Efectividad de los trabajadores comunitarios en medidas preventivas para salud maternal e infantil en países de bajos y medianos ingresos: revisión sistemática de la literatura

Effectiveness of community workers on preventive measures to maternal and child health in low and middle income countries: systematic review of the literature

Carlos Eduardo Pinzón Flórez¹, Diana Marcela Díaz-Quijano¹, Irais Yáñez Álvarez², Diana Catalina Mesa³

¹ Grupo de Investigación en Salud, Facultad de Medicina Universidad de La Sabana, Bogotá (Colombia).

² Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública de México, Santa María Ahuacatitlán (México).

³ Grupo de determinantes sociales en salud, Ministerio de Salud y Protección Social.
Correspondencia: Carlos Eduardo Pinzón Flórez. Grupo de Investigación en Salud, Facultad de Medicina Universidad de La Sabana . Bogotá, D. C. (Colombia) cepinzon@gmail.com, carlos.pinzon1@unisabana.edu.co

Fecha de recepción: 14 de febrero de 2015
Fecha de aceptación: 21 de abril de 2015

Resumen

Objetivo: Evaluar y sintetizar la evidencia científica que presente información sobre la efectividad de las intervenciones preventivas realizadas por los trabajadores comunitarios en salud materna y salud infantil a nivel hogar.

Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda se realizó desde 1966 a 2014 en las diferentes bases de datos: Medline, Embase, Lilacs, Cochrane, CINHAL, OMS series y google schollar. Se incluyeron estudios tipo experimental o cuasi experimentales que abordaran la incorporación de trabajadores comunitarios en intervenciones de prevención primaria para salud materna e infantil. Se realizó una síntesis narrativa de los resultados.

Resultados: se identificó un total de 12 560 referencias; de estas se tamizaron 6234. Se incluyeron en esta revisión, posterior a una evaluación de calidad metodológica, 19 estudios. De estos se identificaron diseños como ensayos clínicos controlados, ensayos por conglomerados, estudios de antes y después, estudios observacionales analíticos tipo casos y controles y estudios de corte transversal. Se identificaron actividades de promoción y prevención para malaria, adherencia a la lactancia materna, cuidados del recién nacido, cuidados y soporte para el momento del parto. En todos los escenarios se demostró efectividad de la inclusión del trabajador comunitario en los desenlaces de adherencia y reducción de mortalidad materna e infantil.

Conclusiones: La inclusión de los trabajadores comunitarios es efectiva en la reducción de la mortalidad materna e infantil en países de bajos y medianos ingresos. Además de ello, mejora el acceso y la cobertura a los servicios de salud de poblaciones vulnerables.

Palabras clave: salud materna, salud infantil, prevención primaria, trabajador comunitario, países de bajos ingresos, países de medianos ingresos.

Abstract

Objective: To evaluate and synthesize scientific evidence that reports on the effectiveness of preventive interventions by community workers in maternal and child health at the household level.

Methods: A systematic literature review was conducted. The search was conducted from 1966-2014 in different databases: Medline, Embase, Lilacs, Cochrane, CINAHL, WHO and google Schollar series. Experimental or quasi-experimental studies that addressed the incorporation of community workers in primary prevention interventions for maternal and child health were included. A narrative summary of the results was performed.

Results: A total of 12 560 references were identified, of these 6234 references were screened. They were included in this review, after an assessment of methodological quality, 19 studies. Of these 19 studies designs as controlled clinical trials, cluster tests, before and after studies, analytical observational case-control studies and cross-sectional studies we were identified. Advocacy and malaria prevention, adherence to breastfeeding, newborn care, care and support during childbirth were identified. In all scenarios, including the effectiveness of Community worker in the outcomes of adherence and reduction of maternal and infant mortality it was demonstrated.

Conclusions: Inclusion of community workers is effective in reducing maternal and infant mortality in low- and middle-income. Moreover it is improving access and coverage of health services to vulnerable populations.

Keywords: maternal health, child health, primary prevention, community workers, low-income countries, middle-income countries.

