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La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio cuyo origen principal son las infecciones virales, aunque también puede deberse a reacciones de hipersensibilidad y de etiología autoinmunitaria. Durante la fase aguda, su presentación clínica puede variar desde un cuadro clínico leve y transitorio, hasta uno fulminante 1.
La miocarditis fulminante representa el 10 % de las miocarditis diagnosticadas. Su presentación clínica está acompañada, generalmente, de distintos grados de shock cardiogénico y arritmias, y muchos de los casos requieren soporte de asistencia circulatoria, ya sea con oxigenación por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) o balón intraaórtico de contrapulsación, con lo que se logra la recuperación en la mayoría de los pacientes 2.
Entre los virus causantes se encuentran el virus Coxsackie, el adenovirus, el eritrovirus B19 y el virus de la influenza, entre otros. La miocarditis causada por este último se ha considerado una condición infrecuente 1; no obstante, su incidencia ha aumentado desde el 2009 a raíz de la pandemia de influenza por el virus AH1N1 3.
En una revisión sistemática realizada por el grupo de Hékimian 3, se encontraron 184 casos reportados de miocarditis asociada al virus de la influenza, la mayoría de ellos por el subtipo AH1N1/2009. De los casos reportados, 48 progresaron a shock cardiogénico y requirieron soporte de asistencia circulatoria mecánica, en tanto que la mortalidad fue del 33 %. La miocarditis fulminante por el virus de la influenza B es una condición poco descrita.
En la presente revisión, se analizan los casos de miocarditis por este virus en población adulta reportados en la literatura médica y se presentan dos casos de miocarditis fulminante, uno de ellos mortal.
Reporte de casos
Caso 1
Se trata de una mujer de 21 años de edad, previamente sana, que acudió al servicio de urgencias por un síncope y antecedentes de tres días de tos con expectoración hialina, malestar general y fiebre.
En el momento del ingreso estaba hipotensa y taquicárdica, no respondió a la reanimación con cristaloides y requirió soporte vasoactivo en altas dosis. El electrocardiograma evidenció taquicardia sinusal sin otros cambios, la radiografía de tórax fue normal y en el ecocardiograma se encontró disfunción ventricular grave, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estimada de menos del 10 %, hipertrofia ventricular izquierda con hipocinesia generalizada y derrame pericárdico leve (100 ml), así como troponina I elevada (248 ng/L; valor de referencia 0,00-15,6 ng/L).
Su condición clínica se deterioró rápidamente y progresó a shock cardiogénico resistente al tratamiento y actividad eléctrica sin pulso. Durante la reanimación cardiopulmonar avanzada se le implantó un sistema ECMO venoarterial periférico.
Se tuvo sospecha de miocarditis viral como desencadenante del shock cardiogénico, por lo cual se indicó manejo antiviral empírico con oseltamivir y se solicitó un estudio de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (quantitative-polymerase chain reaction, RT-PCR) múltiple para la detección de virus respiratorios en una muestra de hisopado nasofaríngeo, con la cual se confirmó la presencia del virus de la influenza B.
Pese a la colocación del dispositivo de asistencia circulatoria, la paciente presentó disfunción orgánica múltiple e isquemia crítica de miembros inferiores, que requirió canulación venoarterial central y terapia de reemplazo renal continua mediante hemofiltración. Su condición hemodinámica no mejoró con el tratamiento y después de 72 horas de ECMO venoarterial periférico y 36 horas de ECMO venoarterial central, la paciente falleció. Dada su condición hemodinámica, no se pudo hacer el estudio de resonancia magnética cardiaca.
Caso 2
Se trata de una mujer de 62 años de edad que cinco años antes había tenido cáncer de seno tratado con cuadrantectomía, quimioterapia y radioterapia, y antecedentes relevantes de palpitaciones, por lo que se le hizo un ecocardiograma ambulatorio con resultado normal.
