Descripción de los casos

El resumen de las variables sociodemográficas y clínicas de los casos se encuentra en el cuadro 1.

Se describen 14 casos de pacientes pediátricos con intoxicación aguda por paraquat, con edades entre 1 y 17 años, la mayoría procedentes de otros municipios del departamento del Cauca diferentes a su capital, Popayán. El 71 % recibió atención médica en las primeras 24 horas de la ingestión del paraquat y todos los casos presentaron algún tipo de sintomatología. La emesis y el dolor abdominal fueron los síntomas más frecuentes.

El tratamiento más común antes del ingreso a la institución incluyó lavado gástrico, administración de carbón activado, líquidos intravenosos y protección gástrica. Todos los pacientes recibieron el tratamiento farmacológico descrito en el protocolo, pero, además, 12 recibieron hemoperfusión con carbón activado y 13, hemodiafiltración veno-venosa continua. El sistema utilizado para las terapias fue Prismaflex®, versión 8.2. El filtro utilizado para todas las terapias de hemoperfusión fue Adsorba 300C® y, para las de hemodiafiltración, fue HF20 o ST100-150 según la superficie corporal del paciente. Después de administrar el tratamiento según el protocolo institucional, la mortalidad fue del 21 %. Los casos se describen con detalle a continuación.

Revisión de tema

Dinis-Oliveira et al. hicieron una amplia revisión de la literatura de la intoxicación aguda por paraquat, en la que se describe que, una vez ingerido, su absorción ocurre principalmente en el intestino delgado. En humanos, se estima que entre el 1 y el 5 % se absorbe en un periodo de 1 a 6 horas, con un pico en plasma a las 4 horas aproximadamente ³. En cuanto a su distribución, las concentraciones más altas de paraquat se depositan en el riñón y en los pulmones (en neumocitos de tipo I y II, y células claras renales mediante el sistema de absorción de poliaminas) ³. En el riñón, el paraquat se excreta normalmente mediante filtración glomerular y secreción tubular activa ³. Se ha planteado que también se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, pero aparentemente la cantidad es mínima en humanos ³. En el pulmón, ocurre una acumulación selectiva del paraquat y sus efectos tóxicos, por lo que se ha propuesto como un compuesto neumotóxico, pues puede alcanzar concentraciones 6 a10 veces mayores que en plasma y permanecer en el tejido pulmonar, aunque los niveles plasmáticos desciendan ³.

En la literatura médica, los reportes de caso de intoxicación por paraquat se remontan a 1966 ³. Su diagnóstico se basa en el historial de ingestión o exposición a un agroquímico desconocido, el desarrollo de quemaduras orofaríngeas graves y toxicidad sistémica ⁷.

En Colombia, el Instituto Nacional de Salud reporta la situación epidemiológica nacional de intoxicación por sustancias ¹². Según el último boletín epidemiológico publicado del 2020 ¹³, en el 2019, la incidencia de intoxicaciones por sustancias fue de 45,1 por cada 100.000 habitantes, con el mayor número de casos en los departamentos de Quindío y Risaralda y en la ciudad de Cartagena. En este reporte, las intoxicaciones se categorizaron según sustancias psicoactivas, medicamentos, plaguicidas (categoría que incluyó al paraquat) y otras sustancias químicas ¹³. En otro informe del Instituto Nacional de Salud, gran parte de las intoxicaciones agudas por químicos en niños, desde los 10 años en adelante, fue por plaguicidas ¹⁴. Entre el 2018 y el 2020, las intoxicaciones por plaguicidas correspondieron al 20 a 23 % de las intoxicaciones agudas por sustancias químicas ¹⁵. Según la Línea Nacional de Toxicología del Ministerio de Salud y Protección Social, en el 2015, de 2.947 casos de intoxicación por plaguicidas, el 3,6 % fue por paraquat ⁵. El protocolo de vigilancia del Instituto Nacional de Salud del 2010 ¹⁶ y del 2014 ¹⁷, contempla la intoxicación de paraquat en una categoría toxicológica II y recomienda su manejo con métodos de depuración extrarrenal, como la hemoperfusión y la diálisis ¹⁶, en particular, en casos de ingestión masiva y durante las primeras 12 horas después de la ingestión ⁵.