Introducción

El alcance de los Objetivos del Milenio 4 y 5 en países de bajos y medianos ingresos no se logró. En 2010, 287 000 mujeres y 7.6 millones de niños 5 años murieron por causas relacionadas con el embarazo, trabajo de parto y la falta de acceso a servicios de salud en el postparto inmediato y mediato(1-3). El acceso a intervenciones costo-efectivas en países con inversión limitada o sistemas de salud sin cobertura universal es poco, lo cual ha limitado el avance en la reducción de mortalidad infantil y materna por causas prevenibles y tratables (4).

El 99% de las muertes maternas e infantiles ocurre en países de bajos y medianos ingresos, donde hay escasez de recursos humanos para la adecuada atención de salud, que es uno de los obstáculos más importantes para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 4 y 5 (5-7).

La estrategia de atención primaria en salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la declaración de Alma Ata es la propuesta sugerida para mejorar los resultados en salud en los países de bajos y medianos ingresos, que presentan población rural y vulnerable, proporcionando acceso a sistemas de salud y educación a nivel comunitario y del hogar.

Una de las intervenciones que ha sido propuesta pero implementada irregularmente es la de los trabajadores comunitarios de salud (8-10). Los trabajadores comunitarios de salud son profesionales de la salud pública que llevan a cabo actividades de promoción de la salud, prevención de condiciones de riesgo, manejo de casos y en algunos escenarios intervenciones básicas en salud. Los trabajadores comunitarios provienen de la misma comunidad, lo que permite una posición única en la comunidad, y mejoró la adherencia y el acceso a los servicios de salud.

Varios estudios han reportado la efectividad de la implementación de los trabajadores comunitarios en la prestación de servicios de salud preventivos para salud materna, salud infantil, VIH/sida y tuberculosis en países de África subsahariana y sur de Asia, sin embargo, se ha señalado la necesidad de integrar a las instituciones gubernamentales que garanticen la sostenibilidad de los procesos en salud comunitaria, así como la inclusión de los trabajadores comunitarios dentro del recurso humano en salud.

Revisiones sistemáticas han evaluado los programas que incluyen trabajadores comunitarios, y han evidenciado su efectividad para reducir la mortalidad materna e infantil en países con escasos recursos, sin embargo, esta evidencia es de calidad metodológica baja, lo que ha incentivado el desarrollo de nuevos procesos de investigación en esta área(7, 10, 11).

Este estudio se propuso evaluar y sintetizar la evidencia científica que presente información sobre la efectividad de las intervenciones preventivas realizadas por los trabajadores comunitarios en salud materna y salud infantil a nivel hogar.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de estudios experimentales (ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos) y estudios observacionales analíticos (cohortes) con el fin de evaluar la efectividad de los trabajadores comunitarios en los programas de atención primaria en salud de la mujer y el infante.

Se realizó una búsqueda de estudios primarios, revisiones sistemáticas y meta análisis en las más importantes bases de datos científicas utilizando términos MeSH y términos All Fields para cada uno de los componentes de la pregunta PICOT (población, intervención, control, desenlace y tipo de estudio).

Tipo de estudios

Fueron incluidos ensayos clínicos controlados aleatorizados y estudios observacionales analíticos tipo cohorte y casos y controles, publicados y no publicados, que estudiaran la efectividad de los trabajadores comunitarios en prevención primaria de la mujer e infantes. En todos los casos el número de individuos estudiados fue mayor de 10.

Tipo de participantes

Mujeres en estado de embarazo: se refiere a la mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del mismo (2).

Infantes: Se refiere a los niños < 5 años.

Tipo de intervención

Trabajadores comunitarios: Definidos como “... los miembros de las comunidades en las que trabajan, deben ser seleccionados por las comunidades, deben ser responsables ante las comunidades para sus actividades, debe ser soportado por el sistema de salud, pero no necesariamente una parte de su organización, y tienen más corto la formación de los trabajadores profesionales” (12).

Tipo de desenlaces

Intervenciones o “medidas adoptadas por o practicadas sobre las personas que actualmente no presentan los efectos de una enfermedad o el resultado negativo de la salud, la intención de disminuir el riesgo de que esa enfermedad, o los resultados negativos para la salud, llegasen a presentarse en un futuro”(13).

