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El suicidio es un grave problema social y de salud pública que afecta a la población de la mayoría de los países del mundo. Es un fenómeno en el que intervienen múltiples dinámicas e influyen factores del contexto social, cultural, económico e individual 1. Su definición se hace compleja, pues existen variados conceptos según los distintos puntos de vista desde los cuales se puede examinar.
En el 2012 el suicidio fue la decimoquinta causa de muerte a nivel mundial, y afectó principalmente a los jóvenes y adultos de edad mediana 2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que ocurrieron 788.000 muertes por suicidio en el mundo en el 2015, para una tasa anual mundial ajustada por edad de 10,7 por 100.000 habitantes (13,6 entre hombres y 7,8 entre mujeres). Para la región de las Américas, la tasa ajustada fue de 9,09 y, junto con la región del Mediterráneo Oriental exhibieron las tasas más bajas por regiones 3.
En Colombia la tasa ajustada fue de 6,2 suicidios por 100.000 habitantes en el 2000 (10,0 entre hombres y 2,7 entre mujeres), y pasó a una de 6,0 en el 2015 (10,1 entre hombres y 2,1 entre mujeres). Según el Observatorio Nacional de Salud, fue la vigesimoprimera causa de muerte (tasa=5,4; IC95%: 5,2-5,6) en 1998 y descendió al vigesimoquinto puesto entre las causas de muerte (tasa=4,3; IC95% 4,1-4,5) en el 2011 4.
Según el grado de urbanización, las tasas de suicidio presentan variaciones. Sin embargo, las nociones de áreas urbanas y rurales han sido conceptos que universalmente no se han unificado. En la revisión que Stack publicó en 1982, daba cuenta de las discrepancias que se presentaban en las tasas de suicidio entre las áreas urbanas y las rurales 5; desde entonces, distintos estudios han reportado variaciones y cambios en la tendencia de estas tasas entre dichas áreas 6-13, con resultados controvertidos. Mientras que en unos estudios se han señalado tasas más altas en las áreas rurales (14-16), otros las han reportado en las urbanas 17. En algunas investigaciones en que se consideró el grado de urbanización, se obtuvieron resultados diferentes según el sexo, el grupo de edad, el período de estudio 11,12,15,18-21 y el método de suicidio empleado 22-25.
En cuanto a los métodos de suicidio, estos difieren entre áreas y cambian con el tiempo. Uno de los principales métodos empleado en las áreas rurales ha sido la intoxicación con plaguicidas 26,27, mientras que en las urbanas, se recurre al salto desde un lugar elevado y a la inhalación de monóxido de carbono 28. Las variaciones se han atribuido a las relaciones entre la vida rural y los factores culturales, el aislamiento geográfico e interpersonal, las desigualdades económicas y sociopolíticas que probablemente adquieren su importancia en el momento de la toma de decisiones y, específicamente, las relacionadas con las estrategias para reducir el riesgo 6.
En varios estudios sobre mortalidad por suicidio en el país se han analizado diferentes aspectos desde distintas disciplinas, entre ellos, la tendencia, los factores de riesgo 29-39 y las inequidades 40. No obstante, son escasas las investigaciones que han analizado el suicidio desde el punto de vista de las áreas urbanas y rurales 41. El grado en que las tasas de suicidio varían en respuesta al grado de urbanización, no ha sido completamente investigado.
El objetivo del presente análisis fue evaluar la tendencia de las tasas de mortalidad por suicidio en Colombia en las áreas de defunción urbana y rural, y según sexo, grupo de edad y método de suicidio para el periodo de 1979 a 2014.
Materiales y métodos
Diseño de estudio
Se llevó a cabo un estudio ecológico de tendencia temporal para evaluar la tendencia de las tasas de mortalidad por suicidio en Colombia en las áreas donde ocurrió la defunción (urbana o rural) entre 1979 y 2014, y según sexo, grupo de edad y método de suicidio.
