Materiales y métodos

La información recopilada correspondió a 1.527 muestras de sangre analizadas entre marzo de 2003 y agosto de 2015: 1.194 de ellas se procesaron en el Centro de Análisis Molecular y, 333, en el Instituto de Referencia Andino, laboratorios de referencia nacional ubicados en Bogotá.

Durante el período mencionado, en el Centro de Análisis Molecular se emplearon dos métodos para la genotipificación del HCV. Entre el 2003 y el 2010, se hizo la secuenciación bidireccional de la región 5´ no codificante del HCV mediante electroforesis en gel de poliacrilamida con el sistema Trugene(r) HCV 5´NC - Open Gene(r) DNA sequencing system de Visible Genetics(r). Con este sistema se establecen el genotipo, el subgenotipo y el aislamiento viral. En el 2011, el Centro introdujo el paquete m2000 Real Time HCV Genotype II(r) de Abbott y comenzó a emplear indistintamente los dos métodos.

En el Instituto de Referencia Andino se utilizó la prueba Real Time HCV Genotype II(r) de Abbott, la cual consiste en un ensayo in vitro de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real previa transcripción inversa del ARN, para la determinación de los genotipos del HCV en suero y plasma de individuos infectados. Este ensayo detecta los genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6, y los subtipos 1a y 1b, con la ayuda de sondas de oligonucleótidos marcadas por fluorescencia específica para el genotipo.

Resultados

Se analizaron 1.538 resultados de la genotipificación de muestras tomadas de 1.527 pacientes. Se registró la información sobre el sexo y la procedencia geográfica de todos los pacientes; en cuanto a la edad, se encontró la información de 1.431 pacientes (93,5 %). Del total de las muestras, el 52 % correspondía a mujeres. El promedio de edad fue de 53 años, con una desviación estándar de 14 años, siendo el grupo de 50 a 59 años de edad el más numeroso, en tanto que casi 70 % de los pacientes tenía entre 40 y 70 años de edad. Hubo pacientes desde los nueve hasta los 91 años de edad (cuadro 1).

En cuanto a la procedencia de las muestras, se encontró que 80 % de ellas procedía, en orden de frecuencia, de los departamentos de Cundinamarca, Valle y Atlántico. En cuanto a las ciudades, el 57 % de las muestras provenía de Bogotá, seguida de Cali, con 8,6 %, y Barranquilla, con 6,7 %. Las muestras provenientes de Antioquia correspondieron a 6,4 % y, las de Medellín, a 5,9 % (cuadro 2).

Se revisaron 1.538 aislamientos y el genotipo 1 se registró en 88,6 % de los casos, de los cuales el 70 % correspondía al subtipo 1b, el 13,5 % al subtipo 1a, en tanto que en 5,1 % de los casos no fue posible establecer el subtipo. El genotipo 2 se encontró en 5,4 % de las muestras, el genotipo 3 en el 2 % y el genotipo 4 en el 4 %. La distribución de todos los genotipos y subtipos se presenta en el cuadro 3. En 11 (0,7 %) pacientes se encontraron dos genotipos concomitantes o mixtos, así: en todos se encontró el genotipo 1, y en 60 %, el subtipo 1b, en tanto que ocho muestras presentaban, además, el genotipo 4, dos, el genotipo 2 y una, el genotipo 3. Antes del 2012 fueron muy pocos los pacientes con genotipo 4, pero desde entonces se encontraron con mayor frecuencia en la ciudad de Bogotá (90 % de los casos), especialmente en 2014 y 2015.

Cuadro 3 Distribución de genotipos y subtipos del virus de la hepatitis C (N=1.538) 

Discusión

La infección crónica por el HCV es un problema de salud pública y se estima que más de 180 millones de personas están infectadas en el mundo ². Infortunadamente, Colombia carece de estadísticas exactas con respecto a la incidencia, la prevalencia, los genotipos virales y el impacto de la enfermedad en la morbilidad y la mortalidad, así que en este estudio se reporta una información importante que vale la pena analizar con detenimiento.