Búsqueda electrónica

Para identificar los estudios que se iban a incluir en esta revisión se realizó una búsqueda en las bases de datos utilizando la misma estrategia. La búsqueda contempló una combinación de palabras claves y los filtros recomendados de PubMed Central y se limitó a idioma inglés y español. Los términos de búsqueda se presentan en la tabla 1.

Ver tabla 1

Bases de datos:

• Cochrane Library
• Cochrane Controlled Trials Register: Cochrane Library
• Science Citation Index (1981 - 2015)
• MEDLINE (1966-2015)
• CINAHL (1982 - 2015)
• SIGLE (1980-2015)
• LILACS (1982-2015)
• Scielo (2005-2015)
• Center of Reviews and Disemination of United Kindom
• Clinical Trials.gov.

Selección de los estudios

Los resúmenes de los artículos encontrados en la búsqueda se revisaron para eliminar los artículos irrelevantes. Posteriormente los artículos relevantes fueron revisados por tres personas independientes para verificar que cumplieran los criterios de inclusión. Las diferencias fueron resueltas por consenso.

Criterios de elegibilidad

Criterios de inclusión:

• Mujeres en estado de embarazo o niños menores de 5 años.
• Estudios experimentales y observacionales analíticos tipo cohorte y casos y controles.
• Estudios calificados de alta y moderada calidad metodológica.
• Estudios reportados en idioma inglés, español.

Criterios de exclusión

• Pobre caracterización de las funciones y roles del trabajador comunitario entre las actividades administrativas y las actividades en salud.
• No es claro el grupo de comparación o control.
• No disponibilidad de texto completo.
• Estudios con calidad metodológica baja o muy baja.

Evaluación de calidad de los estudios

La calidad de cada estudio incluido se evaluó teniendo en cuenta la metodología de la Colaboración Cochrane; para estudios clínicos se utilizó la escala de riesgo de sesgo, y para estudios observacionales analíticos la metodología SIGN.

Extracción de los datos

Los estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron analizados para la extracción de datos. Los datos fueron extraídos independientemente por dos personas (CP, DMD) expertas en metodología y los resultados fueron reevaluados para ver la consistencia basados en el formato de recolección de datos diseñado y validado para tal fin. Los datos que se incluyeron fueron: número de pacientes, población, edad, sexo, definición de trabajador comunitario, funciones, y desenlaces en salud, medidas de frecuencia y asociación si se reportan, intervalos de confianza y significancia estadística.

Medidas del efecto

No se realizó meta análisis debido a la alta heterogeneidad en los estudios. Por lo tanto, se decidió realizar un análisis narrativo de los resultados de cada uno de los estudios primarios. Los datos fueron recolectados en una tabla de evidencia.

Datos faltantes

Algunos estudios no reportaron medidas de frecuencia o asociación, por lo que se tomó la significancia estadística y se comparó con los resultados directos del estudio.

Resultados

Un total de 12560 títulos desde 1966 hasta agosto de2014 se identificaron en la búsqueda de bases de datos y otras fuentes, de los cuales 5980 eran duplicados. Se evaluaron los textos completos de 87 estudios (no se pudo recuperar el texto completo de 2 estudios) y 68 fueron excluidos por una variedad de razones (ver figura 1). Una vez finalizado el proceso de selección (figura 1), 19 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Un estudio(13) examina una intervención en diferentes países(14) y realiza publicaciones seriadas para cada país. Por lo tanto, se incluyó un total de 19 estudios primarios en esta revisión.

Características del estudio

Países

La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en el sur de Asia, cinco en Bangladesh (16-22), tres en la India (28-30) y dos en Pakistán (23, 24). Siete estudios se llevaron a cabo en África, dos en Uganda (14,25), dos en Sudáfrica (14,26) y uno en Burkina Faso (14), Nigeria (27) y Ghana (28). De los tres estudios restantes, uno fue realizado en México (29), otro en Argentina y uno en Filipinas (30).

Diseño del estudio

Ambos estudios, ensayos clínicos controlados y observacionales analíticos fueron elegibles para esta revisión. De los estudios incluidos, ocho eran estudios tipo ensayos controlados aleatorizados de múltiples grupos(14, 18, 3134), cuatro estudios eran ensayos clínicos controlados aleatorizados (16, 23, 26, 30), cinco eran estudios de antes y después (25, 27, 28, 35, 36), uno era un estudio de corte transversal (17) y otro fue una serie de casos (19).