La paciente acudió a urgencias por cinco días de malestar, odinofagia, tos con expectoración blanquecina y disnea. En la valoración inicial estaba hipotensa y requirió soporte vasopresor. El electrocardiograma evidenció taquicardia sinusal y bajo voltaje. La troponina I presentó una importante elevación (13,373 ng/L; valor de referencia: 0,00-15,6 ng/L). El ecocardiograma reveló disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo con FEVI de 15 %, disfunción diastólica de tipo 1, disfunción sistólica grave del ventrículo derecho y derrame pericárdico anterior de 80 a 100 ml, aproximadamente, sin repercusión hemodinámica. Se hizo, además, arteriografía coronaria, la cual no evidenció lesiones.
Se consideró la posibilidad de una miocarditis fulminante con síntomas respiratorios notorios; se sospechó contagio que sugería una enfermedad similar a la influenza, por lo que se inició el manejo empírico con oseltamivir y se solicitó una RT-PCR múltiple para la detección de virus respiratorios en muestra de hisopado nasofaríngeo. La evolución no fue la adecuada y, por ello, se recurrió a la contrapulsación con balón intraaórtico.
El análisis de la muestra del hisopado nasofaríngeo mediante RT-PCR detectó el virus de la influenza B. Se completaron cinco días de tratamiento con oseltamivir y el balón de contrapulsación se retiró al cuarto día ante la rápida mejoría de la condición clínica de la paciente. El ecocardiograma de control mostró una FEVI calculada de 30 % y la resonancia cardiaca correspondió con el diagnóstico de miocarditis (figura 1). La paciente egresó a los pocos días.
Figura 1 Resonancia magnética cardiaca. Secuencia con contraste tardío, la flecha señala la retención subepicárdica global de gadolinio, lo que indica la presencia de fibrosis del miocardio ventricular y es sugestivo de miocarditis. Fuente: Departamentode Imágenes Diagnósticas, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, D.C., Colombia
Revisión de la literatura
La revisión de la literatura en lengua inglesa se hizo en PubMed Medline con los términos MeSH Influenza B virus y Myocarditis en el periodo comprendido entre el 1° de enero de 1946 y el 31 de diciembre de 2018; asimismo, se revisaron las referencias de las publicaciones encontradas para buscar casos adicionales. Se excluyeron los casos con información insuficiente y aquellos en población pediátrica, dado que la experiencia de los autores se circunscribe a la atención de población adulta (>15 años).
Se encontraron nueve casos reportados de miocarditis por el virus de la influenza B en población adulta 3-8, de los cuales se descartaron seis casos en población pediátrica 9-14; otras tres publicaciones se descartaron por información insuficiente 15-17.
Los pacientes de los informes seleccionados tenían un rango de edad de 15 a 81 años, con una media de 39,7 años, eran mayoritariamente del sexo femenino (66,6 %) y el tiempo de evolución de los síntomas antes de la consulta había sido de 4,7 días en promedio (cuadro 1).
Cuadro 1 Casos de miocarditis por el virus de la influenza B en población adulta reportados en la literatura médica
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; IgM: inmunoglobulina M; LBA: lavado broncoalveolar; SCA: síndrome coronario agudo; SDRA: síndrome agudo de dificultad respiratoria; NR: sin registro; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ECMO: membrana de circulación extracorpórea; BCIA: balón intraaórtico de contrapulsación
Solo en el caso de un hombre se presentó síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Tres pacientes no requirieron soporte con dispositivos de asistencia circulatoria y en los reportes no se mencionó la necesidad de soporte vasopresor; en los restantes seis casos se había presentado shock cardiogénico (miocarditis fulminante) y se requirió algún tipo de asistencia circulatoria (ECMO en cinco pacientes).
A todos los pacientes de los casos reportados se les suministró tratamiento antiviral con inhibidores de la neuraminidasa, la mayoría con oseltamivir (solo un caso con zanamivir), durante cinco días. No se presentó ningún caso fatal en los informes revisados.
Discusión
El virus de la influenza es una de las principales causas de infección respiratoria aguda grave en el adulto, y afecta anualmente entre el 5 y el 15 % de la población mundial 18.