Fuente de información
Los datos de muerte por suicidio fueron obtenidos de los certificados individuales de defunción consolidados en las bases de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) 42. Se analizaron las muertes codificadas como suicidio de acuerdo con las normas de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-9) (E950-E959) para el periodo de 1979 a 1997 43 y décima revisión (CIE-10) (X600-X849, Y870) para el periodo 1998-2014 44. La información sobre la población para el periodo de 1979 a 2014 provino de las proyecciones de población del DANE 45.
Variables de estudio
Las variables consideradas en el estudio fueron: año de registro de la defunción, número de muertes por año, sexo, edad, área donde ocurrió la defunción, método de suicidio y causa básica de defunción. En el certificado de defunción utilizado en el país, el área donde ocurrió la defunción del fallecido se clasifica en cabecera municipal, centro poblado o rural disperso. Para efectos del estudio, se reagruparon en urbana (cabecera municipal) y rural (centro poblado y rural disperso) 46.
Los diferentes métodos de suicidio se agruparon en ahorcamiento (E953, X70), disparo de arma de fuego y material explosivo (E955, X72-X75), envenenamiento (E950-E952, X60-X69), salto desde un lugar elevado (E957, X80), objeto cortante (E956, X78), ahogamiento (E954, X71) y otros mecanismos (E958-X959, X76-X77, X79, X81-X84, Y870).
Análisis estadístico
Se calcularon las tasas de mortalidad crudas, las tasas ajustadas por edad y sexo según área, las tasas ajustadas por edad según sexo y área, las cuales se estratificaron por grupo de edad y método de suicidio, y las tasas específicas según sexo y área; las tasas se expresaron en muertes por 100.000 habitantes al año. Para el ajuste de las tasas de mortalidad por edad se empleó el método directo, utilizando como referencia la población nacional por grupos de edad quinquenal del censo del 2005.
Las tendencias de las tasas por área según sexo y grupo de edad, y según sexo y método de suicidio, se analizaron por medio de modelos negativos de regresión binomial 47. En la construcción de estos modelos de regresión, la variable independiente fue el año para la tasa total y, para los demás modelos de regresión, las variables explicativas fueron el año y el sexo. Se calculó la razón de prevalencia (RP) y su intervalo de confianza del 95 % (IC95%) junto con su valor de p.
La tendencia de las tasas de mortalidad por área según sexo, grupo de edad y método del suicidio, se determinó mediante el análisis de regresión de puntos de inflexión (joinpoint Poisson), procedimiento que empleó las tasas ajustadas por edad. Este análisis se utiliza para establecer el momento en que se producen cambios significativos en la tendencia, y estima la magnitud del aumento o la disminución observados en cada intervalo mediante el porcentaje de cambio anual.
El análisis comienza con una cantidad mínima de puntos de inflexión, y prueba si uno o más puntos son estadísticamente significativos y se deben agregar al modelo. El número de puntos se determina por medio de pruebas de permutación, cada una de las cuales tiene un nivel de significación asintótico correcto. Este nivel de significación se encuentra usando métodos de Montecarlo 48. El modelo final muestra los puntos de inflexión que mejor se adaptan cuando la tasa cambia significativamente.
En este análisis se calculó el porcentaje de cambio anual (PCA) y el porcentaje promedio de cambio anual. Con el primero, se caracterizaron las tendencias observadas de la siguiente forma: con PCA>0 y significación estadística se interpretó un aumento en la tendencia y con PCA<0 y significación estadística, una reducción; con un cambio menor o igual a 0,5 % anual (-0,5 ≤ PCA ≤ 0,5 %) y significación estadística, se interpretó como estable, y con un cambio mayor de 0,5 % anual (PCA < -0,5% o PCA >0,5 %) pero sin significación estadística, se juzgó sin cambios significativos 49.
Para el procesamiento de la información obtenida se emplearon hojas de cálculo de Microsoft Excel™. La información se analizó con los programas Stata™, versión 12, y Joinpoint Regression™ 50.