Su mecanismo de toxicidad se basa en su ciclo de óxido-reducción y la subsecuente producción de especies reactivas de oxígeno (reactive oxigen species, ROS) y la depleción de NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) producida en la vía de la hexosa monofosfato ³, lo cual causa daño y muerte celular. El paraquat²⁺ es reducido por la NADPH citocromo P450 reductasa, la NADH ubicuinona oxido-reductasa, la xantina oxidasa y la óxido nítrico sintasa, para formar paraquat⁺ más NADP⁺ o NAD⁺³. Posteriormente, el paraquat⁺ es rápidamente reoxidado en presencia de O₂, volviendo a su forma original (paraquat²⁺) con la subsiguiente generación de O₂ como ROS ³. Otras ROS que se pueden formar a partir del O₂ ^-son el peróxido de hidrógeno (H₂O₂) por acción de la superóxido dismutasa, HO^- mediante la reacción de Haber-Weiss y de Fenton, y ONOOO^-mediante su reacción con NO^{- (3}. La toxicidad del paraquat depende del O₂, por lo que el pulmón es el órgano afectado con mayor frecuencia, dada la acumulación selectiva del paraquat y la gran disponibilidad de O₂ para la óxidoreducción cíclica ³.

El paraquat produce toxicidad renal directa (tubulopatía pura de predominio proximal), la cual ocurre principalmente con la ingestión de grandes cantidades, lo cual produce necrosis tubular aguda, reducción rápida del filtrado glomerular y secreción tubular y, por lo tanto, aumento de la vida media del paraquat, lo que genera un mayor efecto tóxico ³. La ingestión de grandes dosis de paraquat (20 mg/kg de peso) reduce la depuración renal del paraquat por la inducción de necrosis tubular aguda, en la que el gasto urinario se reduce hasta 10 a 20 veces en las primeras horas ³. Aunque la función renal se recupera usualmente sin secuelas, el desarrollo de lesión renal aguda impide la excreción del paraquat por la principal ruta y esto contribuye significativamente a la mortalidad ³. Sin embargo, aún sin lesión renal aguda, su depuración renal parece ser más lenta en humanos ³. Se ha planteado que, si la función renal permanece normal, aproximadamente el 90 % del paraquat es excretado de forma habitual dentro de las 12 y 24 horas después de su ingestión ³.

Diversos estudios en ratas con ingestión de soluciones de paraquat al 33 % o de dicloruro de paraquat al 48,6 %, demuestran que la dosis letal 50 (DL₅₀) es de 276 a 344 mg/kg, por lo cual se clasifica en la categoría II de toxicidad ^2,4. En otros reportes, la DL₅₀fue de 57 a 150 mg/kg ³. Sin embargo, investigaciones en ratas con inhalación aguda de paraquat cristalino (DL50= 1 μg) y en conejos con exposición ocular a una solución de paraquat ionizado al 34,4 %, lo han clasificado en la categoría I de toxicidad ^2,4 . Los reportes de monos Rhesus con exposición oral incidental a corto plazo (1 a 30 días), han demostrado un nivel mínimo de 1,5 mg de paraquat iónico/kg/día necesario para generar un efecto adverso observable ⁴. Otros estudios han informado una DL₅₀ posterior a la ingestión de paraquat de 120 mg/kg en ratones, de 50 mg/kg en conejos, de 35 mg/kg en gatos, de 50 a 70 mg/kg en monos Cynomolgus y de 22 a 30 mg/kg en cuyes ³. En investigaciones en ratas, se estimó un nivel mínimo de 5 mg/kg o 3,6 mg del ión/kg para obtener un efecto adverso observable ². En estos estudios, se demuestra que la DL₅₀ y la dosis para un efecto adverso observable son pequeñas en las distintas especies evaluadas. Es importante aclarar que la cantidad letal ingerida para los humanos varía según el tipo de paraquat y su concentración (presentación comercial disponible). En Colombia, la presentación del 20 % para uso agrícola es la más frecuentemente utilizada y tiene por nombre comercial Gramoxone^®, Gramafin^® y Gramuron^{® (5}.