Fecha de publicación

La búsqueda se realizó desde 1966 hasta el 2014; podemos observar que el número de publicaciones previo a 1988 es casi nulo; posterior a este periodo se incrementa el número de publicaciones lentamente hasta 2008 con un número promedio de 5 artículos publicados al año, y para 2013 con 7 estudios promedios al año; estas tendencias pueden ser explicadas por las políticas públicas internacionales y nacionales impartidas durante la década de los 90 y de 2000 a 2010 (4, 8).

Características de los trabajadores comunitarios de salud (TCS)

Hubo grandes variaciones en los requisitos previos de los trabajadores de salud comunitaria, la contratación, la formación, la supervisión y la carga de trabajo entre los estudios identificados (tabla 2). La variabilidad de esta definición radicaba en los requisitos de formación para los trabajadores comunitaria, salarios, carga de trabajo, sesiones de entrenamiento y las sesiones de actualización.

Ver tabla 2

Evaluación de la calidad de los estudios

Siete estudios fueron clasificados como bajo riesgo de sesgo (14, 16, 23, 32, 33), cuatro como no claro riesgo de sesgo (26-28) y ocho de alto riesgo de sesgo(17-19, 25, 29, 31, 35, 36). Los artículos no fueron excluidos debido a una calificación de baja calidad, pero esto fue considerado con el análisis de efectividad.

Síntesis narrativa

La heterogeneidad de los resultados del meta análisis fue mayor de I2 de 50 % para todos los desenlaces de interés, por lo tanto, no se presentan los resultados de este proceso. Los estudios se clasificaron y se describen como se informa en la siguiente sección.

Malaria

Ahorluet al.(28) realizaron un estudio cuasiexperimental de antes y después referente al estudio de la malaria en zona endémica en la región del Volta de Ghana. Los responsables de la implementación del tratamiento intermitente preventivo para la infancia fueron los trabajadores comunitarios. Este estudio incluyó niños de 6 a 60 meses con un esquema de tratamiento cada cuatro meses, durante un año. En los 357 niños evaluados por un año, después de la intervención, la prevalencia del parásito de la malaria se redujo de 25,0 a 3 %. Las tasas de anemia también se redujeron significativamente de 26,6% al inicio del estudio al 16,8 % a final de evaluación, y el uso de mosquiteros tratados con insecticida aumentó de 38,5 a 60 %.

En Akwa Ibom (Nigeria) Okeibunor et al. (27) realizaron un estudio cuasiexperimental de antes y después de grupos paralelos para analizar el grado en que las intervenciones basadas en la comunidad pueden mejorar la prevención de la malaria durante el embarazo. Los trabajadores comunitarios de salud distribuyeron dos dosis de sulfadoxina-pirimetamina (SP) para el tratamiento preventivo intermitente en el embarazo y que han sido tratados con mosquiteros con insecticida, así como la prestación de servicios básicos de asesoramiento. En comparación con el grupo control (n = 627), uno adicional de 7,4% de las mujeres en el grupo de intervención (n = 751) utilizó un mosquitero tratado durante el embarazo, y un adicional de 8,5% dormía bajo un mosquitero tratado con insecticidas después del parto. El grupo de intervención también demostró tasas de adherencia al tratamiento, por lo menos dos dosis de SP, con una proporción de 35.5% en comparación con el grupo control.

Intervenciones de educación en salud

Se encontraron tres estudios que abarcan las intervenciones en materia de seguridad alimentaria, la promoción de la inmunización y la salud y seguridad general del niño (tabla 3).

