Materiales y métodos

Se hizo un estudio descriptivo para caracterizar la mortalidad por enfermedades no transmisibles en Colombia entre el 2008 y el 2012, a partir de los certificados individuales de defunción registrados en la base oficial de datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), única fuente secundaria de información utilizada, la cual fue suministrada por el Observatorio Nacional de Salud del Instituto Nacional de Salud.

Para determinar la causa básica de muerte, se tomó la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (CIE-10); se tuvieron en cuenta las enfermedades no transmisibles responsables del mayor número de defunciones agrupadas en las cinco grandes categorías establecidas por la Organización Panamericana de la Salud (Lista 6/67, OPS): neoplasias (tumores) (C00-D48); enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99); enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47); diabetes mellitus (E10-E14), y lesiones de causa externa (V01-Y89).

El universo incluía 989.865 defunciones por todas las causas; se analizaron los 727.146 registros de defunciones cuya causa básica de muerte eran las enfermedades no transmisibles, de los cuales se excluyeron aquellos en los que no se determinaba el sexo o los de personas que residían en el extranjero. La población de análisis para la variable de edad fue de 724.035, debido a que 3.111 registros carecían de este dato en la casilla correspondiente en la base de datos.

Se incluyeron todas las defunciones cuyas variables cumplieran con una integridad de información superior a 70 %. La integridad de las variables se determinó con base en la proporción de datos recopilados frente a aquellos sin información o no diligenciados. En cuanto a las variables de sexo, código de departamento y de municipio, y causa básica de defunción, la integridad de los datos fue total. En la variable de edad, la integridad fue de 99,5 %, en la de nivel educativo, de 74,6 %, en la de área de residencia, de 97,2 %, y en la variable de régimen de afiliación al sistema general de seguridad social en salud, de 94,0 %.

Mediante un análisis univariado se caracterizó el comportamiento de las defunciones registradas según las siguientes variables sociodemográficas: año de la defunción, número de muertes agrupadas en las cinco grandes categorías de enfermedades no transmisibles, grupos de edad, sexo, departamento de residencia habitual, código de causa básica de defunción, nivel educativo, grupo étnico, área de residencia y tipo de afiliación al sistema general de seguridad social en salud.

El análisis se hizo calculando las frecuencias relativas y absolutas, así como las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes y por año; como denominador se empleó la población proyectada a mitad de periodo de los respectivos grupos de edad reportadas por el DANE para los años de estudio. Se establecieron cuatro grupos de edad (14 años o menos; 15 a 45 años; 45 a 64 años y 65 o más años).

Se hizo un análisis bivariado para explorar la relación de las características sociodemográficas con la probabilidad de muerte entre hombres y mujeres, siendo el sexo la variable dependiente; se aplicaron pruebas de ji al cuadrado para las asociaciones y un análisis de regresión logística para determinar la probabilidad de muerte por enfermedades no transmisibles en hombres; el nivel de significación se estableció en menos de 5 %.

El procesamiento de los datos y el análisis de la información se hicieron mediante el paquete estadístico R Studio, versión 0.99.878, con apoyo de los componentes de Microsoft Office 2010.

Resultados

Entre el 2008 y el 2012, se registraron en Colombia 989.865 defunciones por todas las causas, de las cuales 727.146 (75 %) se atribuyeron directamente a enfermedades no transmisibles. La tasa de mortalidad global en los cinco años de estudio fue de 319,5 fallecidos por 100.000 habitantes; la tasa más alta se observó en el 2008 con 325, y se presentó una leve reducción a lo largo de los tres años siguientes, para volver a aumentar en el 2012 a 316 muertes por 100.000 habitantes (figura 1).

Las enfermedades del sistema circulatorio aportaron el mayor número de defunciones, con una tasa de mortalidad global de 129,8, seguidas por las neoplasias (tumores) y las lesiones de causa externa, con 78,3 y 72,2 por cada 100.000 fallecidos, respectivamente. Por otra parte, las tasas de mortalidad por año debidas a enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y diabetes mellitus presentaron variaciones mínimas desde el inicio del periodo de estudio, con una tendencia constante a la disminución (figura 2).

