Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio transversal anidado en un proyecto de investigación sobre los factores epidemiológicos asociados con la gravedad de la leptospirosis en la región de Urabá. Se incluyeron 479 pacientes con síndrome febril agudo en cuatro municipios de la región, entre abril del 2010 y mayo del 2012. El diagnóstico se hizo mediante la detección de anticuerpos IgG e IgM en pruebas pareadas con inmunofluorescencia indirecta, técnica estandarizada en el Instituto Colombiano de Medicina Tropical, ICMT ¹⁵, microaglutinación y aislamiento de Leptospira spp. a partir del hemocultivo en medio de Fletcher y de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris.

En la prueba de microaglutinación, se consideró positivo un título de 1:200 y se tuvieron en cuenta, además, los pacientes con seroconversión en la fase convaleciente. El panel serológico incluyó 12 serogrupos de cinco especies de referencia de Leptospira patógena y una cepa local: L. interrogans serogrupos Icterohaemorrhagiae, Canicola, Sejroe, Pomona y Australis; L. noguchii serogrupo Panama; L. kirschneri serogrupos Cynopteri y Grippotyphosa; L. borgpetersenii serogrupos Ballum y Tarassovi, y L. santarosai serogrupos Shermani y Autumnalis (cepa nativa aislada en el municipio de Apartadó). Hubo muestras en las que se evidenció la aglutinación con más de un serogrupo de Leptospira¹⁷.

Se construyeron los canales endémicos de leptospirosis para el departamento de Antioquia, para la región de Urabá y para el eje bananero utilizando los casos diagnosticados por detección de anticuerpos IgM mediante ELISA reportados al Sivigila entre el 2008 y el 2015 ¹⁸.

Se obtuvieron medidas de frecuencia y se hizo la prueba de ji al cuadrado para determinar la relación entre las variables sociodemográficas y la positividad para leptospirosis; además, se calculó la diferencia de proporciones para la comparación de los resultados de las pruebas diagnósticas que incluyeron la cepa local en la microaglutinación.

Estos análisis se hicieron con el programa SPSS 21.0™ (IBM, Armonk, NY) (bajo licencia de la Universidad CES), teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95 % y valores de p menores de 0,05 para evaluar la significación estadística.

Las proporciones de subregistro se calcularon según la ecuación:

Los pacientes en el estudio se captaron mediante vigilancia activa y aquellos registrados en el sistema oficial (Sivigila) se habían captado en la vigilancia pasiva a partir de los reportes de las entidades de salud de cada municipio del eje bananero.

Las tasas de incidencia por municipio y por grupo de edad se ajustaron directamente. El subregistro se cuantificó mediante el método de captura y recaptura ¹⁹, haciendo uso de los casos registrados en el Sivigila y los detectados en el estudio. Los dos procedimientos se hicieron con el programa Epidat 3.1 (Dirección Xeral de Saúde Pública, Xunta de Galicia, España).

Resultados

Durante el período de estudio, se captaron 479 pacientes con síndrome febril agudo en los cuatro municipios del eje bananero y se confirmó el diagnóstico de leptospirosis en el 58 % (278/479) de los casos.

En la figura 2, se presenta el porcentaje de positividad según el método utilizado. Se observó que, con la prueba de inmunofluorescencia indirecta, hubo una mayor frecuencia diagnóstica (65,1 %) (181/278) y que el 10,43 % (29/278) de los casos fue positivo con los tres métodos.

La inclusión de Leptospira santarosai serogrupo Autumnalis cepa JET (cepa nativa) en el panel de serogrupos de la microaglutinación, aumentó en 15 % el porcentaje de positividad con respecto al panel convencional (p=0,012).

Los serogrupos con mayor proporción de positividad en la prueba de microaglutinación fueron Leptospira santarosai serogrupo Autumnalis en 29/199 pacientes (14,57 %), Leptospira interrogans serogrupo Icterohaemorragiae en 23/199 (11,56 %) y el serogrupo Sejroe en 20/199 (10,05 %). Otros serogrupos, como Australis, Tarassovi, Grippotyphosa, Shermani, Cynopteri, Canicola, Panama, Pomona y Barranquilla, registraron una frecuencia menor de 10 %, en tanto que el porcentaje de coaglutinación fue de 17,59 % (35/199 casos).

