Introducción

La malaria asociada al embarazo (mae) constituye un grave problema para la salud materno-fetal. Esta incluye tres cuadros clínicos: la malaria gestacional, que corresponde a la infección de la madre, con presencia o ausencia de fiebre; la malaria placentaria, que es la presencia del parásito en la placenta, de manera sintomática o asintomática, y la malaria congénita, que consiste en la afectación del producto de la gestación por transmisión transplacentaria del Plasmodium[^1,2].

Cada año se estiman 125 millones de embarazos en riesgo de infección por malaria, con 75 mil a 200 mil muertes infantiles en el África subsahariana relacionadas con mae [^3,4]. Aunque se debe precisar que la prevalencia de mae depende de la transmisión, la inmunidad de la madre y el uso de intervenciones, como los toldillos con insecticidas o el tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo [⁵].

Clínicamente, la mae presenta múltiples consecuencias negativas para la salud de la madre, y para el feto, el neonato o el niño. En la gestante, puede causar anemia, malaria cerebral, malaria grave y muerte; en el feto y el neonato, se incluyen retraso del crecimiento intrauterino, anemia, muerte intrauterina, parto prematuro, abortos, bajo peso al nacer, malaria congénita y mortalidad neonatal; y en los niños, se incrementa el riesgo de anemia, coinfecciones, desnutrición y muerte. Epidemiológicamente, se debe destacar que en la última década ha mejorado el nivel de información sobre carga de la enfermedad, los costos económicos y las consecuencias clínicas de la mae; también que la prevalencia por Plasmodium falciparum ha disminuido en algunas regiones y para África ha incrementado la investigación en Plasmodium vivax. Pese a estos avances, persisten retos investigativos, como el diagnóstico rápido; el que la aplicación de reacción en cadena de la polimerasa ha demostrado alta prevalencia de infección, con baja parasitemia; el que la resistencia a la sulfadoxina pirimetamina ha disminuido la eficacia del tratamiento preventivo intermitente en el embarazo, entre otros retos [⁵-¹⁰].

Lo expuesto evidencia que la mae es un problema de gran relevancia clínica y epidemiológica, con investigaciones que datan de 1925, cuando se reportó una frecuencia de infección del 46 % en 26 placentas [¹¹]. Pese a este antecedente, el interés por su investigación y control se ha manifestado en la última década [⁷].

En particular, en el ámbito investigativo, múltiples revisiones sistemáticas han agrupado estudios en mae bajo el enfoque específico o restringido de Cochrane. Así, se dispone de metanálisis sobre: la eficacia de diferentes medicamentos para prevenir la malaria en el embarazo [¹²-¹⁴] y el bajo peso al nacer [¹²]; la cobertura y la eficacia del tratamiento preventivo intermitente y el uso de toldillos con insecticidas [^1,15]; la carga de la mae y sus efectos sobre la salud materna e infantil [¹⁶], y sobre desenlaces específicos, como el riesgo de aborto y mortinato [¹⁷]. También se dispone de revisiones que han agrupado otras revisiones sistemáticas sobre intervenciones para prevenir la mortalidad perinatal, neonatal e infantil, con énfasis en la mae [¹⁸]. Incluso, un metanálisis estimó que el tratamiento preventivo intermitente reduce el riesgo de mae grave en un 38 %; la profilaxis con cloroquina o tratamiento preventivo intermitente reduce el riesgo de bajo peso al nacer hasta en 43 %, y la profilaxis con antimaláricos, el tratamiento intermitente o los toldillos impregnados con insecticidas reducen la mortalidad perinatal en 27 % [¹⁹].

En este marco, algunos expertos han sugerido que las prioridades en investigación en mae incluyen: la prevalencia en Asia y América; la carga de la mae en la morbilidad y la mortalidad de la gestante y el feto, el neonato o los niños de zonas endémicas [⁵]; las intervenciones para mejorar la salud materno-infantil en dichas zonas; la identificación de nuevos medicamentos; la ampliación de la cobertura del uso de toldillos con insecticidas; el impacto de las políticas de salud; la articulación de las estrategias de control de la mae a las políticas de salud reproductiva, y la investigación sobre el acceso, la asequibilidad y la aceptabilidad de diferentes iniciativas de control [²⁰].