De los registros asociados a muertes por enfermedades no transmisibles, 454.452 (62 %) contaban con la información completa para la caracterización sociodemográfica. Al considerar el sexo, las defunciones se presentaron con mayor frecuencia en la población masculina (58,5 %). En cuanto al nivel educativo, el 40,9 % de las personas fallecidas contaba con un nivel básico de educación y el 78,5% residía en la cabecera municipal. En relación con el tipo de afiliación al sistema general de seguridad social en salud, el 43,2 % (n=313.729) pertenecía al régimen subsidiado, el 34,6 % (n=251.937), al régimen contributivo, y el 13,2 % (n=95.808) no estaba afiliado. El 78,4 % de las personas fallecidas se clasificaba en la categoría de otros grupos étnicos, con una proporción de 5,6 % de la población que se reconocía como negra, mulata, afrocolombiana o afrodescendiente. En cuanto a los grupos de edad, se encontró una mayor proporción de fallecimientos en el grupo de adultos mayores (de 65 o más años), con 58,2 %, seguido por el de adultos medios (de 44 a 64 años), con 20,6 %, y el de adultos jóvenes (de 15 a 44 años), con 19,4 % (cuadro 1).

La variación proporcional de la mortalidad global por enfermedades no transmisibles según el ente territorial de residencia del fallecido en los cinco años de estudio presentó tres patrones importantes: un descenso estadísticamente significativo en las tasas de mortalidad en Vichada, La Guajira, César, Chocó, Santander, Arauca, Atlántico, Risaralda, Caldas y Caquetá; un aumento estadísticamente significativo en Putumayo, Casanare, Guainía, Santa Marta, D.E., Córdoba, Bolívar, Sucre, Archipiélago de San Andrés y Providencia, Tolima y Amazonas, en tanto que en Nariño, Quindío y Vaupés no se observó variación de la mortalidad proporcional (cuadro 2).

Durante el periodo de estudio, las diez primeras causas ocasionaron más del 70 % (n=316.631) de los fallecimientos en hombres, principalmente por enfermedades isquémicas del corazón y causas externas como las agresiones (homicidios), cada una con 19 %, las enfermedades cerebrovasculares y las enfermedades crónicas de las vías inferiores, con 7 % cada una, y los accidentes de transporte, con el 6 %. Las enfermedades isquémicas del corazón continuaron aportando la mayor carga de mortalidad en ambos sexos, siendo mayor entre las mujeres, con 22 % (n=65.073) del total de las defunciones, seguidas por las enfermedades cerebrovasculares, con 12 % (n=37.379), y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, con 8 % (cuadro 3).

Al considerar las principales características socio-demográficas de las personas fallecidas, se encontró una asociación significativa entre el sexo y las muertes por enfermedades no transmisibles. Las lesiones de causa externa siguieron cobrando vidas con mayor probabilidad en los hombres, mientras que el comportamiento de las enfermedades del sistema circulatorio fue muy similar en ambos sexos (c2=34,247; p<0,001).

En cuanto al nivel educativo, no se observaron diferencias significativas, pero sí una diferencia importante entre los hombres fallecidos no escolarizados y las mujeres (15 y 22 %, respectivamente; p<0,001).

Más del 80 % (x² =1,674; p<0,001) de las muertes debidas a este grupo de afecciones crónicas ocurrieron en las grandes ciudades del país, lo que indica que la residencia en la cabecera municipal implicó una alta probabilidad de enfermar o de morir por enfermedades crónicas no transmisibles, dada la importante exposición a un gran número de factores de riesgo.

Ser mujer y tener 65 años o más podría entrañar un factor de riesgo inherente de muerte por enfermedades no transmisibles, lo cual quedaría corroborado en este estudio al encontrar una mayor proporción de muertes en este grupo comparado con el de los hombres (69 y 54 %, respectivamente; x²=18,143; p<0,001).

En cuanto a la pertenencia étnica reportada, no se observaron cambios importantes por sexo (cuadro 4).