La miocarditis es una complicación poco frecuente de la influenza, aunque con un incremento en los últimos años a partir de la pandemia por el virus de la influenza AH1N1/2009 2, cuya verdadera incidencia puede estar siendo subestimada 19. La gran mayoría de los casos de miocarditis por influenza se relacionan con el virus de tipo A y, en menor proporción, con el de tipo B. En la serie de Hékimiam, et al.3, solo el 8 % de los casos de miocarditis por influenza fueron secundarios a la infección por el virus de la influenza B. El virus de la influenza AH1N1 presenta tropismo por el músculo estriado y el número de reportes de casos de rabdomiólisis con falla renal aguda es significativo 20. La fisiopatología de este proceso es aún tema de debate, pero como mecanismo causal se ha propuesto la infiltración del virus en el músculo estriado (tanto esquelético, como cardiaco), así como la circulación de toxinas víricas causantes del daño muscular 21.
Por su parte, la influenza B se describe generalmente como una enfermedad leve y sus complicaciones fatales son raras 22.
En la presente revisión se analizaron nueve casos de miocarditis por el virus de la influenza B reportados en la literatura, de los cuales seis cumplían con la definición de miocarditis fulminante. Los mecanismos fisiopatológicos de la miocarditis fulminante no se han dilucidado del todo 23, pero se han planteado diferentes teorías para explicar el daño miocárdico que produce, por ejemplo, la que plantea que la lesión directa del cardiomiocito es mediada por proteasas virales que inducen citólisis extensa y temprana, lo que lleva finalmente al desarrollo de la insuficiencia cardiaca 24; este proceso también expone proteínas intracelulares que las células presentadoras de antígenos reconocen como epítopos y que, así, inducen la activación de linfocitos T CD4 y su diferenciación a Th1 y Th17, lo cual favorecería el proceso autoinflamatorio mediante la activación y el reclutamiento de macrófagos, neutrófilos, linfocitos T CD8 y células B autorreactivas, células estas que liberan autoanticuerpos contra la célula cardiaca, lo que perpetúa el daño miocárdico 25.
Sin embargo, el curso hiperagudo puede explicarse mejor por la hipótesis de la ‘tormenta de citocinas’, pues se ha postulado que la liberación de las interleucinas 1 y 6 y del factor de necrosis tumoral, podría explicar el carácter fulminante de esta enfermedad 24.
En la presente serie de casos de miocarditis por el virus de la influenza B, el tiempo de evolución de los síntomas antes de la consulta fue apenas de 4,7 días; de hecho, si se excluye un caso con 14 días de evolución previa, el tiempo promedio para los ocho casos restantes fue de apenas 3,6 días. Este hallazgo evidencia cuán aguda es la evolución de esta condición, el curso frecuente hacia una miocarditis fulminante y la importancia del inicio temprano del tratamiento antiviral y del soporte circulatorio en caso de requerirse.
En la revisión de Ukimura, et al., sobre miocarditis por influenza AH1N1 en Japón 26, el 28 % de los casos fue mortal; un dato similar se reportó en la revisión sistemática de Hékimiam, et al.3, con una mortalidad de 31 % para los 173 casos de miocarditis por el virus de la influenza A de la serie.
En esa serie no hubo casos fatales, lo cual, paradójicamente, podría indicar un comportamiento más benigno del virus de tipo B, a pesar de la mayor incidencia de miocarditis fulminante.
En el presente reporte, se presenta el primer caso de mortalidad por miocarditis fulminante por el virus de la influenza B en población adulta, el cual afectó a una paciente joven y sin antecedentes importantes de enfermedad, quien presentó un cuadro clínico agudo con deterioro hemodinámico grave que desembocó en actividad eléctrica sin pulso a las pocas horas de haber ingresado al hospital, por lo que requirió una reanimación de 120 minutos, aproximadamente, hasta el inicio del soporte circulatorio con ECMO venoarterial, lo cual representaba un pronóstico adverso para la supervivencia, a pesar del manejo médico oportuno.