En sujetos con intoxicación aguda por ingestión, se han descrito las siguientes fases de toxicidad: intoxicación leve o asintomática con dosis ingerida inferior a 20 mg/kg de peso corporal (equivalente a menos de 7,5 ml de una solución al 20 % para un persona de 70 kg), con síntomas como náuseas, emesis, diarrea, hemorragia intestinal, hemoptisis y oliguria; intoxicación moderada a grave con dosis ingeridas de 20 a 40 mg/kg y de 40 a 50 mg/kg de peso corporal (equivalente esta última a 7,5 a 15 ml o un solo trago de una solución de 20 % para una persona de 70 kg), con síntomas como emesis, diarrea, y toxicidad sistémica, lesión renal aguda, falla hepática, hipotensión, taquicardia y muerte por falla respiratoria a causa de fibrosis pulmonar; e intoxicación fulminante con dosis ingerida superior a 40-50 mg/ kg de peso corporal (más de 15 ml de una solución al 20 % para una persona de 70 kg), con síntomas como náuseas, emesis, diarrea, falla multiorgánica y muerte antes del desarrollo de cambios radiológicos significativos ^3,5.

Es probable la recuperación completa en el primer grupo, mientras que, en el segundo grupo, del 30 a 60 % de los pacientes mueren después del quinto día de exposición, aunque pueden sobrevivir entre 2 y 4 semanas. En el último grupo, la muerte ocurre usualmente dentro de las primeras 24 horas de la ingestión o a los pocos días (100 % entre 1 y 5 días) ^3,5. Es más fácil que se produzca una intoxicación aguda grave o letal en pacientes pediátricos.

En la intoxicación moderada a grave, se produce irritación y hasta quemaduras en las vías digestivas altas, necrosis tubular aguda (12-48 horas después de la ingestión), hemorragia pulmonar (24-48 horas después de la ingestión) y fibrosis pulmonar (1-2 semanas después de la ingestión) ³.

Este grado de intoxicación comprende las siguientes tres fases. La primera se caracteriza por la presencia de lesiones corrosivas en las mucosas de las vías digestivas altas acompañadas de dolor, inflamación de la lengua (“lengua de paraquat”) y, en algunos casos, afonía y afagia ³. Los pacientes también pueden presentar náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea ³. En la segunda fase, entre 2 y 5 días después de la ingestión, hay desarrollo de lesión renal aguda y necrosis hepatocelular centrolobulillar con colestasis (usualmente moderada). La hipovolemia por las pérdidas gastrointestinales de fluidos y la reducción o la falta de ingestión de líquidos contribuyen al desarrollo de la lesión renal aguda ³. En la tercera fase, el desarrollo tardío de fibrosis pulmonar generalizada es responsable de un mal pronóstico. En su forma típica, la fibrosis se caracteriza por lesiones intersticiales que se extienden ³; puede llevar al rápido desarrollo de hipoxemia persistente y causar la muerte en un periodo de cinco días a muchas semanas ³.

En general, por los hallazgos en tomografías computadorizas pulmonares de alta resolución, se ha propuesto el desarrollo inicial de opacidades con patrón de vidrio esmerilado, seguido por consolidaciones y fibrosis pulmonar ³. Sin embargo, aunque la mayoría de los pacientes con cambios radiológicos pulmonares desarrollan daño pulmonar progresivo y posteriormente fatal, estos pueden ser funcional y radiológicamente reversibles ³.

