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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un defecto congénito es cualquier alteración de la estructura anatómica, morfológica o bioquímica que se produzca en una cualquiera de las etapas de gestación y se detecte en el momento del nacimiento o después. Dichos defectos se clasifican en mayores o menores según su complejidad 1. Los defectos mayores tienen una prevalencia de 2 a 3 % de los recién nacidos y afectan significativamente la salud; la mayoría de las veces requieren atención médica o quirúrgica, como en los casos de labio y paladar hendidos, mielomeningocele, gastrosquisis y síndrome de Down. Los defectos menores tienen una prevalencia similar e implicaciones especialmente de tipo estético, como la fístula preauricular y la clinodactilia 2-4. Los defectos congénitos son un problema global; se estima que cada año 7,9 millones de niños nacen con alguno, 3,3 millones de niños menores de cinco años mueren debido a ellos y 3,2 millones sobreviven con discapacidad 5.
Los defectos congénitos pueden ser de origen genético, infeccioso o ambiental, aunque en la mayoría de los casos resulta difícil determinar su causa. Las medidas de salud pública, como una adecuada nutrición materna que garantice la ingestión de ácido fólico y de yodo, la vacunación contra la rubéola y la varicela y los cuidados perinatales, pueden evitarlos 6,7.
En el mundo se han implementado sistemas eficaces de vigilancia epidemiológica para la detección de los defectos congénitos, y la atención de los aspectos médicos, genéticos y epidemiológicos mediante programas de prevención y rehabilitación 8,9. A partir de 1974, los sistemas de vigilancia epidemiológica de varios países se agruparon en la International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems (ICBDMS), con el fin de homologar métodos de clasificación y análisis de las anomalías congénitas, agilizar el intercambio de información y permitir su comparación 10. Posteriormente, en 1979, se creó la red de registros de población para la vigilancia epidemiológica de las anomalías congénitas, la cual cubre 1,7 millones de nacimientos en 21 países europeos mediante la European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT), agremiación de la Comunidad Económica Europea que agrupa sistemas de vigilancia de ese continente 11. En México, el registro y la vigilancia epidemiológica de las malformaciones congénitas externas cubren el 2 % de los nacimientos de ese país 12. En Latinoamérica, el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) se creó en 1967 con el objetivo de hacer la vigilancia hospitalaria activa y cuenta con la participación de 12 países, entre ellos Colombia, con hospitales de Bogotá y Cali, a partir del 2000 13.
A partir del 2010, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó una resolución en la que se pidió fomentar la atención primaria de los defectos congénitos mediante el fortalecimiento del registro y la vigilancia, el desarrollo de conocimientos especializados sobre etiología, diagnóstico y prevención, el fortalecimiento de la investigación, y el fomento de la colaboración internacional 1,14. En este contexto, el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública de Colombia (Sivigila) inició en el 2010 el proceso de reporte nacional de anomalías congénitas de notificación obligatoria en todas las entidades territoriales de salud.
Desde septiembre de 2012, la Clínica Comfamiliar Risaralda, centro de tercer nivel de atención en Risaralda, Colombia, se unió a la red del ECLAMC, lo cual mejoró y reforzó la notificación de las anomalías en dicha institución prestadora de servicios de salud.
En los países en desarrollo en los cuales se han logrado disminuir las enfermedades infecciosas de la niñez, las anomalías congénitas adquieren gran relevancia como causa de morbimortalidad, pues ocasionan discapacidades crónicas de gran impacto entre los afectados, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad 6.
Según el Análisis de la Situación de Salud en Colombia del Ministerio de Salud y Protección Social, 2013, las malformaciones congénitas ocupaban el segundo lugar entre las causas de mortalidad infantil en el 2011, con una tasa de tres muertes por cada 1.000 nacidos vivos, aproximadamente 15.
Durante el 2014, se notificaron al Sivigila 5.064 casos de anomalías congénitas y, en el quinquenio del 2000 al 2004, se reportaron 14.036 defunciones por anomalías congénitas, con una tasa de mortalidad de 8,43 por 10.000 nacidos vivos.
Risaralda es un departamento del centro occidente colombiano, con una población estimada de 951.945 habitantes según las proyecciones de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE); de ellos, 245.691 son mujeres en edad fértil con una tasa de fecundidad promedio de 0,99, 24.810 (2,9 %) son indígenas de la etnia embera, y 10 comunidades son afrodescendientes. Además, presenta una tasa de mortalidad infantil de 15 por 1.000 nacidos vivos, y una tasa de mortalidad por defectos congénitos, sensoriales y metabólicos de 1,19 muertes por 10.000 nacidos vivos, según el Sivigila 16.