Resultados
Tasas de suicidio
Un total de 56.448 suicidios se registraron en Colombia entre 1979 y 2014. El 74,2 % (41.890) ocurrió en el área urbana (p<0,05). Las tasas promedio de mortalidad para el periodo fueron de 4,2 suicidios por 100.000 habitantes para el área urbana, y de 3,7 para el área rural.
Por sexo, la tasa promedio fue de 6,7 para los hombres del área urbana y de 5,9 para los del área rural; para las mujeres del área urbana, la tasa promedio fue de 1,8 y, para las del área rural, de 1,6.
Por grupos de edad, en los hombres las tasas fueron más altas en el grupo de 65 y más años y en el de 15 a 24 años, en tanto que en las mujeres las tasas más altas de evidenciaron en el grupo de 15 a 24 años.
Por método de suicidio, las tasas más altas en hombres fueron las de ahorcamiento (área urbana: 2,37; área rural: 1,65), seguidas por las de disparo de armas de fuego (área urbana: 2,25; área rural: 2,32); en las mujeres, fueron las de envenenamiento (área urbana: 0,95; área rural: 0,90), seguidas de las de ahorcamiento (área urbana: 0,42; área rural: 0,32).
Modelos de regresión
El riesgo general de suicidio para los hombres de las áreas urbanas o rurales fue cuatro veces mayor con respecto a las mujeres. En el área urbana el riesgo de suicidio fue más alto en hombres de los grupos etarios de 25 a 44 años de edad y de 65 y más años, y para los que recurrieron al ahorcamiento. En el área rural el riesgo de suicidio fue más alto para hombres, para el grupo etario de 45 a 64 años de edad, y para los que recurrieron al ahogamiento, el disparo con armas de fuego y el uso de armas cortantes (cuadro 1).
Cuadro 1 Características sociodemográficas y clínicas de 153 sujetos con adicciones incluidos en la validación del ISA-6 en Colombia
El modelo negativo de regresión binomial para los datos anuales totales reveló una tendencia anual creciente en las tasas de suicidio durante el período de estudio (cuadro 1). Este modelo mostró que por sexo y grupos de edad, las tasas fueron mayores en el área rural, a excepción del grupo de 65 y más años; y según el método de suicidio, estas fueron mayores en el área urbana que en la rural (cuadro 2).
En el área urbana, el análisis de regresión de puntos de inflexión mostró su máximo pico en hombres en 1999; entre 1979 y 1999 hubo una tendencia significativamente creciente, seguida de un descenso significativo hasta el 2014; en el área rural el comportamiento fue similar, y el máximo pico se presentó en el 2000 (figura 1).
Cuadro 2 Puntajes crudos y transformados en puntajes T de 153 sujetos con adicciones en Colombia entrevistados con el ISA-6
Figura 1 Confiabilidad prueba-reprueba del ISA-6. Se muestra el gráfico de Bland y Altman para cada subescala. Las líneas punteadas representan los límites del acuerdo de 95 % (superior e inferior) y la línea continua, la media.
Para el periodo 1979-2014, por sexo y grupos de edad, el porcentaje promedio de cambio anual del análisis de regresión de puntos de inflexión indicó un aumento significativo del suicidio en hombres de los grupos de 5 a 14 años de edad del área urbana, de 0 a 14 años y de 65 y más años, en el área rural, así como un aumento significativo en mujeres de 45 a 64 años de edad del área urbana. El modelo presentó ajustes significativos en su tendencia en los distintos segmentos para cada uno de los grupos de edad, excepto para las mujeres del área urbana de 65 y más años (figura 1, cuadro 3).
Cuadro 3 Consistencia interna y confiabilidad del ISA-6 en sujetos con adicciones en Colombia
CCI: coeficiente de correlación intraclase; IC95%: intervalo de confianza del 95 %
Para todo el periodo de estudio en el área urbana, el porcentaje promedio de cambio anual del análisis de regresión de puntos de inflexión por método de suicidio indicó un aumento significativo del suicidio en hombres por ahorcamiento y ahogamiento, y en mujeres, por ahorcamiento y salto desde un lugar elevado; además, un descenso significativo en hombres por otros mecanismos y los no especificados, y en mujeres, por armas de fuego, otros mecanismos y los no especificados.
