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INTRODUCCIÓN
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de enfermedades crónicas no trasmisibles, tales como la enfermedad coronaria, hipertensión arterial (HTA), accidentes cerebrovasculares, diabetes mellitus, dislipidemias, osteoartritis y algunos tipos de cáncer 1.
A nivel mundial el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ocasiona alrededor de 3,9 millones de muertes cada año y una pérdida aproximada de 120,1 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) 2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó en 2014 una frecuencia de sobrepeso del 39 % en adultos, y del 10.8 y 14.9 % de obesidad en hombres y mujeres, respectivamente, con valores promedio del índice de masa corporal (IMC) de 24.2 kg/ m2 en hombres y de 24.4 kg/m2 en mujeres 3-5.
En la actualidad el exceso de peso representa un problema prioritario para la salud pública que afecta a casi todas las regiones del mundo, incluyendo a países de medianos y bajos ingresos 5, 6. En América Latina y el Caribe, la frecuencia se ha acelerado en las últimas décadas como parte del fenómeno de transición epidemiológica, contribuyendo al posicionamiento de la enfermedad cardiovascular como la primera causa de muerte en la región 5, 7, 8.
En Colombia, más de la mitad de la población adulta se encuentra en sobrepeso u obesidad 9. De acuerdo con la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN 2010), entre 2005 y 2010 la proporción de adultos con exceso de peso incrementó en 5.3 puntos porcentuales, pasando de 45.9 % (2005) a 51.2 % (2010) 9, 10. Al igual que en el resto de América Latina, en el país esta problemática ha sido el principal contribuyente a la incidencia de enfermedad cardiovascular, causante de más de 149 defunciones anuales por cada 100.000 habitantes mayores de 45 años 11.
Dado que esta epidemia representa una amenaza para el bienestar colectivo, se han llevado a cabo múltiples esfuerzos para identificar factores asociados con el fin de formular estrategias de prevención, detección temprana y tratamiento oportuno 12- 14. Sobre esta línea, los hábitos de consumo de alcohol y tabaco han sido continuamente vinculados con su desarrollo; sin embargo, persisten algunas dudas sobre la magnitud y dirección de estas asociaciones. De hecho, consumos de una a cuatro bebidas alcohólicas por día se han relacionado a aumentos de 0,8 a 1,0 kg/m2 en el IMC 15, mientras que el consumo de tabaco se ha relacionado con reducciones en el IMC. Estos hallazgos continuamente son objeto de controversia 16.
Ante estas consideraciones el análisis de la asociación entre la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco sigue siendo una tarea pertinente que podría contribuir a mejorar el abordaje de la epidemia de sobrepeso y obesidad. Por consiguiente, el presente estudio tuvo como objetivo estimar la asociación entre los antecedentes de consumo (alcohol y tabaco), el sobrepeso y la obesidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Se realizó un estudio analítico de corte transversal en Cartagena de Indias, en la costa Caribe colombiana.
Tamaño mínimo de la muestra y selección de sujetos
Para el cálculo del tamaño mínimo de la muestra se aplicó una de las ecuaciones ampliamente utilizada para estudios descriptivos que derivan hacia abordajes analíticos 17, usando la prevalencia más baja reportada para el consumo de las sustancias: 12.9 % para el hábito de tabaco de acuerdo a reportes previos nacionales; 18, se asignó un error de estudio del 2.5 % el intervalo de confianza del 95 %. El tamaño de la muestra fue establecido en 675 sujetos.
Para alcanzar el tamaño mínimo de la muestra se realizó un muestreo aleatorio por conglomerados multietápico en zona urbana de Cartagena de Indias en el que se incluyeron personas de ambos sexos, mayores de 18 años y residentes del área urbana. Fueron excluidos sujetos con condiciones que pudieran influir el peso corporal, como antecedentes de enfermedad tiroidea, trastornos de la conducta alimentaria, tratamientos quirúrgicos o médicos para disminuir de peso, y mujeres en estado de embarazo.
Instrumentos y procedimientos de recolección
Ingesta de alcohol y consumo de tabaco
Los datos acerca de los antecedentes de consumo de alcohol y tabaco fueron recolectados mediante una entrevista dirigida por personal médico capacitado.