Entre julio de 2010 y diciembre de 2013, hubo en Risaralda 42.431 nacimientos, de los cuales se estima que entre 2 y 3 % correspondía a neonatos con defectos mayores y, entre 5 y 6 %, a neonatos con defectos mayores o menores 2,3. Es decir que del total de 2.545 (6 %) niños con defectos en la región, había 1.273 (3 %) con defectos mayores. Dado que no hay estudios publicados sobre la prevalencia de defectos congénitos en Risaralda y se desconoce su comportamiento en esta región, el objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de las anomalías congénitas, con el fin de establecer una línea de base y comparar la notificación obligatoria al Sivigila y la que se hace a través del registro del ECLAMC, del cual hace parte la clínica donde se llevó a cabo el presente estudio.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio descriptivo de corte transversal a partir de los registros departamentales de notificación de anomalías congénitas al Sivigila, el cual contiene la información, aproximadamente, de 155 instituciones de salud, públicas y privadas que cumplen con los criterios estipulados por el Instituto Nacional de Salud para la notificación obligatoria de tales anomalías.
Mediante una solicitud formal a la Secretaría Departamental de Salud del Risaralda, entidad que administra el Sivigila localmente, se solicitó la base de datos correspondiente al registro de las anomalías congénitas notificadas entre junio de 2010 y diciembre de 2013.
Los defectos congénitos se definieron según el protocolo de vigilancia en salud pública para defectos congénitos del Instituto Nacional de Salud. No se contó con el análisis cromosómico en todos los casos, pero sí con la descripción clínica de los síndromes.
Las anomalías se clasificaron en malformaciones por órgano o sistema afectado como subtipo, es decir, la enfermedad específica, y como síndrome cuando era aplicable. Las anomalías congénitas en los recién nacidos fueron diagnosticadas por los médicos asistenciales vinculados a los centros de atención en salud de la región.
Se codificaron las anomalías de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Asimismo, se comparó su prevalencia con la calculada con base en los datos del ECLAMC registrados en la clínica. Se hizo un análisis descriptivo mediante el cálculo de prevalencia así:
El análisis estadístico se hizo utilizando el programa Stata, versión 10(r).
Resultados
En el período estudiado ocurrieron 42.431 nacimientos y se reportaron al Sivigila 381 neonatos (niños, 52,7 % y niñas 47,2 %) con 615 anomalías congénitas, de las cuales 442 correspondían a defectos mayores y, 173, a menores (figura 1). La prevalencia global de anomalías congénitas para el periodo fue de nueve por 1.000 nacidos vivos (IC95% 8,1-9,9), la cual pasó de 4,3 por 1.000 nacidos vivos en el 2010 a 14,3 por 1.000 en el 2013 (p<0,0001).
Estas cifras se compararon con el registro del ECLAMC, el cual reportó 7.388 nacimientos, es decir, el 17 % de los nacimientos de la región, con una prevalencia de anomalías que varió entre 20,6 por 1.000 nacidos vivos y 55,6 por 1.000 en el mismo periodo del estudio (cuadro 1), discriminadas en mayores y menores (cuadro 2).
Cuadro 1 Prevalencia de defectos congénitos en la Clínica Comfamiliar reportados al ECLAMC comparada con la del departamento de Risaralda reportada al Sivigila, julio de 2010-diciembre de 2013
Cuadro 2 Prevalencia de defectos congénitos en Risaralda y en la Clínica Comfamiliar Risaralda, julio de 2010 a diciembre de 2013
Entre los defectos congénitos mayores, el primer lugar lo ocuparon las cardiopatías, seguidas por el labio y el paladar hendido, los defectos de la pared abdominal, la displasia esquelética, la hidrocefalia, la polidactilia y el síndrome de Down.
En cuanto a los sistemas, los defectos del sistema musculoesquelético fueron los más frecuentes, con 98 anomalías, es decir, 2,31 por 1.000 nacidos vivos; entre ellos, los defectos de la pared abdominal fueron los más comunes, seguidos de la displasia esquelética. El segundo lugar lo ocuparon las anomalías del sistema nervioso central con 72 (1,70 por 1.000 nacidos vivos), siendo la hidrocefalia la anomalía más frecuente de este sistema. Los defectos del tubo neural (espina bífida, anencefalia, mielomeningocele, encefalocele, dicefalos, y malformación de Dandy Walker) constituyeron el 42,5 % (10 por 10.000 nacidos vivos). En tercer lugar, se ubicaron los defectos de cabeza y cuello, de los cuales el labio y paladar hendidos fue el más común, con 0,78 por 1.000 nacidos vivos (cuadro 3).
Cuadro 3 Descripción de las anomalías mayores y menores por sistemas y por frecuencia en Risaralda, julio de 2010 a diciembre de 2013
Fuente: Sivigila
Discusión
Según la notificación departamental, la prevalencia fue de nueve por cada 1.000 nacidos vivos en Risaralda, y de 34 por cada 1,000 en la institución de salud integrante de la red del ECLAMC. El aumento significativo observado en el periodo de estudio demuestra una evolución en el sistema de vigilancia.