En el área rural se evidenció un aumento significativo del suicidio en hombres por ahorcamiento y ahogamiento, así como un descenso significativo en hombres por otros mecanismos, los no especificados y armas cortantes, y en mujeres, por armas de fuego. El modelo presentó ajustes significativos en la tendencia en los distintos segmentos para cada uno de los métodos de suicidio, excepto para las mujeres del área rural que recurrieron al ahorcamiento (figura 2, cuadro 4).
Figura 2 Tendencia de las tasas de mortalidad por suicidio ajustadas por edad, sexo y área, Colombia, 1979-2014 Fuente: Estadísticas vitales, DANE
Cuadro 4 Validez de constructo del ISA-6 comparado con otros cuestionarios en 153 sujetos con adicciones en Colombia
Los valores corresponden al coeficiente de correlación de Spearman (ro). * Valor de p<0,01
SF-12: Short Form 12 Health Survey. PSC: resumen del componente físico. MSC: resumen del componente mental. WHODAS: Cuestionario para la evaluación de discapacidad de la Organización Mundial de la Salud. SIP: Short Inventory of Problems
Discusión
Principales resultados
En este estudio se encontraron diferencias significativas en las tasas de suicidio entre las áreas urbanas y las rurales según el sexo, el grupo de edad y el método empleado. Las tasas de suicidio en ambas áreas fueron más altas en hombres. Entre los hombres, las tasas fueron más altas en el área urbana, en tanto que entre las mujeres, las tasas por áreas fueron similares.
En hombres y mujeres del área urbana se observó que las tasas presentaron una tendencia decreciente significativa, con un punto de inflexión en 1999. En hombres y mujeres del área rural se observaron patrones de cambio en las tasas similares a los del área urbana.
Según el método de suicidio empleado, en los hombres las tasas de ahorcamiento se incrementaron en las dos áreas, predominando las del área urbana; las tasas debidas a disparo de armas de fuego disminuyeron, especialmente en el área rural; las tasas de envenenamiento en el área urbana presentaron una disminución mayor. En las mujeres del área rural las tasas por ahorcamiento presentaron un mayor incremento, mientras que las tasas por envenenamiento fueron similares.
Comparación con otros estudios
Al igual que lo encontrado en Corea 12, las tasas de suicidio para los hombres fueron tres veces mayores que para las mujeres, tanto en el área urbana como en el área rural. Asimismo, en muchos estudios en los que no se analizan las tasas de suicidio por áreas urbanas y rurales, se ha observado que las tasas son más altas en los hombres. Se ha indicado que esta situación puede estar relacionada con las dificultades económicas, las responsabilidades sociales, la elección de métodos más letales 51 y el abuso en el consumo de alcohol 52.
También, como en Corea 12, las tasas de suicidio aumentaron con la edad y la tasa del grupo de edad de 65 y más años fue diez veces más alta en las áreas urbanas que en las rurales. Se ha sugerido que el desempleo tiene una influencia positiva en los suicidios, y varía por grupos de edad y por sexo. Los hombres en edad productiva son particularmente sensibles 53; al reducir los ingresos y producir incertidumbre sobre los ingresos futuros, el desempleo aumenta la probabilidad de suicidio, efecto que es más fuerte en individuos de mediana edad 54. Entre los factores ligados al suicidio en los ancianos se han sugerido la depresión, el estado de salud (enfermedades crónicas, hospitalizaciones repetidas), la familia (pérdida de seres queridos), y los sociales y ambientales (jubilación, pérdida de prestigio, rechazo de la sociedad, competencia con generaciones más jóvenes) 55.
De igual forma, las tasas de suicidio fueron mayores en las áreas urbanas como se ha reportado en los estudios del suroeste de Irán, entre 2004 y 2009 17, y en Australia y Beijing, entre 1991 y 1996 56.