El análisis de regresión logística simple mostró una asociación estadísticamente significativa entre el sexo, la edad (distribuida por grupos) y la mortalidad global por enfermedades no transmisibles. Se observó que, por cada mujer fallecida por lesiones de causa externa, cinco hombres murieron bajo las mismas circunstancias (OR=5,295; IC95% 5,143-5,454). En cuanto a los grupos de edad, por cada dos hombres fallecidos entre los 14 y los 44 años, moría una mujer (OR=2,408; IC95% 2,298-2,524). No se presentaron diferencias significativas relacionadas con el grado de escolaridad o la pertenencia étnica (cuadro 5).

Discusión

Entre el 2008 y el 2012 se presentaron en Colombia 989.865 defunciones, de las cuales el 75 % (727.146) tuvo como causa básica de muerte una enfermedad no transmisible. En este contexto, dichas enfermedades adquieren una gran importancia, ya que son responsables de un alto porcentaje de muertes, muchas de ellas prematuras, o anteriores al cumplimiento de la esperanza de vida (70 años). La tasa de mortalidad global por estas enfermedades en el país durante los cinco años de estudio fue de 319,5 fallecimientos por 100.000 habitantes.

Al comparar las muertes agrupadas en las cinco grandes categorías de enfermedades no transmisibles con los reportes anteriores, se pudo observar que las enfermedades del sistema circulatorio tuvieron un aumento importante en la carga de la mortalidad a partir de 1991, con 107,9, seguido por un ligero descenso a 103,7 en el 2001 (⁹), aunque primó la tendencia al aumento hasta alcanzar una tasa de mortalidad de 129,8 por 100.000 habitantes entre el 2008 y el 2012. El ligero descenso se podría explicar por la disminución significativa de la mortalidad debida a insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial, en tanto que las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares presentaron un notable incremento en las tasas de mortalidad (¹⁰). Este grupo de enfermedades continúa siendo la primera causa de muerte en el país, lo cual implica, además, una enorme carga en términos de costos financieros y sociales. Este comportamiento coincide con los informes de la Organización Panamericana de la Salud para la región de las Américas en el 2007, con cifras cercanas a 1,5 millones de defunciones debidas a enfermedades cardiovasculares (²).

El análisis de las características sociales y demográficas de los fallecimientos por enfermedades no transmisibles corrobora los resultados obtenidos en otros estudios, pues la afiliación al sistema general de seguridad social en salud influye en la posibilidad de acceso a los servicios de salud y a los programas de protección específicos, de detección temprana y de atención de enfermedades de interés en salud pública, aunque en el modelo de salud actual dicho acceso es más limitado para los afiliados al régimen subsidiado, lo cual evidencia que las personas llegan a los centros especializados estatales en una distribución inversa a la de los países de ingresos altos y en estadios más avanzados de su enfermedad, con las consecuentes repercusiones en el pronóstico y en el ámbito económico (¹¹,¹²). Los resultados de la regresión logística para esta variable presentaron diferencias estadísticamente significativas e indicaron que existe un mayor riesgo en las personas que no estaban afiliadas a ningún régimen de seguridad social en salud.

Según los resultados, hay diferencias importantes entre vivir en la ciudad y en el área rural: se observó un mayor riesgo de muerte por estas enfermedades en las personas que residían habitualmente en el área rural, lo cual podría responder al grado de accesibilidad a la prestación de los servicios de salud, así como a las deficiencias producto del déficit presupuestal del sector de la salud y de la limitada oferta en los territorios alejados de los centros urbanos (¹²,¹³). Sin embargo, también se ha reportado que en las áreas urbanas los factores de riesgo ambiental, los estilos de vida, la ingestión excesiva de alcohol, el hábito de fumar, los patrones de consumo alimentario no saludable, la actividad física insuficiente y una mayor prevalencia de la obesidad (¹⁴), influyen considerablemente en el desarrollo de las enfermedades no transmisibles.

En el periodo de estudio se presentó en Colombia una tendencia estadísticamente significativa, aunque muy leve (-3 %), al descenso en la mortalidad por enfermedades no transmisibles. El patrón de las defunciones debidas a dichas enfermedades presentó diferencias estadísticas según regiones.