En la intoxicación aguda por paraquat, la medición de su concentración en plasma es el método más fiable para evaluar el pronóstico como guía para el tratamiento ³. Se ha sugerido que los pacientes intoxicados deben ser vigilados y tratados de manera expectante, hasta que los niveles de paraquat sean reportados como inexistentes ³. La medición cuantitativa del paraquat mediante espectrofotometría es la técnica recomendada ³. Se han propuesto nomogramas con sensibilidad y especificidad alrededor del 90 %, para predecir la gravedad y la mortalidad, con base en los niveles plasmáticos de paraquat y el tiempo transcurrido desde su ingestión ^3,7. Sin embargo, la estimación del tiempo desde la ingestión tiende a ser errada, sobre todo durante las primeras horas, cuando las concentraciones plasmáticas del paraquat declinan rápidamente. Un pequeño cambio puede alterar radicalmente la relación entre la concentración en plasma del paraquat y la línea predictiva ^3,7. Además de otras consideraciones, como la técnica empleada para la medición del paraquat y la variación interindividual de sensibilidad ³, se ha encontrado que los pacientes con concentraciones plasmáticas de 10 mg/L o mayores dentro de las ocho horas después de la ingestión del paraquat, usualmente fallecen por choque cardiogénico dentro de las 24 horas posteriores a la ingestión, mientras que aquellos con concentraciones menores de 10 mg/L, pero por encima de la línea predictiva, mueren de fibrosis pulmonar y falla respiratoria posterior a las 24 horas después de la ingestión ³.

También, se ha propuesto el índice de gravedad de intoxicación por paraquat (severity index of paraquat poisoning, SIPP) basado en el tiempo en horas desde la ingestión hasta el inicio del tratamiento y las concentraciones séricas (aproximadamente tres veces menores que las concentraciones plasmáticas):

niveles séricos de paraquat y tratamiento (horas) ³.

Este índice se calculó con población adulta. Si es menor de 10, predice que los pacientes pueden sobrevivir; entre 10 y menos de 50, predice muerte tardía por falla respiratoria; y si es mayor de 50, predice una muerte temprana, secundaria a falla circulatoria ³. Min et al. reportaron un gran rendimiento del SIPP (AUC = 0,924) y de los niveles séricos de paraquat (AUC = 0,951) en población adulta, con un punto de corte mayor de 12,3 y de 2,9, respectivamente ¹⁸. Aunque existen otros puntajes basados en las concentraciones plasmáticas de paraquat ³, la medición de los niveles séricos o plasmáticos no está disponibles en todos los hospitales. Por esta razón, se ha propuesto el puntaje APACHE II en adultos, para predecir la muerte intrahospitalaria (puntaje mayor de 13, con sensibilidad del 57 % y especificidad del 94 %) ³.

En un estudio retrospectivo reciente de 1.199 pacientes adultos intoxicados con paraquat, Gao et al. propusieron un modelo predictor de mortalidad intrahospitalaria basado en ocho factores independientes de riesgo: edad, volumen de paraquat ingerido, creatina cinasa miocárdica, recuento plaquetario, recuento leucocitario, recuento de neutrófilos, gamma-glutamil transferasa y creatinina sérica ¹⁹. El modelo tuvo una estadística de concordancia total de 0,926 para la predicción de mortalidad intrahospitalaria en la cohorte evaluada ¹⁹.

Respecto al enfoque clínico y terapéutico de la población pediátrica intoxicada por paraquat, se encontró que este no difiere del de los adultos ³ y que requiere de atención en un centro de alta complejidad con toxicología clínica ⁵. La ventana de oportunidad para cualquier tratamiento efectivo es muy estrecha ³. El tratamiento exitoso de la intoxicación por paraquat consiste casi exclusivamente en medidas tempranas y agresivas de descontaminación para limitar la absorción ³. El paraquat se une ávidamente a la arcilla, por lo que la administración de absorbentes minerales -por vía oral o en lavados intestinales completos- puede ser útil como tratamiento prehospitalario para reducir la absorción del paraquat ³. Nunca debe practicarse un lavado gástrico sin la administración de un absorbente mineral ³. El agente absorbente de elección es el carbón activado (entre más pequeño sea el tamaño de la partícula, mejor es la remoción del tóxico por la mayor superficie de contacto), pero en caso de no estar disponible, también puede utilizarse bentonita ^3,5. La combinación del carbón activado con citrato de magnesio puede mejorar la remoción del paraquat ³. Dado el pico temprano de concentración del paraquat, las intervenciones para prevenir o reducir su absorción pueden ser efectivas solo efectivas si se utilizan muy tempranamente (una a dos horas) después de la ingestión ^3,5. Sin embargo, en la práctica clínica se administran independientemente del tiempo transcurrido entre la ingestión y el inicio del manejo. Así, cuanto hay ingestión, el manejo de la intoxicación por paraquat incluye la administración de carbón activado por vía oral o por sonda nasogástrica ³.