Las anomalías mayores más frecuentemente encontradas en Suramérica son las cardiacas (28 por 10.000 nacidos vivos), los defectos de cierre del tubo neural (24 por 10.000 nacidos vivos), el síndrome de Down (16 por 10.000 nacidos vivos), el labio y el paladar hendidos (15 por 10.000 nacidos vivos) y los defectos de la pared abdominal (4 por 10.000 nacidos vivos) 4.
El sistema más afectado fue el músculo-esquelético, con una tasa de 26,4 por 10.000 nacidos vivos. La tasa de alteraciones en los miembros fue de 13,4 por 10.000 nacidos vivos. Los defectos de los miembros ocurren como resultado de una falla del desarrollo durante el periodo de gestación, como la polidactilia o la sindactilia, o por problemas con las bandas amnióticas o disrupción vascular, los cuales producen reducción de los miembros. La prevalencia de este tipo de alteraciones congé-nitas en Finlandia es de 13 por 10.000 nacidos vivos y, en Escocia, de 30 por 10.000, en tanto que la tasa en Italia es de 4,8 por 10.000 nacidos vivos y, en Francia, de 10,4 por 10.000 17.
Los defectos del sistema nervioso son la segunda causa de anomalías en la región y, según la literatura científica, la mayoría de los defectos reportados están relacionados con la deficiencia de ácido fólico. Este factor de riesgo ha sido estudiado en el ECLAMC; sin embargo, en la institución en la cual se llevó a cabo este estudio la muestra no tuvo el tamaño suficiente para precisar el papel de dicho factor.
El síndrome de Down es la aneuploidia más frecuentemente reportada; se sabe que su frecuencia es de uno por 750 nacidos vivos en todas las poblaciones 18. En Risaralda, la prevalencia fue de 0,42 por 1.000 nacidos vivos, mientras que, en el centro de tercer nivel del estudio, la frecuencia fue de 3,39 por cada 1.000 nacidos vivos, lo cual se explica porque se trata de un centro de referencia y la notificación se ha fortalecido por pertenecer a la red del ECLAMC. En Colombia no es obligatoria la detección temprana de aneuploidias mediante el triple marcador de translucencia nucal, valores de la proteína plasmática del embarazo y de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica.
A pesar de las deficiencias en el registro de las anomalías, su análisis es útil para conocer el perfil de las más frecuentes en la región y adoptar medidas para su prevención y tratamiento médico adecuado, con el fin de evitar la discapacidad. El propósito de este análisis inicial fue evidenciar la evolución de la notificación de las anomalías más frecuentes, y llamar la atención sobre la necesidad de mejorar el sistema de notificación.
Las diferencias en la prevalencia de las anomalías congénitas observadas entre lo reportado al Sivigila y al ECLAMC evidencian claramente un sesgo de selección, ya que la clínica del estudio pertenece a esta última red, es un centro de referencia y cuenta con un personal médico con mayor sensibilización frente a las anomalías, lo cual permite una detección mayor que en otras instituciones que solo reportan al Sivigila. Más que un sesgo negativo, esto puede verse como una fuente oficial de información que fortalece el sistema de vigilancia epidemiológico y permitiría en el futuro una aproximación más precisa a la prevalencia de anomalías en Risaralda y Colombia.
En conclusión, aunque el sistema de notificación de defectos congénitos en Colombia es nuevo, ya se evidencia una mejoría en la notificación, lo cual se reflejó en el aumento de la prevalencia en el periodo de evaluación de este estudio. En la comparación entre la notificación oficial al Sivigila y la registrada por la Clínica Comfamiliar Risaralda en la red del ECLAMC, se evidenció que se han logrado los estándares esperados, lo cual demuestra el fortalecimiento del sistema de notificación nacional mediante una red como la mencionada. Los datos publicados en centros de alta complejidad de otras regiones del país, como Cartagena, Cali, Barranquilla y Bogotá, han revelado, en promedio, una prevalencia de 3,04 18-21. La clínica Comfamiliar tiene una prevalencia de 3,4, lo cual demuestra la eficiencia del sistema de notificación. Esta primera visión general de las anomalías más frecuentes en la región permite la adopción de medidas para el tratamiento oportuno de estas enfermedades, con lo cual se evita al máximo la discapacidad. La prevalencia de anomalías congénitas en Risaralda ha sido inferior a la registrada en otras poblaciones de Colombia y en otros países en desarrollo, posiblemente por el subregistro de los datos. Es evidente que la inclusión de los hospitales materno-infantiles en la red del ECLAMC fortalecería el registro y la notificación de los defectos congénitos.
El tratamiento de las anomalías congénitas debe ser interdisciplinario, y debe proporcionar apoyo e información basada en la evidencia disponible a las familias afectadas y a aquellas con riesgo de padecerlas.