Aunque este no es el primer estudio que se hace en Colombia sobre los genotipos del HCV ^7-9, sin lugar a dudas es el más grande reportado hasta el momento, ya que incluyó más de 1.500 muestras recolectadas durante más de 10 años.

Según los resultados del estudio, el genotipo 1 y el subtipo 1b predominan en el país. En un estudio previo sobre genotipos, Alvarado, et al., reportaron los resultados de las muestras de 184 donantes altruistas de bancos de sangre con anticuerpos positivos, recolectadas entre el 2003 y el 2007, con PCR positiva en 53 individuos, aunque solo en 35 muestras se logró la genotipificación y el análisis filogenético correspondientes ⁸. Los autores informaron que el 88 % de los casos se asoció con el genotipo 1 (subtipo 1b: 83 % y subtipo 1a: 5 %), el 9 %, con el genotipo 2 (subtipo 2a: 6 % y subtipo 2b: 3 %), y el 3 %, con el genotipo 3; además, hicieron un interesante análisis filogenético del virus que sugería la aparición de este subtipo 1b hace más de 50 años en Bogotá, asociado casi exclusivamente con transfusiones de hemoderivados.

Asimismo, en un estudio posterior, Di Filippo, et al., describieron los genotipos de 12 pacientes con infección crónica por el HCV adquirida después de una transfusión en casos documentados en Bogotá y Medellín, de los cuales el 83 % correspondía al genotipo 1 y, el 67 %, al subtipo 1b ⁹. Los resultados de estos estudios preliminares son muy similares a los hallazgos del presente estudio.

El genotipo 1 del HCV es el más frecuente en el mundo (46 %), sin embargo, el porcentaje y la distribución de los subtipos varía en cada región y país ¹⁰. En el estudio de Kershenobich, et al., se describió la epidemiología del virus en Latinoamérica y se encontró que la prevalencia en los países participantes variaba entre 1 y 2,3 %, con predominio del genotipo 1 en porcentajes mayores de 80 % en Perú, México y Puerto Rico, y cercanos a 60 % en Argentina y Brasil; en cuanto al subtipo, el 1b fue más frecuente en México, Venezuela y Brasil, y el 1a, en Puerto Rico y Perú ¹⁰, siendo este último el que predomina también en Estados Unidos ¹¹.

La confirmación en el presente trabajo del predominio del genotipo 1 y el subtipo 1b en Colombia es importante por varios factores: primero, este genotipo y el subtipo se han relacionado especialmente con las transfusiones sanguíneas, y la exposición parenteral en procedimientos médicos, paramédicos y dentales, en los cuales ha habido una inadecuada reutilización y disposición de elementos como agujas, jeringas y otros, lo que sugiere que estas vías son los principales modos de transmisión de la infección en Colombia; segundo, tiene un impacto relevante en cuanto a los nuevos tratamientos, los cuales se han concentrado en el manejo del genotipo 1, con tasas de éxito contra el subtipo 1b mayores que contra el 1a ¹². El genotipo menos frecuente fue el 3, lo cual es un hecho afortunado, ya que la efectividad de los medicamentos existentes es inferior en este subgrupo de pacientes. Según los datos del presente estudio, el 70 % de los pacientes en Colombia podría tratarse fácil y exitosamente con los actuales tratamientos libres de interferón aprobados en el país; además, el 90 % podría beneficiarse de los nuevos esquemas de tratamiento.

Entre los datos epidemiológicos importantes puede resaltarse la baja prevalencia de otros genotipos diferentes al 1, con tasas que han permanecido bajas en el tiempo. En Colombia no se ha documentado hasta el momento ninguna infección por los genotipos 5 o 6, los cuales se han reportado especialmente en el sur de África y en el sureste de Asia, respectivamente ^1,6. Por el contrario, llama la atención el incremento de casos del genotipo 4 en los últimos dos años en Bogotá, la mayoría relacionados con la infección concomitante de HIV y HVC. El genotipo 4 tiene mayor prevalencia en el área comprendida entre África central y Oriente Medio, pero, al igual que en otros países del mundo, se ha observado un incremento de este genotipo relacionado con la migración de pacientes o de contactos de usuarios de drogas intravenosas o de personas infectadas por el HIV en esas regiones ¹³.