Se ha propuesto que si las concentraciones plasmáticas disminuyen por la reducción de la absorción gastrointestinal (mediante técnicas de remoción extracorpórea) durante las primeras después de la ingestión, la concentración letal no se alcanzaría en el tejido pulmonar ³. El único método que ha mostrado eficiencia en la eliminación extracorpórea del paraquat, es la hemoperfusión con carbón activado ³. Sin embargo, no se recomienda en pacientes con niveles plasmáticos de paraquat mayores o iguales a 3 mg/L, por su mal pronóstico y la ausencia de eficacia demostrada ³. Se ha evidenciado que un curso de 6 a 8 horas de hemoperfusión con carbón activado puede ser beneficioso si el procedimiento es aplicado dentro de las cuatro horas siguientes a la ingestión (alta concentración de paraquat en plasma) ^3,7 e, incluso, funciona cuando las concentraciones plasmáticas son menores de 0,2 mg/L ³. Dada la escasa redistribución de paraquat en la circulación, se sugiere que dos o más sesiones (hasta siete sesiones) de hemoperfusión pueden ser útiles ³. En un estudio retrospectivo, Rao et al. encontraron una mayor supervivencia en aquellos pacientes que recibieron hemoperfusión con carbón activado, comparados con los que recibieron tratamiento estándar y los que iniciaron la terapia en menos de seis horas después de la ingestión del tóxico ⁸. En particular, para aquellos casos con ingestión masiva de paraquat, se recomienda practicar la hemoperfusión o la hemodiálisis en las primeras 12 horas después de la ingestión ⁵.

En un estudio retrospectivo de 207 pacientes adultos gravemente intoxicados con paraquat y manejados según el protocolo de hemoperfusión con carbón activado (dos cursos de ocho horas) y con terapia inmunosupresora, Hsu et al. determinaron, en el análisis ajustado que la hemoperfusión iniciada en un periodo mayor de 4 horas y menor de 5 horas reducía significativamente la mortalidad a 60 días en el subgrupo de pacientes que recibieron pulsos repetidos con inmunosupresores (metilprednisolona y ciclofosfamida, seguidos de dexametasona y repetición de la primera, de la segunda o de ambas) ⁸. En pacientes de menor edad ^3,6,19,20, la presencia de una lesión renal aguda, una prueba cualitativa azul marino positiva para paraquat la administración de inmunosupresores en pulsos repetidos, se han visto también como variables relacionadas con una menor mortalidad ⁸.

La utilización de hemoperfusión seriada y combinada con hemodiálisis se ha recomendado durante las primeras 24 horas después de la ingestión de paraquat y cuando las concentraciones plasmáticas estén alrededor de los 10 mg/L ³. Sin embargo, la hemodiálisis debería ser usada en aquellos casos de lesión renal aguda inducida por paraquat ³. Park et al. identificaron que la edad, la cantidad ingerida de paraquat y la combinación concurrente de hemoperfusión y hemodiálisis, son variables independientes de mortalidad en la intoxicación por este tóxico ²¹.

En un estudio multicéntrico retrospectivo, Li et al. hallaron que la edad, la dosis de paraquat, los niveles séricos de paraquat al ingreso y el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) son factores de riesgo independientes, asociados con la mortalidad a los 60 días. Asimismo, la hemoperfusión, la hemofiltración veno-venosa continua o ambas, se establecieron como variables protectoras en comparación con el manejo estándar ²².

En un metaanálisis con tres pruebas clínicas aleatorizadas para un total de 290 pacientes incluidos con intoxicación con paraquat, Lin et al. no hallaron diferencias significativas entre la mortalidad del grupo control (hemoperfusión) y la de aquellos que recibieron hemoperfusión más hemofiltración venovenosa continua ¹⁰. Se encontró un tiempo significativamente mayor de supervivencia en quienes recibieron la intervención, pero mayor muerte por falla respiratoria ¹⁰. En cambio, en el grupo control, la muerte por falla circulatoria fue mayor ¹⁰. En un estudio clínico en el que se compararon el tratamiento estándar, la intervención con hemoperfusión y la hemofiltración venovenosa continua, Li et al. encontraron que la intervención es un factor protector para la mortalidad a los 90 días, la hipoxia y el desarrollo de lesión renal aguda ²³.