En el cuadro 1 se presentan algunas características demográficas de los pacientes con leptospirosis incluidos en el estudio; se observó una mayor proporción de casos en hombres (186/278, 66,91 %), en habitantes de la zona urbana (198/278, 71,48 %), en los mestizos (130/278, 49,81 %) y en aquellos con edades entre los 20 y los 49 años (169/278, 61,23 %).

No hubo asociación estadísticamente significativa entre la procedencia y la raza con respecto a la positividad (p=0,399 y 0,591, respectivamente) (cuadro 1).

En el cuadro 2 se presentan la distribución de los casos por año y por municipio, y las tasas de incidencia, crudas y ajustadas por edad, durante el período de estudio. Los 278 casos de leptospirosis diagnosticados suponen una incidencia acumulada total de 264 casos por 100.000 habitantes en los cuatro municipios del eje bananero, en tanto que los 145 casos registrados en el 2010 suponen una incidencia acumulada de 35,43/100.000 habitantes.

Para determinar el subregistro, se optó por trabajar con los datos del 2010 porque se ajustaban más a la realidad del proceso de vigilancia epidemiológica de los municipios del eje bananero antes del estudio. Para los años siguientes, se hizo el ajuste de la notificación al Sivigila con los casos que se diagnosticaron en el marco del presente estudio.

En la figura 3, se presentan los canales endémicos basados en la información oficial (Sivigila) para el país, el departamento, la región de Urabá y los municipios del eje bananero. Se puede observar la endemia de la leptospirosis en todas las zonas, con una tendencia hiperendémica a partir del periodo epidemiológico ocho antes del inicio de la segunda temporada anual de lluvias, tendencia que se mantuvo hasta finalizar el año. Los cuatro municipios del eje bananero aportaron el 88,67 % de los casos de la región de Urabá.

En la figura 4 se presenta la distribución proporcional de los casos entre el 2008 y el 2015 según la notificación al Sivigila en los cuatro municipios de estudio, en los demás municipios de la región de Urabá y en los municipios restantes del departamento de Antioquia. Se observó una tendencia al aumento en el reporte de casos de los municipios de la región de Urabá, que se mantuvo constante a partir del 2010. El eje bananero reportó proporciones por encima del 40 % a partir de ese año.

Según las estimaciones hechas mediante el método de captura y recaptura, se debieron haber notificado al Sivigila 230 casos de leptospirosis en los municipios del eje bananero durante el 2010 (IC_95% 191-269), y la incidencia estimada mediante este mismo método debió haber oscilado entre 46,66 y 65,72 por 100.000 habitantes.

De los 126 pacientes notificados en el estudio, 56 también fueron reportados al Sivigila y 70 no, en tanto que el total de los que no se notificaron al Sivigila fue de 104. Con esta información y con el método propuesto, se calculó la exhaustividad en la captación de pacientes con ambas fuentes de información (el presente estudio y la información del Sivigila), porcentaje equivalente al 72,12 %, lo que implica que, incluso tomando los datos de las dos fuentes, el 27,88 % de casos de leptospirosis en el 2010 no fueron diagnosticados. En la figura 5 se presenta el porcentaje de casos registrados en el Sivigila, discriminado por municipio y por año.

El total de casos notificados al Sivigila por los cuatro municipios durante el período de estudio, fue de 69, mientras que el estudio captó 278 casos en forma activa, es decir que el subregistro oficial fue de 75,18 %. Durante el 2012, no se reportó ningún caso al Sivigila en Chigorodó y solo un paciente de este municipio se incluyó en el estudio. En la figura 5, se presenta el subregistro de los municipios de estudio, Apartadó, Carepa, Chigorodó y Turbo, en cada uno de los años. La proporción de casos que no se registraron fue de 75,86 % en el 2010, de 76,58 % en el 2011 y de 63,64 % en el 2012.