En adición, existen revisiones sistemáticas y recopilaciones de literatura académica sobre temas sociales en mae, pero con énfasis en estudios cualitativos de África relacionados con el uso de tratamientos y toldillos [²¹]. Otras revisiones han concluido que la investigación de los aspectos sociales de la malaria se concentra en niños menores de 5 años, con pocos estudios en gestantes [²²-²⁴]. Incluso, en los textos con énfasis de género, se concibe a las mujeres en su rol de madres y cuidadoras, más que como sujetos enfermos [²⁵].

Los antecedentes expuestos no permiten analizar las tipologías de investigación predominantes en la literatura científica mundial sobre la mae, ni identificar sus tendencias históricas o los países donde más se realizan investigaciones, dado que a la fecha no se ha efectuado una revisión sistemática desde el enfoque amplio de Cochrane. Según la colaboración Cochrane, este tipo de revisiones sistemáticas es adecuado por razones prácticas y logísticas, cuando se requiere la síntesis de la producción académica en un campo, la actualización de los lectores, el resumen completo de los principales niveles de evidencia (que depende del tipo de estudio) disponible en el tema, el análisis de las posibilidades de generalización o extrapolación de diseños o desarrollos de otros países, así como la posibilidad de una división posterior en varias revisiones más delimitadas [²⁶].

Por lo expuesto, el objetivo de esta revisión fue describir el perfil de las publicaciones en mae en el ámbito mundial con base en los países, tipos y años de estudio, en el periodo 1925-2018.

Metodología

Resultados

En la búsqueda inicial sin ningún tipo de filtros, se identificaron 368 054, que se redujeron a 3362, al restringir la búsqueda a título y resumen. De los artículos tamizados, la mayoría correspondía a revisiones de tema y sistemáticas; en las coinfecciones, la más frecuente fue vih; entre los estudios en animales, la mayoría era de modelos murinos, y los casos clínicos describían particulares de embarazadas con malaria grave, malaria posterior al tratamiento profiláctico o preventivo, malaria importada, entre otros. Al finalizar el proceso de búsqueda y selección se incluyeron, en esta revisión, 617 publicaciones² (véase Figura 1].

Figura 1 Diagrama de flujo de la selección de estudios. 

Los países con mayor frecuencia de artículos f ueron los africanos, específicamente Nigeria (n= 92), Uganda (n= 46), Tanzania (n= 42), Malawi (n= 41), Ghana (n= 40), Kenia (n= 34) y Benin (n= 28). En Asia, fueron Tailandia (n= 28) e India (n= 14); y en América, Brasil y Colombia (véase Figura 2].

Figura 2 Frecuencia absoluta de publicaciones según país de estudio. 

El 81,5 % de las publicaciones fueron de África, seguido de Asia, con el 9,9 %; el porcentaje restante corresponde a estudio de otros continentes o sin registro del país de estudio. La proporción de estudios en el siglo xx fue baja y en el siglo xxi, la mayoría fue posterior al año 2009. El 87,8 % de los estudios fueron investigaciones de la epidemiología tradicional centrada en estudios observacionales y ensayos clínicos; en menor proporción se hallaron estudios cualitativos. Sobre estos resultados, véase Tabla 1.

En los estudios observacionales, la mayor proporción fueron descriptivos (n= 162) o de prevalencia (n= 120); el 14,6 % fueron estudios de cohorte o casos y controles que evaluaron factores de riesgo de la mae y la salud materna, fetal y neonatal. Entre los estudios descriptivos, 55 (34 % del subgrupo) fueron sobre conocimientos, actitudes o prácticas, y 52 estudios (32 % del subgrupo) sobre aspectos inmunológicos (principalmente el tipo de respuesta inmune que predomina en las gestantes infectadas) de la mae.