Ver tabla 3

Seth y Obran (35) realizaron un estudio de antes y después en un barrio de bajos recursos de la India urbana; la intervención fue un programa educativo en seguridad alimentaria a las madres de niños de escasos recursos de entre 6 y 24 meses de edad. Esta intervención involucró a trabajadores comunitarios, quienes realizaban visitas a los hogares y utilizaban materiales educativos visuales, a 200 hogares de bajos ingresos, se seleccionaron de manera aleatoria en el centro de Anganwai. Se realizó un análisis de antes y después de la intervención; se evidenció una reducción del 52,5 % en los eventos de diarrea infantil, 65 y 10 % de reducción en la madre y en el niño de carga microbiana, respectivamente, lo que indica un mejor comportamiento de lavado de manos. Métodos inapropiados de saneamiento ambiental y pobres prácticas de higiene de la madre se redujeron, 36,5 y 8,5%, respectivamente. En la evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas para el manejo de la diarrea, etiología de la misma y conductas de higiene en el hogar y personal de la madre se evidenció una mejora estadísticamente significativa (p<0.05).

En el suroeste de Uganda, Brenner et al. (25)realizaron un estudio clínico de antes y después con el propósito de evaluar el impacto de los trabajadores comunitarios en la promoción de la salud de los hogares con niños menores de 5 años después de la implementación de la estrategia AIEPI. Se demostró una disminución estadísticamente significativa en la prevalencia de diarrea del 10,2 % y de malaria y/o fiebre del 5,8 % en el grupo de intervención (n=606 hogares). El grupo control (n = 486), que no recibió ninguna intervención de los hogares, tuvo resultados no significativos. Después de 18 meses de la intervención, la reducción de bajo peso fue de 5,1% y tuvo un impacto en la reducción de la mortalidad < 5 años del 53 %.

Intervenciones de lactancia materna

En esta revisión fueron incluidos cinco artículos que comprenden siete procesos de investigación relacionados con la lactancia materna. Todas las intervenciones evaluadas incluyeron trabajadores comunitarios que aportaban en la adherencia de la lactancia maternal por parte de las madres en sus hogares, aunque diferían en la sincronización y la intensidad de las visitas y los resultados evaluados (tabla 3). De estos siete estudios, seis eran ensayos controlados.

En Manila (Filipinas) Agrasada et al. (30)incluyeron dos con la lactancia materna. Todas las intervenciones mujeres en su primer embarazo que recientemente estuevaluadas incluyeron trabajadores comunitarios que vieron en trabajo de parto y presentaron un nacimiento aportaban en la adherencia de la lactancia maternal por exitoso con un recién nacido con bajo peso al nacer en parte de las madres en sus hogares, aunque diferían el hospital durante un ensayo clínico controlado con 3 en la sincronización y la intensidad de las visitas y los brazos. En el primer brazo los trabajadores comunitarios con personas expertas en lactancia maternal implementaron estrategias educativas a 68 mujeres en la lactancia materna exclusiva (LME) y con la ayuda en prevención y gestión de problemas de lactancia comunes, una vez entre los días 3 a 5 y 7 a 10 y una al día 21 y al mes y medio de seguimiento; se realizó un último seguimiento y asesoría al 5.5 mes. En el segundo brazo las madres fueron aconsejadas por mujeres que en algún momento habían estado en lactancia materna, se estableció el mismo régimen de visitas y se incluyó a 67 mujeres; en este brazo se daban indicaciones sobre las practicas básicas de los cuidados al niño y recomendaciones generales sobre la lactancia materna, las técnicas y desafíos. El tercer brazo fue el brazo de control, con 69 mujeres incluidas; este brazo no recibió ninguna visita domiciliaria.

Las mujeres en el grupo de LME eran 6,3 veces más propensos a practicar la LME a partir de dos semanas a seis meses de los participantes de la intervención de salud infantil básica y control, con tasas de LME de 32 % para el brazo con trabajadores comunitarios, 3 % en el brazo de cuidado del niño y medidas básicas de lactancia materna y 0 % para el brazo de control. La alimentación complementaria a los seis meses también fue significativamente mayor en el grupo de lactancia materna exclusiva, en comparación con el brazo de educación básica de la salud infantil y el brazo de control (63,2 % vs. 31,1% vs. 29,0 %). A los seis meses, no hubo diferencia significativa en el peso del niño para la edad entre los grupos de intervención, sin embargo, las tasas de diarrea fueron significativamente inferiores en el brazo de lactancia materna exclusiva en comparación con el brazo de medidas educativas para el niño y medidas generales para lactancia materna y el grupo control: 15 % vs. 28,3 % vs. 30,5 %.