En cuanto al porcentaje de variación de las tasas de mortalidad en el 2008 comparadas con las del 2012, se observó una disminución significativa en algunos departamentos menos desarrollados como Vichada y Chocó, pero en otros, como Putumayo, Casanare y Guanía, persistieron altas tasas de mortalidad. Además, se registraron reducciones en la costa Caribe, particularmente en La Guajira, César y Atlántico, así como en Santander. Por el contrario, en entes territoriales de mayor desarrollo, como Santa Marta, D.E., Córdoba, Bolívar, Sucre y el archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, se observó una tendencia significativa al incremento, con cambios superiores al 5 % en promedio. Estos hallazgos evidencian diferencias importantes entre las entidades territoriales con relación al grado de desarrollo que han alcanzado a través del tiempo (⁹).

El comportamiento de la tendencia de la mortalidad global por enfermedades no transmisibles debe interpretarse con cautela y atendiendo a varias razones, así como a la calidad y la cobertura de las fuentes de información. Por otro lado, los entes territoriales con menor población e incrementos importantes influyeron sobre la tendencia global a nivel nacional.

Las causas de defunción difirieron notoriamente según el sexo: en general, la mayor proporción de muertes por enfermedades no transmisibles se registró en la población masculina de todos los grupos de edad. Las enfermedades cardiovasculares como causa de la muerte han aumentado de forma rápida y hoy ocupan el primer lugar en Colombia y el mundo, principalmente las enfermedades isquémicas del corazón, las cerebrovasculares y las hipertensivas (¹⁵). Al comparar los hallazgos de este estudio con los reportados por el Observatorio Nacional de Salud sobre mortalidad evitable en Colombia entre 1998 y 2011, se pudo confirmar que a partir del 2005 las muertes evitables por enfermedad cardiovascular superaron las lesiones intencionales como principal causa de muerte en la población colombiana (¹⁶).

En el grupo de hombres de 15 a 45 años se registró el mayor número de muertes por las siguientes causas externas: agresiones (homicidios) y sus secuelas, lesiones por arma de fuego y arma corto-punzante, y accidentes de transporte. Esta tendencia se ha informado en otros estudios y concuerda con los datos oficiales sobre la violencia en Colombia publicados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en el 2013, los cuales documentan una tendencia similar a la del 2012, con 13.119 homicidios (92 %) ocurridos en hombres, en tanto que 1.163 (8 %) afectaron a mujeres, es decir, diez hombres por cada mujer asesinada.

Estas cifras reflejan la carga de esta causa en la mortalidad prematura, particularmente en este grupo de población (⁶,¹⁷,¹⁸), y concuerdan con las registradas para la región de las Américas en el 2014, según las cuales la tasa ajustada de mortalidad por causa externa alcanzó 100 muertes por cada 100.000 hombres, en comparación con una tasa ajustada de 26,6 muertes por 100.000 mujeres, siendo las agresiones la principal causa de muerte en el grupo de las lesiones de causa externa (¹⁹). El análisis de regresión logística arrojó un valor estadísticamente significativo, por lo cual se podría afirmar que hay relación entre morir por causa externa y pertenecer al sexo masculino, y que el riesgo de fallecer por causa violenta en los hombres adultos es cinco veces superior al de las mujeres.

Las defunciones por diabetes mellitus fueron más frecuentes en las mujeres, con 7 % (n=19.754) (²⁰). En términos generales, el comportamiento de la mortalidad por año debida a esta enfermedad crónica tuvo variaciones mínimas con tendencia a la disminución y la tasa de mortalidad promedio se mantuvo en 15,2 muertes por 100.000 habitantes a lo largo de los cinco años de estudio; no obstante, esta cifra podría ser mayor dado al subregistro reconocido de esta enfermedad, ya que la mitad de las personas que la padecen desconoce su condición, o quienes la conocen mueren por sus complicaciones, las cuales, al ser más notorias, se registran en los certificados de defunción como causa básica de la muerte (²¹).