En la Figura 3 se observa la frecuencia absoluta de publicaciones según continente y año de estudio, evidenciando el incremento de publicación desde el 2000, principalmente en África.

Figura 3 Frecuencia absoluta de publicaciones según continente y año de estudio. 

Del total de estudios de África, el 64,3 % fueron observacionales, el 22,1 % ensayos clínicos, el 4,5 % evaluación de programas, el 3,0 % pruebas diagnósticas, el 1,6 % evaluaciones económicas y el 4,5 % cualitativos. En Asia, el 65,0 % fueron observacionales, el 28,3 % ensayos clínicos, el 1,7 % evaluación de programas y el 5,0 % cualitativos. En América, el 87,5 % fueron observacionales, el 6,3 % ensayos clínicos y el 6,3 % evaluaciones económicas. Se destaca la ausencia de estudios de pruebas diagnósticas, evaluación de programas y estudios cualitativos en América (véase Figura 4].

Figura 4 Tipología de investigación por continente de estudio. 

Discusión

A pesar de hacer una revisión sistemática con el enfoque amplio, solo se hallaron 617 publicaciones que cumplieron el protocolo de búsqueda y selección sobre mae en las cuatro bases de datos más grandes y antiguas en temas de salud. Esto cobra mayor importancia al considerar que la mayor proporción de publicaciones sistematizadas fue posterior al 2009, pese a la existencia de reportes de mae desde 1925 [¹¹].

Lo anterior coincide con reportes de la Organización Mundial de la Salud (oms) que han indicado que el problema de la mae ha estado desatendido durante mucho tiempo, pese a que desde el 2003 esta organización expresó la disponibilidad de nuevos enfoques y compromisos para impactar la carga de esta enfermedad en el embarazo y de mejorar la salud del binomio madre-hijo, mediante mosquiteros con insecticidas, tratamiento preventivo intermitente y manejo de los pacientes diagnosticados [²⁸]. Además, los resultados de esta revisión y otros manuscritos de expertos evidencian el creciente interés por las investigaciones en este campo desde el 2009 [^6,7].

El 81,5 % de las publicaciones fueron de África, el 9,9 % de Asia y el 5,3 % de América. Esto resulta similar a la distribución de casos de paludismo en el mundo, dado que, en 2016, el 90 % de los casos se diagnosticó en África y el 7 % en Asia sudoriental, mientras que el 91 % de todas las muertes por paludismo se registró en África, con un 80 % en 14 países africanos e India [²⁹]. Además, en el 2016, en África se entregó el 87 % (505/582 millones) de los mosquiteros tratados con insecticida, el 86 % (269/312 millones) de pruebas de diagnóstico rápido y el 99 % (de 409 millones) de tratamientos con artemisinina [²⁹].

Sorprende la baja proporción de estudios en América, donde 21 países tienen zonas con transmisión activa de la malaria, con 94 % de los casos concentrado en Brasil, Colombia, Guyana, Haití, Perú y Venezuela [³⁰], con mayores incrementos de la morbilidad en Brasil, Nicaragua y Venezuela, aunque con una reducción importante de la mortalidad en los países de la región desde el 2010 [³¹].

Comparando el reporte mundial de malaria en los años 2018 y 2019, algunos lugares registraron reducciones importantes en el número de casos, así: en Les Anglais, Haití, la disminución fue del 25 %; en La Gomera, Guatemala, fue del 28 %; en Puerto Cabezas, Nicaragua, el 18 %; en Quibdó, Colombia, 72 %; en Andoas, Perú, 41 %, y en Cruzeiro do Sul, Brasil, 58 % [³²].

Específicamente, respecto a la mae, los informes de la oms se concentran en África, donde se estiman cerca de 30 millones de mujeres embarazadas cada año en zonas endémicas, con aproximadamente 200 000 muertes neonatales a causa de aquella [²⁸]. En este continente, las iniciativas han girado en torno a la protección a la embarazada mediante tres ejes: toldillo con insecticidas, tratamiento preventivo intermitente y manejo eficaz de los nuevos casos [²⁸].