En una zona periurbana de México, San Pedro Mártir, Morrow y colegas (34)diseñaron e implementaron un ensayo clínico controlado con tres brazos de intervención y cuya población objetivo fueron las mujeres embarazadas y sus familiares. En las mujeres incluidas en el primer brazo (n=44) se estipuló que recibirían seis visitas a domicilio desde la mitad del embarazo hasta ocho semanas después del parto por parte de las madres consejeras para promover las prácticas de lactancia saludables. En el segundo brazo de intervención (n=52) recibieron tres visitas a los hogares: una al final del embarazo, una en el primero y una en la segunda semana después del parto. La población de control (n = 34) no recibió ninguna visita domiciliaria, aunque se animó a todos los grupos del estudio para buscar el seguimiento estándar del embarazo y atención en un centro de salud. Este estudio presentó resultados que favorecen la LME a las 2 semanas y 3 meses en comparación con el brazo de control, así como entre los brazos de control con el brazo de 6 visitas. A las 2 semanas y 3 meses las tasas fueron de 80 y 67 %, 6 visitas, 62 y 50 % para 3 visitas, y 24y 12 % para el control. La intervención no tuvo un efecto significativo sobre la duración de cualquier proceso de lactancia materna mayor de tres meses o seis meses; tampoco demostró diferencia en la incidencia de la diarrea en niños menores de tres meses de edad.

En Banfora, zona rural en el suroeste de Burkina Faso, 392 mujeres recibieron siete visitas a los hogares: una en el tercer trimestre, luego uno cada semana 1, 2, 4, 8,16 y 20 posparto. Las tasas de implementación de la lactancia materna exclusiva a las 12 semanas de intervención y control (n = 402) usando 7 días para el proceso de rellamado fueron significativas en 77y 23 %, respectivamente. A la semana 24 de seguimiento las tasas de adherencia a la lactancia materna reportados fueron 71 % para el brazo de intervención y el 9% para el control. En ambos brazos a la semana 12 y 24 de seguimiento no se evidenció diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de la diarrea infantil.

En un estudio realizado en Uganda en las zonas rurales del distrito de Mbale se incluyó a 396 mujeres en el brazo de intervención y 369 en el brazo de control. Se programaron cinco visitas aloshogares por parte de trabajadores de salud comunitarios; fueron citadas una al final del embarazo y una en semanas 1, 4, 7 y 10 posparto. Al igual que el estudio anterior se utilizó la metodología de re-llamada a los 7 días. La lactancia materna exclusiva a las 12 semanas fue significativamente mayor en el grupo de intervención, con tasas de 77y 34 %para el grupo control. A la semana 24, el 51% de los participantes del grupo de intervención tuvo más adherencia vs. 11% del grupo control. Al igual que en el estudio realizado en Burkina Faso, no hubo una diferencia significativa en las tasas de diarrea infantil entre los dos grupos.

En dos regiones periurbanas de Sudáfrica (Paarl y Umlazi) y una región rural (Rietvlei) las mujeres del grupo de intervención (n = 535) recibieron el mismo calendario de visita domiciliaras como en el estudio de Uganda, con 5 visitas entre el tercer trimestre y semana diez posparto. Sin embargo, en el grupo control los trabajadores comunitarios se encargaban de obtener certificados de nacimiento y realizar trámites para obtener los subsidios del Gobierno. Las diferencias en las tasas de adherencia a la lactancia materna entre el grupo de intervención y el grupo de control fueron significativas en ambos periodos de evaluación, 12 semanas y 24 semanas (8% vs. 4% y 2% frente a <1%, respectivamente).. La diferencia en la prevalencia de la diarrea infantil no fue significativa.

Discusión

Esta revisión identifico y evaluó evidencia sobre la efectividad de los trabajadores comunitarios en la mejoría de acceso, cobertura y utilización de servicios de salud (7, 11, 37). Las estrategias educativas y de acompañamiento al proceso de implementación de intervenciones en salud fueron las medidas en las que los trabajadores comunitarios presentaban una mejor efectividad.