Las neoplasias (tumores) como causa de muerte continúan en ascenso. En este estudio se encontró que el cáncer de mama era la séptima causa de muerte entre las enfermedades no transmisibles, con 4 % (n=11.507), y constituían la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres colombianas, lo cual coincide con otros análisis de tendencia de esta enfermedad en Colombia y con las estimaciones de la International Agency for Research on Cancer, IARC, en su reporte anual del 2012 para Colombia, en el cual se registraban 2.649 muertes por esta causa y una tasa de mortalidad ajustada por edad de 10,8 por 100.000, lo cual perfila este tipo de cáncer como un problema creciente de salud pública (²²-²⁴).

En el caso de los hombres, aunque los tumores malignos en estómago y próstata aparecían como la octava y la décima causas de muerte (3 %, n=13.823 y 3 %, n=12.404, respectivamente), estos continúan aportando una carga considerable a la mortalidad por neoplasias malignas en la población masculina. Estos datos se vieron corroborados por un estudio en Medellín, en el cual se encontró que en el 2008 el cáncer de estómago entrañaba el mayor riesgo de morir (17,8 por 100.000 habitantes), seguido por el de pulmón (15,3 por 100.000) y el de próstata (14,6 por 100.000) (²⁵).

El 58,2 % de las muertes por enfermedades no transmisibles se presentó en el grupo de mayores de 65 años, pues a medida que las personas avanzan en edad están más expuestas a factores desencadenantes, y además, debe considerarse su acumulación a lo largo de la vida, lo cual incrementaría el riesgo de padecer una o varias de estas enfermedades (26). La mortalidad en la población adulta mostró diferencias importantes entre hombres y mujeres; la enfermedad isquémica del corazón y la agresión por arma de fuego fueron los eventos de interés en salud pública que aportaron las mayores tasas de mortalidad en Colombia (²⁷,²⁸). La población masculina de todas las edades registró un riesgo más alto, sobre todo en el grupo de edad de 15 a 45 años. La tasa de mortalidad es un indicador de gran interés político, ya que expresa muertes evitables, innecesarias y prematuras, y puede orientar sobre posibles deficiencias en la accesibilidad y la oportunidad en la prestación de los servicios de salud.

Las limitaciones del estudio se refieren principalmente a la fuente de información. En la mayoría de países de las Américas la cobertura del sistema de registro de hechos vitales es incompleta, y en algunos es necesario precisar más los datos de mortalidad disponibles. El registro de defunciones de los países de la región en los últimos tres años con información disponible (alrededor del 2000), sitúa a Colombia con un subregistro estimado de 24,6 % en el periodo de 1997 a 1999, lo que dificulta la comparación con la situación de otros países y entre las regiones del país (²⁹).

Aunque se hizo una revisión exhaustiva para detectar las inconsistencias y los errores debidos al mal diligenciamiento de la información en cualquiera de las etapas del registro estadístico de los nacimientos y defunciones (por ejemplo, la inadecuada codificación de la causa básica de muerte) (³⁰), en este estudio no se tuvieron en cuenta las inconsistencias encontradas con base en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). También, se debe mencionar que hubo registros que no se incluyeron en todos los análisis, particularmente aquellos que carecían del dato sobre la edad, la cual no se pudo determinar en 3.111 fallecidos. De igual manera, el 62 % (n=454.452) del total de certificados de defunción con causa de muerte por enfermedades no transmisibles tenía información completa sobre las variables sociodemográficas para el análisis bivariado.

Además, para comparar las tasas de mortalidad por ente territorial, solo se estimó la tasa global de las enfermedades no transmisibles, lo cual no permitió discriminar la mortalidad según los grupos de dichas enfermedades y, por consiguiente, no se pudo determinar cuáles eran los entes territoriales más críticos, es decir, aquellos con las tasas específicas de mortalidad más elevadas según los cinco grandes grupos establecidos por la Organización Panamericana de la Salud (Lista 6/67, OPS). El análisis de las causas de la reducción o el aumento en las tasas de mortalidad estaba fuera del alcance del presente estudio, pues se hubiera requerido un examen más detallado para evidenciar la relación de las variaciones con las medidas implementadas.