Dichos ejes de acción y control de la mae se corresponden, en alguna medida, con el hallazgo de esta revisión, en la cual el 87,8 % de las publicaciones fueron investigaciones de la epidemiología tradicional, con estudios observacionales y ensayos clínicos, y una baja proporción de estudios cualitativos, lo que reflejaría, entre otros asuntos, la inclinación por la investigación cuantitativa en las fuentes consultadas, el predominio de la investigación empírica en el campo sanitario o una mayor familiaridad o facilidad analítica en este tipo de publicaciones sobre mae. Esto también daría cuenta de las formas de construcción del conocimiento en este campo, en el que la medicina tropical ha tenido una suerte de paralelismo con la salud pública y la epidemiología tradicionales de corte positivista, y solo en tiempos recientes ha explorado aportes desde otras dimensiones, como las socioculturales. Además, denotaría las inclinaciones de las políticas de producción y financiación científica en este tema; por ejemplo, en Colombia, una sistematización de la investigación en malaria concluye que los proyectos financiados en el país se han focalizado en biología molecular, generación de vacunas, perfil de resistencia a antimaláricos, efectos del cambio climático y formación de recurso humano, lo que permite aseverar que la investigación cualitativa es incipiente [³³].

A lo anterior se deberían sumar los ejes que plantea la oms para la malaria en general (sin hacer énfasis en gestantes), que giran en torno a temas biomédicos tradicionales, como las siguientes:

Incluso, los ejes del informe más reciente de malaria de la oms giran en torno de la carga de la malaria, las inversiones en los programas de control e investigación, la prevención, el diagnóstico, la eficacia del tratamiento, los sistemas de vigilancia, la lucha antivectorial, la eliminación de la malaria y los desafíos en la respuesta contra la malaria. Todo ello remarca el predomino positivista del abordaje de este problema [³¹]. En este mismo informe, las gestantes se aluden como un grupo de alto riesgo para el desarrollo de anemia por paludismo y su protección con terapias preventivas [³¹], las cuales presentan baja cobertura; por ejemplo, en 23 países africanos que brindan tratamiento preventivo con sulfadoxina pirimetamina para gestantes, solo el 19 % ofrece las dosis recomendadas [²⁹].

Lo anterior también confluye con análisis de expertos, particularmente los incluidos en la publicación seriada The Lancet Infectious Diseases, que plantea cómo los esfuerzos por estudiar la mae en la última década han aumentado, pero se concentran en morbilidad y mortalidad; costos económicos; consecuencias clínicas; diagnóstico; resistencia a la sulfadoxina pirimetamina; disminución de la malaria por Plasmodium falciparum; aumento de la evidencia sobre la implicación de Plasmodium vivax; la mae como una de las causas más prevalentes de efectos adversos para el recién nacido, y las barreras para intervenciones, como el tratamiento intermitente preventivo y los toldillos con insecticidas [^6,7,34,35].

En coherencia con las tipologías de investigación epidemiológica hallada en esta revisión, diversos grupos de expertos han concretado cuatro ejes para los programas de investigación de la mae: 1) estudios que modificarían lo que actualmente se hace, lo que incluye desarrollo de vacunas para mae y su atención en el primer semestre; 2) investigaciones cuyos resultados podrían mantener los avances logrados a la fecha, lo que incluye medicamentos para tratamiento y prevención; 3) estudios para aumentar la cobertura de las acciones disponibles en la actualidad, y 4) estudios para mejorar lo que se conoce sobre diagnóstico, carga de la enfermedad, fisiopatología, inmunología y carga económica [²⁰].

Los resultados de esta revisión y las recomendaciones de expertos evidencian el bajo número de publicaciones en evaluación de programas o políticas, así como un reducido número de estudios cualitativos, pese a que la mayoría de iniciativas de organismos multilaterales, como la oms, mencionan la necesidad de incluir estos aspectos o desarrollar investigaciones con un componente social sólido [²⁵]. Por estudios cualitativos se entienden los enfoques y las metodologías con predominio del análisis lingüístico e interpretativo (con gran influencia de la fenomenología y la hermenéutica filosóficas), mediante entrevistas, grupos de discusión y observación, para recopilar e interpretar material discursivo, y comprender vivencias, experiencias y acciones que se producen en una cultura determinada [³⁶].