También, es importante resaltar los casos con genotipos mixtos en el presente estudio (0,8 %), todos ellos correspondientes al genotipo 1, y en el 70 % con presencia simultánea del genotipo 4. En el mundo hay reportes de infecciones mixtas con diferentes genotipos o subtipos del virus y prevalencias de 5 a 25 % de los casos ¹⁴, pero casi exclusivamente confinadas a poblaciones de alto riesgo como usuarios de drogas intravenosas, en los cuales deben tratar de diferenciarse las infecciones consecutivas y las reinfecciones ¹⁵.

En estos raros casos se recomienda que el tratamiento se centre en combatir el genotipo más difícil de tratar.

Uno de los grandes retos en la infección por el HCV es el diagnóstico de la mayor cantidad de pacientes para poder clasificarlos y decidir su tratamiento. En un país de grandes recursos económicos como Estados Unidos, solo el 50 % de los pacientes sabe que está infectado, el 30 % de ellos es remitido a consulta especializada y apenas el 10 % recibe tratamiento ¹². En Colombia, la situación no es mejor. Además, se ha documentado que hasta 50 % de los pacientes en Estados Unidos no tiene un factor de riesgo evidente para la infección ^16-18. En ese país, una estrategia efectiva para incrementar el diagnóstico es la tamización universal de los nacidos entre 1945 y 1965, los llamados baby boomers, una población asociada con una prevalencia cinco veces mayor de hepatitis C que la población general ¹⁹. Según los datos de este estudio, el 70 % de los pacientes tenía entre 40 y 70 años de edad, así que sería muy interesante hacer estudios para explorar la hipótesis de que este subgrupo de pacientes tendría una mayor probabilidad de estar infectado, lo cual permitiría concluir, eventualmente, que requieren de una tamización universal, independientemente de la presencia de factores de riesgo.

La distribución geográfica de los casos en este estudio no coincidió con la distribución de la densidad poblacional en el país, lo cual podría responder a las áreas de influencia de los laboratorios participantes en el estudio. Hay que aceptar que existen diferencias regionales en la prevalencia de la infección y que sería importante hacer estudios para confirmar tales diferencias. Sin embargo, es muy preocupante que en la mitad de los departamentos del país se hayan hecho menos de diez pruebas durante el periodo del estudio, lo cual confirma la baja tasa de búsqueda y de detección de casos de hepatitis C en gran parte del país.

La principal limitación de este estudio reside en que la muestra de pacientes se diseñó por conveniencia e incluyó a individuos en quienes se hizo la genotipificación del HCV con el fin de decidir su esquema de tratamiento, por lo cual no representa un universo real de la población infectada por el virus, así que los resultados pueden tener sesgo. Por otra parte, su principal fortaleza es que se trata del estudio sobre hepatitis C con mayor número de pacientes reportado hasta el momento en el país, por lo cual la información debe tenerse en cuenta y servir de ayuda en la planeación de un adecuado estudio epidemiológico de la infección crónica por el virus de la hepatitis C en Colombia.

En conclusión, según los resultados de este estudio, el genotipo circulante del virus de hepatitis C que predomina en Colombia es el genotipo 1 (89 %) y, en el 70 % de estas muestras, el subtipo 1b. Los grandes avances en el tratamiento del virus de la hepatitis C deben complementarse con la detección masiva de los pacientes y con el tratamiento, pues, de otra forma, el impacto en la salud pública será mínimo. Para ello se requiere el compromiso del gobierno, de la comunidad médica e, incluso, de la industria farmacéutica, de manera que sea posible tener tratamientos accesibles para los pacientes.