Durante el período de estudio, se notificaron dos casos fatales al Sivigila, uno de ellos procedente del municipio de Apartadó y otro del municipio de Turbo, aunque en el estudio se documentaron seis casos fatales, lo cual indica que hubo cuatro casos fatales que no se notificaron al Sivigila, para una proporción de letalidad por leptospirosis del 2,15 % en los municipios del eje bananero, una tasa de mortalidad de 1,27 por 100.000 habitantes y un subregistro de la letalidad del 66,6 % (4/6).

Discusión

Los resultados del presente estudio evidenciaron 278 (58,03 %) pacientes positivos para leptospirosis en, al menos, una de las pruebas utilizadas: hemocultivo, detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta o microaglutinación, en la fase aguda o la fase convaleciente de una cohorte de 479 pacientes febriles captados en los municipios del eje bananero. Este porcentaje de positividad en los pacientes febriles superó lo descrito en otros estudios de caracterización de la etiología del síndrome febril agudo en Colombia. Arroyave, et al., encontraron 14,1 % de positividad de leptospirosis mediante inmunofluorescencia indirecta en pacientes de tres municipios de Urabá ²⁰. En el departamento del Quindío se reportaron porcentajes de positividad mediante microaglutinación de 6,8 % en el 2016 ¹⁷ y de 5,7 % y 4,7 % en el 2005 y el 2006, respectivamente ⁶. Estas diferencias probablemente se explican por el uso de un único método diagnóstico con diferentes sensibilidades y especificidades en cada estudio.

El diagnóstico de la leptospirosis es complejo; una única prueba de laboratorio no lo garantiza por sí misma, y se recomienda que, en los pacientes con sospecha de tenerla, se utilicen, por lo menos, dos pruebas de laboratorio, preferentemente, una serológica acompañada de una microbiológica o molecular ⁴.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los protocolos del Instituto Nacional de Salud de Colombia, la prueba estándar para el diagnóstico de la enfermedad es la detección de anticuerpos mediante microaglutinación ^21,22. Sin embargo, el diagnóstico estandarizado en la red nacional de laboratorios de salud pública es la detección de anticuerpos IgM mediante ELISA, lo que restringe la determinación exclusivamente a la fase aguda, excluyendo la fase de convalecencia.

En cuanto a la microaglutinación, se puede afirmar que su sensibilidad depende del panel de serovares disponible en el laboratorio, lo que puede limitar el diagnóstico ^21-23 cuando no se incluyen cepas nativas de las áreas endémicas ²⁴. Esto se hizo evidente en el presente estudio al incluir la cepa nativa JET, aislada de un paciente procedente del municipio de Apartadó, en el panel de diagnóstico de la microaglutinación ²⁵, ya que ello mejoró la captación de pacientes positivos en 15 % con respecto al panel convencional, diferencia estadísticamente significativa.

El 11,1 % (31/278) de los pacientes del estudio con resultado negativo en la inmunofluorescencia indirecta y la microaglutinación, se diagnosticó únicamente por cultivo. Aunque el cultivo es un método imperfecto, representa una posibilidad diagnóstica en aquellos casos en que no desarrollan anticuerpos contra Leptospira spp. En este estudio se hizo el seguimiento de los hemocultivos durante nueve meses, seis meses más de los recomendados por la OMS ²¹, lo cual pudo contribuir al notable rendimiento alcanzado pues, en un poco más de la tercera parte de los casos (37,4 %; 104/278), el diagnóstico se obtuvo por este medio.