La definición de trabajador comunitario no es una definición estándar en las diferentes latitudes; esto es relevante, debido a dos aspectos: 1) Alcance de las acciones del trabajador comunitario, esto teniendo en cuenta la formación requerida para ser trabajador comunitario, ya que en algunos estudios no se requería formación, mientras que en otros se solicitaba formación profesional y, asimismo, las acciones abarcaban intervenciones de educación, identificación de signos y síntomas tempranos, o intervenciones de prevención primaria y 2) Inclusión dentro del sistema de salud como parte del recurso humano en salud necesario para mejorar el acceso a los servicios formales de salud(10, 11, 37-39).

Otro aspecto relevante de este estudio, aunque no fue el objetivo principal del mismo, es la efectividad de los diferentes programas de atención primaria en salud; se puede identificar que en la mayoría de los estudios dichos programas fueron efectivos en la reducción de condiciones de riesgo para salud infantil, malaria y lactancia materna independientemente de la inclusión o no de trabajadores comunitarios en las diferentes estrategias de intervención comunitaria.

La implementación de trabajadores comunitarios dentro de los programas de atención primaria en salud propuestos por sistemas de gobierno como parte de la mejora en cobertura de salud en poblaciones rurales o vulnerables ha sido pobre. Esto ha hecho que la evaluación de su efectividad en términos de resultados en salud y de adherencia a conductas de salud saludable sea poco estudiadas. Los trabajadores comunitarios pueden ser una de las intervenciones pilares para alcanzar la cobertura universal en salud en países con sistemas de salud que enfrentan desafíos geográficos, culturales y de desigualdades en salud, sin embargo, sería necesario una real planificación, formación y capacitación para estos actores del sistema de manera sostenible. Algunos autores proponen que dicha formación debe ser transdiciplinar, ya que favorece el pensamiento crítico y el empoderamiento de los trabajadores comunitarios frente a las problemáticas sociales(40).

La integración del trabajador comunitario dentro del sistema de salud y la estandarización de la práctica de los trabajadores comunitarios en los escenarios evaluados en esta revisión pueden ser pieza fundamental en las rutas de acceso y utilización de servicios de salud y guías de práctica clínica recientemente desarrolladas en el país, como una herramienta poderosa para la implementación de estas últimas y para poder reducir las barreras de acceso para este proceso(40, 41, 42).

La calidad metodológica de los estudios fue de moderada calidad debido al difícil manejo de posibles factores de confusión e interacción que pueden afectar el real efecto de los trabajadores comunitarios. Por otro lado, este escenario es desafiante para innovaciones metodológicas en términos de la creación de grupos comparables, control de factores relacionados y la minimización de la probabilidad de falacia ecológica, por ejemplo, en los ensayos clínicos con creación por conglomerados.

La heterogeneidad en los métodos, la estandarización de los procesos de cada una de las intervenciones y la medición de los desenlaces imposibilitaron la comparación de las mediciones entre los estudios(43).

Conclusiones

Esta revisión sistemática demuestra, con evidencia de baja y moderada calidad metodológica, la efectividad de los trabajadores comunitarios en la salud materna e infantil con intervenciones como educación del proceso de embarazo, parto, lactancia materna y vacunación. Por otro lado, se evidenció el efecto de los trabajadores comunitarios en incrementar la aceptabilidad de las prácticas para mejora en la lactancia materna y el manejo preventivo para la infección por malaria.

Las intervenciones orientadas en educación y promoción de la salud fueron las más utilizadas en los escenarios evaluados y demostraron ser efectivas.

Los trabajadores comunitarios pueden ser actores relevantes en el adecuado desempeño de los sistemas de salud en diferentes condiciones de salud. Se debe tener en cuenta el contexto social y económico, además de garantizar la sostenibilidad del programa.

Este tipo de modelos de prestación se puede implementar en enfermedades crónicas y salud mental.

Limitaciones

Este estudio puede presentar sesgo de publicación, debido a que no se buscó estudios en fuentes tipo congreso o bibliotecas y se excluyó los estudios que no fueran publicados en idioma inglés o español. No se pudo realizar meta análisis por el alto grado de heterogeneidad identificada entre los estudios.

Conflicto de interés: ninguno.

Financiación: Universidad de la Sabana.

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