La presunción diagnóstica de la miocarditis fulminante exige un alto nivel de sospecha y, usualmente, recursos diagnósticos que no siempre están disponibles; no obstante, la presencia de shock cardiogénico en adultos jóvenes, usualmente precedida de un cuadro viral, es suficiente para establecer un índice adecuado de sospecha. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, los biomarcadores cardiacos generalmente están elevados y se pueden encontrar alteraciones variables en el electrocardiograma 27,28. El ecocardiograma y la resonancia magnética permiten demostrar el compromiso de la función cardiaca y evidenciar áreas de inflamación, necrosis y fibrosis 29,30. El estudio histopatológico es el método diagnóstico estándar; sin embargo, su disponibilidad y su carácter invasivo en pacientes que habitualmente presentan inestabilidad hemodinámica hacen que este recurso sea de aplicación limitada 31.
El diagnóstico de las infecciones virales respiratorias incluye el uso de pruebas rápidas de antígenos, pruebas de anticuerpos por fluorescencia directa y cultivos virales cuya eficacia diagnóstica es variable (sensibilidad de 44 a 95 % y especificidad de 74 a 100 %). Además, la disponibilidad de estas técnicas depende de los recursos, de personal especializado para su interpretación y de la tecnología con la que cuente cada institución 32.
Estas pruebas han sido reemplazadas por el diagnóstico molecular mediante PCR, con diferentes plataformas disponibles en el mercado. En los casos que se presentan aquí, se usó el panel respiratorio FilmArray™ (bioMérieux, BioFire, Salt Lake City, UT, USA), el cual combina de forma automatizada la preparación y extracción de ácidos nucleicos, la PCR múltiple anidada y la detección de los blancos amplificados, e identifica 20 virus y bacterias, incluidos los de influenza A (H1N1, H3N2 y H1N1- pandémica-2009) e influenza B 33. El rendimiento diagnóstico del panel respiratorio FilmArray™ para la identificación del virus de la influenza, ha sido evaluado en diferentes estudios con resultados de sensibilidad y especificidad para el virus de la influenza A de 86,2 a 100 % y del 100 %, respectivamente, y para el de la influenza B, de 77,3 a 100 % y 100 %, respectivamente 34,35. Dado que la sensibilidad y la especificidad de las técnicas de diagnóstico molecular por PCR son mejores que los métodos convencionales, actualmente constituyen la mejor herramienta de diagnóstico etiológico para las infecciones virales respiratorias.
En los casos de miocarditis por el virus de la influenza B reportados en esta revisión, la mayoría correspondió a mujeres (66,6 %) que no tenían compromiso respiratorio concomitante (88,8 %), en tanto que el único caso con SDRA se presentó en un hombre 4. De los seis casos de miocarditis fulminante, cinco fueron en mujeres. Esta presentación diversa de la miocarditis fulminante por el virus de la influenza B (aparentemente con mejor pronóstico de supervivencia), sugiere claramente la presencia de una enfermedad diferenciada.
Conclusiones
Se reportan los casos de dos mujeres con miocarditis fulminante por el virus de la influenza B, una de las cuales falleció. Esta miocarditis es más frecuente en mujeres jóvenes sin compromiso respiratorio concomitante, generalmente con un cuadro agudo que progresa a shock cardiogénico (miocarditis fulminante) y que, en la mayoría de los casos, sobreviven. El tratamiento consiste en el inicio temprano del uso de antivirales y de dispositivos de asistencia circulatoria cuando se requiere. El comportamiento clínico de la miocarditis por el virus de la influenza B sugiere un mecanismo fisiopatológico diferente al de la miocarditis por el virus de la influenza A.
El presente reporte se ajustó a la Declaración de Helsinki y se garantizó la confidencialidad de la historia clínica de los pacientes. La información suministrada es crucial para mejorar la atención de otros pacientes de acuerdo a las buenas prácticas clínicas en investigación.