Desde el punto de vista epidemiológico, la información que aporta el cultivo es muy importante, aunque no es útil como apoyo para definir el tratamiento. Dadas las limitaciones del cultivo, las pruebas moleculares basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) constituyen una alternativa diagnóstica ²⁶. Sin embargo, cuando no se cuenta con la infraestructura necesaria para el diagnóstico molecular en los primeros niveles de atención (instalaciones especiales, capacitación y experiencia del personal, y nivel de seguridad, entre otros), el diagnóstico puede hacerse mediante dos pruebas simples y muy sensibles: la de campo oscuro de la orina y una prueba rápida validada con serovares nativos de las zonas endémicas, para garantizar un tratamiento más específico. En el diagnóstico de pacientes de áreas endémicas para leptospirosis, se considera válida la combinación de las pruebas básicas de laboratorio con los criterios clínicos definidos (como los descritos y modificados por Faine en 1999), especialmente, en lugares con pocos recursos para implementar otro tipo de métodos diagnósticos ^27,28.

El contexto de la epidemiología dinámica de la enfermedad determina que las poblaciones expuestas a los factores de riesgo dejaron de ser exclusivamente del área rural y de las ocupaciones de riesgo (trabajadores del agro, ganaderos, veterinarios, etc.), como lo demuestran los resultados del presente estudio, en el que la mayoría de los casos correspondió a personas procedentes del área urbana (198/278 71,48 %), hallazgos similares a los reportados en la literatura médica ^2,29. En este mismo sentido, en un estudio de seroprevalencia de la leptospirosis en la región de Urabá publicado en el 2007, se reportó un perfil sociodemográfico similar ³⁰, lo que demuestra que otros factores ambientales (lluvias, inundaciones, mascotas, animales sinantrópicos, prácticas deportivas, etc.) han contribuido a modificar el comportamiento epidemiológico y de los factores de riesgo de la enfermedad, especialmente, en los sectores urbanos deprimidos con deficientes condiciones higiénicas y sanitarias ³¹.

Este cambio epidemiológico y el subregistro de los casos de leptospirosis tienen implicaciones clínicas, pero también subestiman la carga de la enfermedad y sus implicaciones económicas. En el 2015, el 79,6 % de los pacientes diagnosticados con leptospirosis en Colombia requirió manejo hospitalario, y el 53 % estaba asegurado en el régimen subsidiado por el Estado ¹²; el tiempo de incapacidad fue de cerca de 12 días, con la consecuente ausencia del lugar de trabajo, lo cual se traduce no solo en un costo adicional para el empleador, sino también para la economía de la región, que depende del sector productivo primario y de su mano de obra.

Los cuatro municipios incluidos del eje bananero, (Turbo, Apartadó, Carepa y Chigorodó) representan el 6,74 % de la población de Antioquia y notifican más del 40 % del total de casos de leptospirosis del departamento. Los 145 casos incluidos en el estudio durante el 2010, representan una tasa de incidencia de 35,4 casos por 100.000 habitantes, lo que superó las tasas promedio de Antioquia (2,72 por 100.000 habitantes) y de Colombia (2,71 por 100.000 habitantes), estimadas oficialmente para ese mismo año, así como las de otras regiones en el país (eje cafetero, con 23,41 casos por 100.000 habitantes en el 2011) ³² y en Latinoamérica (Lima: 56,3 por 100.000 habitantes) ².

En su estudio sobre la dinámica espacio-temporal de la leptospirosis humana y la relación con las anormalidades climáticas, Gutiérrez, et al., determinaron uno de los seis conglomerados con mayor número de casos de leptospirosis humana en Colombia, correspondiente a los municipios del eje bananero, y lo asociaron con la incidencia del comportamiento endémico y a una mayor descarga de lluvias debida, probablemente, al fenómeno de La Niña, entre otros aspectos ³³.

En este mismo sentido, en los canales endémicos basados en la información del Sivigila, se evidenció una clara tendencia al aumento, principalmente en los municipios de la región de Urabá, a partir de los últimos cinco períodos epidemiológicos del año, época en la cual suelen aumentar las lluvias y, por ende, las aguas estancadas y servidas que aumentan la exposición y el riesgo de desarrollar la enfermedad. Esta observación está documentada por los mismos autores en su estudio sobre agrupaciones de leptospirosis humana en los municipios del eje bananero ³³.