En diversos estudios se han relacionado las variaciones en las tasas de suicidio con factores económicos, sociales, demográficos y culturales. En México, entre 1950 y 2008, el aumento de las tasas de suicidio de hombres jóvenes y ancianos fue atribuido a los cambios demográficos, las migraciones, el escaso acceso a la educación y la disminución del ingreso per cápita 57. En Australia se detectó un alto riesgo de suicidio en los grupos de las áreas geográficas que tenían condiciones socioeconómicas de nivel medio a bajo y altas tasas de desempleo 58,59.
Los cambios observados en las tasas de suicidios pueden obedecer a que los individuos con riesgo de suicidio y los que se suicidan son particularmente sensibles a los cambios sociales, económicos y culturales de la sociedad en la que viven 60,61. Por ejemplo, la teoría socio-ambiental de Durkheim predice altas tasas de suicidio en las sociedades con bajos niveles de integración social o regulación social 62, aunque se ha visto que las áreas con mayor privación tienen una menor tasa de suicidio 61. Por otra parte, cuando se consideran algunos indicadores sociales, económicos y demográficos del contexto, se encuentra que los suicidios varían según las condiciones sociales y económicas que primen en el momento.
En el caso de Colombia, el incremento de las tasas de suicidio entre 1979 y 1999-2000 puede deberse a que durante las últimas cinco décadas el país enfrentó una situación de violencia que se generó principalmente en las áreas rurales, donde aparecieron grupos armados al margen de la ley, cultivos ilícitos y narcotráfico, problemas que originaron el conflicto armado y la crisis económica, política y social. En la disputa por la tenencia de la tierra que se dio entre los distintos grupos que intervinieron, se presentaron extorsiones, cobro ilegal de impuestos, secuestros y expropiación de bienes que, finalmente, ocasionaron el desplazamiento de los habitantes del área rural 63. En 1979, el 36,1 % de la población habitaba el área rural y, en 2014, se redujo al 20,9 % 64. Por lo general, esta población ha sido pobre y con bajo nivel educativo y, por efecto del conflicto, se quedó sin tierra, sin oportunidades de empleo y sin medios de subsistencia 63. El desplazamiento forzoso, al que se aunó la migración masiva, produjo también consecuencias socioeconómicas en el sector urbano 63.
Entre 1999 y 2000, las tasas de suicidio mostraron tendencia a la reducción, como ocurrió en China entre 1987 y 2014, donde se observó que descendieron las tasas por sexo y por área en individuos de 65 y más años 65. Después del periodo 1999-2000 en el país se observó mejoría en algunos de los indicadores socioeconómicos que, en parte, podrían explicar el descenso de las tasas de suicidio. Entre el 2000 y el 2014, el producto interno bruto (PIB) aumentó el 44,7 %; el desempleo cayó de 15,5 %a 9,1 %; la inflación también descendió de 28,82 en 1979 a 3,66 en el 2014 66.
Después de la crisis de 1999, el porcentaje de colombianos bajo la línea de pobreza disminuyó, de 50 % en el 2002 pasó a 28 % en el 2016. El porcentaje de pobres extremos bajó de 18 a 9 % en el mismo periodo. La pobreza multidimensional cayó de 30 a 18 % entre el 2010 y el 2016 67. En el 2005, el índice de pobreza multidimensional fue de 39 % en el área urbana y de 80 % en la rural 68. En el 2014, este índice fue de 15,4 % en las áreas urbanas y de 44,1 % en las rurales. La tasa de desempleo descendió paulatinamente, en el 2002 era de 15,52 % y en el 2014 se redujo a 9,38 % 66. Del mismo modo, el índice de fecundidad descendió, en 1979 fue de 4,07 y en el 2014 de 1,9 69.
Por otra parte, en el comportamiento de las tasas de suicidio no se debe olvidar el papel que tienen los factores relacionados con la familia y con la salud mental, y que probablemente han incidido en las diferencias entre las áreas urbanas y las rurales. Los fenómenos migratorios pudieron originar la separación de las familias, de los amigos y de los compañeros de trabajo, hecho que al producir estrés y afectación mental entre los que se quedaron, los pudo llevar al suicidio. No obstante, entre los que se quedaron quizá mejoró la calidad de vida, siempre y cuando el entorno no fuera adverso, y de esta manera, las tasas de suicidio fueron menores 70.
