos en la discusión final. Adicionalmente, el problema de la teorías de la agencia, es que el agente tiende a actuar por sus intereses y no por los del contratante ni los colectivos (véase el desempeño de las EPS colombianas y las críticas que se le hacen también a las isapres chilenas). A veces no es fácil delimitar las funciones principales del agente en las reformas y se pierde el control.

‡‡ En el contexto de la globalización neoliberal la reforma sectorial y los modelos de salud en condiciones de mercado han sido impuestos por los agentes transnacionales, interesados en ''más mercado'' y el ''menos Estado'' posible. Es innegable que la concepción beneficiente del Estado ha perdido vigencia (también el asistencialismo público que está muy desacreditado tanto desde las posiciones de derecha como de izquierda); pero, entre Estado y mercado se deben explorar nuevas modalidades sociales, que tienen que llegar para resolver las múltiples crisis acumuladas en el pasado reciente, una de ellas es la de la salubridad pública.

§§ La rectoría juega un papel estatal de modulación de los sistemas de salud: la modulación es reconocida como una de las cuatro funciones de los sistemas de salud además del financiamiento, la prestación de servicios y la articulación o adecuación. Esa modulación implica una fuerte y estratégica acción sobre la acción social, sobre los diferentes actores y movimientos por la salud, sobre el proceso social de producción de salud. Se ejerce por todas las ramificaciones del Estado que se responsabilizan de la salud: el ministerio central, las superintendencias, los municipios, las secretarías departamentales, las direcciones locales, las empresas y entidades públicas de salud, también las funciones por delegación. Así, sus responsabilidades serán: movilización de servicios, intervención intersectorial, programas sanitarios, focalización de recursos; concertación de objetivos y estrategias de intervención, garantía de participación de múltiples actores, liderazgo político y técnico; coordinación de diferentes organismos del sector salud.

*** La Corte Constitucional colombiana señala mediante la Sentencia T-760 de 2008 que ''El Estado desprotege el derecho a la salud cuando permite que existan vacíos o lagunas en la regulación, que se constituyan en barreras de acceso a los servicios de salud'' y demanda del gobierno el cumplimiento de su labor reguladora y la rectoría del sistema de salud, en relación con el derecho a la salud y la igualación de planes de beneficios para todos los ciudadanos.