En Urabá hay un elevado registro de la enfermedad, lo que evidencia los esfuerzos continuos de búsqueda de síndromes febriles sugestivos de leptospirosis y el compromiso de los funcionarios del área de la salud con su notificación, lo cual se ha reflejado en su incremento a partir de la realización de este estudio, como se muestra en la figura 3. Probablemente, la búsqueda activa de los casos contribuyó al aumento de la incidencia en esta zona, aunque se sigue evidenciando un subregistro notable en los datos de vigilancia, lo cual se asociaría indirectamente con el hecho de no disponer de pruebas diagnósticas eficientes en la red de laboratorios de salud pública.

En la revisión sobre la vigilancia de la leptospirosis en las Américas entre 1996 y 2005, se evidenció la falta de datos sobre la enfermedad, lo cual refleja las deficiencias de los sistemas de vigilancia, la poca observancia de la notificación obligatoria, la debilidad del diagnóstico por el laboratorio y de la capacidad para recolectar los casos notificados, así como la urgencia de detectar tempranamente los de brotes, hacer un seguimiento preciso de los patrones regionales y establecer la carga de la enfermedad ^2,34.

Entre el 2010 y el primer semestre de 2012, no se registraron casos fatales por malaria y solo una muerte por dengue ³⁵, en tanto que se documentaron seis casos fatales de leptospirosis: tres del municipio de Apartadó, dos de Turbo y uno de Chigorodó, lo cual indica una proporción de letalidad de 2,15 % en los municipios del eje bananero. Estos hallazgos reiteran el planteamiento de que la leptospirosis representa un grave problema de morbimortalidad en la región de Urabá que no se ve reflejado en el sistema de vigilancia.

Asimismo, se observó que la notificación de la letalidad de la enfermedad en el Sivigila no es la adecuada, pues se reportaron solo dos de los seis casos encontrados en el presente estudio. En Puerto Rico, se dejaron de notificar 20 casos de leptospirosis y cinco muertes por esta misma causa, entre el 2000 y el 2009, lo que indica que no se notificó entre el 60 y el 90 % de la letalidad, datos comparables a los encontrados en el presente estudio ³⁶.

El subregistro promedio del 72 % de los casos y del 66 % de los fallecidos en la región es considerablemente alto. Los 230 casos de leptospirosis que debieron haberse notificado al Sivigila suponen una incidencia estimada que debió haber oscilado entre 46,66 y 65,72 por 100.000 habitantes, tasa cinco veces mayor que la registrada en ese Sistema en el 2010 para los municipios del eje bananero, la cual fue de 11,365 por 100.000 habitantes. Un estudio de leptospirosis humana en Brasil, en el cual se empleó el método de captura y recaptura, reportó un subregistro 20 veces mayor que el estimado por las fuentes oficiales ³⁷. Este subregistro debe alertar a las autoridades sanitarias para garantizar un mejor acceso al diagnóstico en la red de laboratorios de salud pública, ya que la detección de anticuerpos mediante ELISA, usualmente en fase aguda, es insuficiente por sí sola para dar cuenta de esta enfermedad endémica en los municipios del estudio.

Este panorama plantea la necesidad de que la red nacional de laboratorios de salud pública adopte, por lo menos, una prueba complementaria, preferentemente microbiológica, u otra prueba serológica para la vigilancia de leptospirosis, medida que contribuiría a mejorar el diagnóstico de la enfermedad y, en consecuencia, el perfil epidemiológico, al disminuir el subregistro actual. Además, las pruebas moleculares basadas en la PCR son una alternativa diagnóstica ya validada en Colombia ³⁸.

En conclusión, es necesario disponer, por lo menos, de dos pruebas diagnósticas debido a la historia natural de la enfermedad, el comportamiento de la bacteria, el corto periodo de leptospiremia y el desarrollo retardado o la ausencia de anticuerpos en algunos pacientes ^24,39. Asimismo, el diagnóstico oportuno y preciso de la leptospirosis en los pacientes febriles de las zonas endémicas para otras enfermedades, como dengue, chikungunya y Zika, puede mejorar el pronóstico, pues permite un tratamiento adecuado y disminuir el subregistro de esta enfermedad en forma significativa.