Con respecto a la atención de la enfermedad mental de la población, se han tenido avances. Entre 1970 y 1989, la atención estaba dirigida al tratamiento farmacológico. A partir de 1993, las escasas acciones en salud mental estaban reducidas a la intervención de pacientes en crisis, y a unas pocas actividades de prevención con acceso y cobertura limitada. Para el 2007, se propusieron acciones orientadas a la promoción de la salud mental, a la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio, y al tratamiento de los trastornos mentales de mayor prevalencia 71.
A pesar de estos adelantos, en la población no ha existido culturalmente la costumbre de consultar a los profesionales de salud mental, lo cual probablemente se deba al estigma que sufren las personas con enfermedad mental. Al estigmatizarlas, no solo se impide que las personas busquen ayuda, sino que se exponen a un mayor riesgo de suicidio, ya que este puede parecer la mejor solución para ellas. Además, el suicidio es una fuente de estigma, pues cualquier persona con ideación suicida se considera débil, vergonzosa y egoísta, lo que impide que busquen tratamiento temprano en el proceso suicida 72.
Asimismo, la presencia de cualquier trastorno mental, como los depresivos y de ansiedad, y los rasgos limítrofes de personalidad, están asociados con la ideación suicida grave 73. En este contexto, según la encuesta de salud mental, en 2015 el 7,0 % de los adultos que había pensado en suicidarse era del área urbana y el 5 % de la rural. De los adultos que tenían plan suicida, el 2,4 % era del área urbana. De los adultos que intentaron suicidarse, el 2,6 % era del área urbana y el 2,4 % de la rural 74. En cuanto al hogar urbano, se presentó diferencia en la ideación suicida, pues quienes refirieron no tener relación con el hogar urbano, tuvieron una mayor prevalencia en el grupo de ideación suicida (82,6 %) que los que sí la tuvieron (76,9 %) 73.
En lo concerniente a los métodos empleados para el suicidio, el envenenamiento fue más frecuente en el área rural y el ahorcamiento en la urbana. Esto es similar a lo encontrado en otros países, especialmente en aquellos en desarrollo, donde el envenenamiento es el método más común de suicidio en las zonas rurales 6,41.
En cuanto al método empleado para el suicidio, los hombres utilizan métodos más violentos, como las armas de fuego, el ahorcamiento, el salto desde lugares altos y el envenenamiento (por gas), mientras que las mujeres recurren a métodos menos agresivos, como el envenenamiento (sobredosis de sustancias psicotrópicas o venenos) o las armas cortantes 75. La selección del método se basa en su disponibilidad. En las áreas rurales, prevalece el envenenamiento debido al fácil acceso a los plaguicidas empleados en agricultura y, en las áreas urbanas, se prefieren las armas de fuego 76.
Los resultados presentados deben interpretarse con precaución, pues este análisis tiene limitaciones. El estudio recurrió a las definiciones de área urbana y rural utilizadas en el país, las que pueden diferir de las empleadas en otros lugares. También, se debe considerar la calidad de la información en su cobertura y su contenido. Es probable que haya problemas de subregistro y mala clasificación de los casos de suicidio, debido a que en su certificación se involucran aspectos médicos y legales 2.
La tendencia presentada señala el comportamiento del suicidio en Colombia. El riesgo de suicidio fue diferente entre áreas urbanas y rurales. Los hombres tuvieron mayor riesgo de suicidio en las dos áreas. Se observaron diferencias por grupos de edad y por métodos de suicidio. La tendencia mostró variaciones temporales y según el sexo, el grupo de edad y el método empleado, pero, en general, mostró una reducción en las tasas de los últimos años. El conocimiento del comportamiento del suicidio por áreas permite identificar grupos de alto riesgo para orientar mejor la adopción de decisiones en torno a su prevención.