En un estudio retrospectivo de 621 pacientes adultos intoxicados con paraquat, Wang et al. determinaron como factores independientes de supervivencia, la aplicación de hemoperfusión en menos de cuatro horas desde la ingestión de paraquat, con un segundo tiempo en menos de 20 horas, los niveles semicuantitativos de paraquat en “++” y “+++”, la aparición de lesiones pulmonares en menos de ocho días y una lesión renal aguda en etapa III ²⁴.

La diuresis forzada no es muy efectiva, ya que la reabsorción tubular de paraquat es muy baja ³. La administración de furosemida y el reemplazo de fluidos para mantener un adecuado gasto urinario son necesarios para promover la depuración del paraquat, antes de que ocurra la lesión renal aguda ³.

Se han propuesto distintos fármacos para neutralizar las ROS generadas durante la intoxicación por paraquat ³. Sin embargo, la enzima superóxido dismutasa liposómica, los análogos solubles en agua del α-tocoferol (vitamina E) y de la vitamina E liposómica, el clofibrato, los antioxidantes de tipo tiol de bajo peso molecular, la N-acetilcisteína, los inhibidores de la xantina oxidasa (selenio, niacina, riboflavina) y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, carecen de evidencia clínica sobre su eficacia en humanos ³. La administración de vitamina C no ha demostrado resultados satisfactorios, pero, con la deferoxamina, ha sido beneficiosa en modelos animales, sin pruebas aún en humanos.

Los fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores como los esteroides (metilprednisolona) y la ciclofosfamida, tienen evidencia clínica promisoria en la prevención de la inflamación y la fibrosis pulmonar, y en la reducción de la mortalidad en la intoxicación por paraquat ^3,8. En un estudio retrospectivo de cohorte con 1.811 pacientes adultos intoxicados por paraquat, Wu et al. encontraron, en el análisis ajustado, una mayor tasa de supervivencia para todos los subgrupos con tratamiento inmunosupresor que, además, recibieron metilprednisolona, ciclofosfamida o dexametasona, excepto para el subgrupo que solo recibió ciclofosfamida ⁶. La mayor supervivencia se reportó en los subgrupos de metilprednisolona más dexametasona; metilprednisolona, ciclofosfamida y dexametasona; y ciclofosfamida más dexametasona ⁶. En un metaanálisis de Cochrane con cuatro estudios clínicos aleatorizados, se estimó un bajo nivel de certeza para la reducción de mortalidad intrahospitalaria (al momento del egreso hospitalario) y a los tres meses del alta (poca diferencia en mortalidad o ninguna) en aquellos pacientes que recibieron glucocorticoides y ciclofosfamida, con respecto al grupo control (cuidado estándar) ^11,25.

Discusión

En los casos aquí reportados, la ingestión aproximada de paraquat varió entre 5 y 20 ml y los síntomas más frecuentes posteriores a la ingestión fueron emesis y dolor abdominal. En los tres casos en los que fallecieron los pacientes, se observó desarrollo de falla multiorgánica a los 4 o 5 días desde su ingreso a la institución, con una ingestión de 20 ml de paraquat (intoxicación fulminante en adultos) en dos de los tres casos. En 6 de los 10 casos sobrevivientes, la ingestión fue de 10 a 20 ml, y uno de los casos desarrolló fibrosis pulmonar con necesidad permanente de oxígeno suplementario y remisión a un centro de complejidad mayor para valoración de trasplante pulmonar. Sin embargo, en los demás casos no se pudo descartar el desarrollo de fibrosis pulmonar o la supervivencia sin otras complicaciones asociadas con la intoxicación, que pudieran darse después del egreso hospitalario.

Doce de los catorce pacientes eran procedentes del departamento del Cauca y el Hospital Universitario San José es un centro de referencia para la remisión de pacientes con necesidad de atención médica de mayor complejidad en esta zona del país. El protocolo institucional propuesto considera e incluye las recomendaciones hechas por el Instituto Nacional de Salud en el abordaje de las intoxicaciones agudas por paraquat ^1,5.