En adición, las tipologías de estudios que predominaron en los hallazgos de esta revisión siguen una estructura de causalidad lineal propia de la epidemiología convencional, con una visión reduccionista de lo social, dado que esta dimensión se asume como variables o factores estadísticos, lo que podría derivar en acciones de salud pública en mae limitadas, al circunscribirse a las variaciones interindividuales, sin dar cuenta de otros niveles de la realidad, como el particular o el general. En tal sentido, vale destacar la crítica que hace la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas a la epidemiología convencional, en cuatro elementos: 1) su explicación fenoménica y fragmentada de los fenómenos de estudio y las condiciones que determinan la salud; 2) la primacía de la asociación lineal causa-efecto en el estudio de factores de riesgo; 3) la reducción probabilística de los conceptos de exposición y vulnerabilidad, y 4) organizar las acciones o intervenciones siguiendo la reducción funcionalista de los factores de riesgo [³⁷]. Esta lógica empírica, que predomina en la investigación en mae, no puede explicar categorías sociales como la relación entre salud y sistema social, la distribución diferencial de procesos peligrosos para la salud o niveles de vulnerabilidad según la clase social, ni reconocer las limitaciones de las corrientes positivistas que separan al sujeto del mundo objetual que lo rodea y reduce las relaciones sujeto-sociedad o cultura-naturaleza en variables estadísticas [³⁷]. El reconocimiento y la visibilización de estas limitaciones pueden constituir un aspecto importante para avanzar en el estudio de la mae y sus procesos de determinación social en contextos específicos.

Pese a lo anterior, no se pueden desconocer algunos cambios que, aunque incipientes, son importantes de señalar, como la incursión de las ciencias sociales, mediante estudios cualitativos, en la mae. Por ejemplo, el estudio del grupo de Arnaldo explora problemas de acceso al tratamiento preventivo, mediante entrevistas a 46 gestantes y 4 trabajadores de la salud en Mozambique, indicando una baja percepción de los riesgos y las consecuencias de la mae, y problemas de comunicación con trabajadores de la salud [³⁸]; Compaoré et al. evaluaron los factores sociales relacionados con la implementación y la aceptación de ensayos clínicos en tres países africanos [³⁹], mientras que el grupo de Tarr-Attia exploró las percepciones de las poblaciones sobre la etiología, la prevención y el tratamiento de la mae, así como las percepciones de la comunidad y los trabajadores de la salud sobre la utilidad de la investigación en este tema, por medio de entrevistas en profundidad y grupos focales con gestantes, representantes de la comunidad y personal del hospital, haciendo uso de la teoría fundamentada y del feminismo [⁴⁰].

En las limitaciones de esta investigación se incluyen algunos aspectos que pueden afectar la exhaustividad del protocolo de búsqueda y selección, como la restricción a cuatro bases de datos, el hecho de que algunas revistas no incluyen el resumen, y el haber aplicado el protocolo de búsqueda solo en inglés y español. También deben citarse algunas desventajas de las revisiones sistemáticas bajo un enfoque amplio, como el manejo de la heterogeneidad; el que la búsqueda, la recolección y el análisis de datos pueden requerir más recursos [²⁶], y que el análisis de fiabilidad y la evaluación del rigor metodológico se hace más complejo. En tal sentido, esta revisión no incluyó resultados de la evaluación de la calidad metodológica, debido a la multiplicidad de tipologías de investigación sistematizada, esto es, más de seis tipos de investigación diferentes, para los cuales aplicarían diferentes criterios de rigor metodológico, los que no resultan comparables.

Conclusión

El perfil de publicaciones evidencia el predominio de la investigación epidemiológica positivista en mae y su concentración en África, lo que implica retos para las agendas sanitarias y de investigación social y de salud pública mundial, pero con mayor necesidad en América.