La medición de las concentraciones séricas o plasmáticas del paraquat no se hizo en ninguno de los casos presentados, porque la institución no dispone de este recurso. Sin embargo, es importante considerar su medición para establecer el pronóstico del paciente al ingreso y precisar la ventana desde la ingestión del tóxico.

El puntaje propuesto por Gao et al. ¹⁹ incluye algunos exámenes paraclínicos rutinarios durante la atención de pacientes con intoxicación por paraquat. En esta serie de casos, el puntaje calculado fue de 9/14, que indica un riesgo intermedio para mortalidad intrahospitalaria. En aquellos casos de pacientes fallecidos, el puntaje tuvo un rango más amplio, con una mediana de 15 puntos (cuadro 2). Sin embargo, 15 es el puntaje límite para un volumen ingerido de paraquat de 100 ml y una edad de 50 años. Esta discrepancia se debe a que el cálculo del puntaje en los 14 casos fue incompleto, ya que en la institución no estaban disponibles las mediciones de las enzimas gammaglutamil transferasa y creatina cinasa miocárdica. Por lo tanto, el puntaje calculado en este trabajo requiere ajuste y validación en la población pediátrica para su aplicación. Según lo mencionado, no se pudo establecer un pronóstico en los casos expuestos, ni sugerir relaciones con los supervivientes o fallecidos. No se establecieron grupos con o sin terapia de remoción extracorpórea para comparación, ya que este estudio solo pretendía describir un grupo de pacientes pediátricos tratados según un algoritmo institucional de manejo para intoxicación aguda por paraquat.

En 11 de los 14 casos, los pacientes se sometieron a lavado gástrico, administración de carbón activado o protección gástrica, antes de su ingreso al Hospital Universitario San José. Aunque el inicio de la terapia de remoción extracorpórea fue tardío (≥ 6 horas) en 9/12 casos, solo tres pacientes fallecieron luego de recibir el manejo basado en el protocolo institucional propuesto, en de los cuales se cumplió el protocolo completo. Por lo tanto, aún con inicio tardío de la hemoperfusión con carbón activado, la aplicación del protocolo parece ser útil en la intoxicación aguda por paraquat en población pediátrica.

En el protocolo propuesto para la población pediátrica, se encuentra el tratamiento obligatorio inmunosupresor y antioxidante junto con la eliminación sistémica del paraquat con técnicas de remoción extracorpórea ^5,6,10,11,24. Considerando la evidencia clínica disponible en la literatura científica y la experiencia médica institucional como centro para la atención de estos casos, estos tratamientos constituyen una oportunidad de supervivencia y recuperación para el grupo de pacientes evaluado. Dos de los casos no recibieron hemoperfusión con carbón activado y uno no recibió hemodiafiltración venovenosa continua por encontrarse por fuera del periodo indicado para la remoción extracorpórea.

Como se mencionó, no se realizó la medición de los niveles de paraquat, pero próximamente podría implementarse mediante el método de ditionito sódico. No se cuenta con seguimiento a mediano ni a largo plazo de los pacientes luego de su egreso hospitalario. Se requieren estudios analíticos prospectivos en población pediátrica que permitan la comparación entre grupos y la evaluación de los puntajes propuestos para predecir resultados como la mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria a largo plazo, así como el desarrollo de fibrosis pulmonar y la necesidad de trasplante de pulmón.

La ingestión, ya sea accidental o voluntaria de paraquat, se ha vuelto una causa frecuente de ingreso al Hospital Universitario San José, pero se ha logrado adquirir una experiencia valiosa con resultados satisfactorios en los niños y adolescentes atendidos, y una baja mortalidad dada la variación de la dosis de paraquat ingerida, el tiempo transcurrido hasta el ingreso y el tiempo de inicio del protocolo institucional.

Se resalta la ausencia de complicaciones asociadas con el tratamiento instaurado y, en la mayoría de los casos, una evolución clínica favorable. Este estudio sugiere la implementación de un protocolo institucional como un enfoque adecuado para reducir la mortalidad en pacientes pediátricos, al evitar el daño multiorgánico temprano y, posiblemente, la fibrosis pulmonar.