Sobre la ingesta de alcohol, la encuesta evaluó: i) antecedentes de consumo, ii) cantidad, y iii) frecuencia. Una vez registrados estos datos, se calculó el consumo de gramos por día y su equivalencia a Unidades de Bebida Estándar (UBE) con las que se categorizó la intensidad de consumo, siguiendo los lineamientos sugeridos por la OMS: i) abstinentes (0 UBE), ii) ligeros (1-2 UBE), iii) moderados (3-4 UBE en mujeres y 3-6 en hombres), iv) altos (5-6 UBE en mujeres y 7-8 en hombres), v) excesivos (7-8 UBE en mujeres y 9-12 en hombres) y vi) gran riesgo (más de 9 UBE en mujeres y más de 13 UBE en hombres) 19.
Para el consumo de tabaco, se indagó sobre: i) antecedentes de consumo, ii) número de cigarrillos consumidos por día, ii) tiempo (en años). A partir de ello se calculó el índice tabáquico (número de paquetes/año) y se categorizó a los sujetos como: i) abstinente (0 paquetes /año), ii) ligero (0.1-20.0 paquetes/ año), iii) moderado (entre 20,1 y 40,0 paquetes/año), y iv) pesado (> 40 paquetes/año), de acuerdo a los puntos de corte sugeridos por otros autores 20.
Variables antropométricas, sobrepeso y obesidad
Las variables antropométricas fueron obtenidas con la realización de un examen físico 21. La talla fue registrada en metros, se utilizó una cinta métrica aproximando la medida al centímetro más cercano. El peso fue medido en kg con el paciente de pie, descalzo y vistiendo ropa ligera, usando una báscula digital calibrada, se aproximó al 0.1 kg más cercano. Con los valores de talla y peso se calculó el IMC (kg/m2 ) y se clasificó a los sujetos de acuerdo a los lineamientos establecidos por la OMS 22.
Alteraciones metabólicas
La presión arterial fue medida con el paciente sentado mediante el método auscultatorio usando un esfigmomanómetro calibrado (Well Allyn, Skaneateles Falls, Estados Unidos), y para el diagnóstico de HTA fueron tomadas las recomendaciones del Octavo Comité Nacional Conjunto (Eigth Joint National Committee, JNC8) 23.
Se tomó una muestra de sangre venosa bajo condiciones de ayuno no inferior a 8 horas para los análisis de bioquímica sanguínea. Los niveles plasmáticos de glucosa, triglicéridos y colesterol HDL (High Density Lipoprotein) fueron determinados por métodos colorimétricos convencionales mediante espectofotometría, utilizando reactivos comerciales (BioSystems, Barcelona, España).
Las alteraciones metabólicas fueron establecidas de acuerdo a las definiciones sugeridas por el Declaración Provisional Conjunta (Joint Interim Statment, JIS). En este sentido, se diagnosticó la hiperglicemia (≥ 100 mg/dl, glicemia), hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl, trigliceridemia) y cHDL bajo (≤ 50 mg/dl en mujeres y ≤ 40 mg/dl en hombres). Igualmente se definió la presencia de hipercolesterolemia (> 200 mg/dl, colesterol total) 24.
Operacionalización de las variables
Después de la recolección de los datos las variables fueron operacionalizadas. Para edad, peso, talla, IMC, presión arterial, glicemia, colesterolemia, trigliceridemia, cHDL en suero, magnitud del consumo de alcohol (gr/día) y tabaco (paquetes/año) fueron identificadas como variables cuantitativas continuas. El sexo junto con las alteraciones metabólicas derivadas de las variables metabólicas y bioquímicas (hipertensión, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y cHDL bajo), así como el sobrepeso, la obesidad y el exceso de peso, los antecedentes de consumo de alcohol y tabaco (presente o ausente) fueron definidas como variables categóricas. Por su parte, las categorías de consumo de alcohol y tabaco fueron consideradas como variables nominales.
Análisis de datos
Para la descripción de la muestra se emplearon medidas de tendencia central. Se calcularon las medias de las variables cuantitativas continuas entre los diferentes grupos de acuerdo al IMC (infrapeso, ormopeso, sobrepeso y obesidad), y el consumo de las sustancias (alcohol y tabaco). Para la comparación de la media se utilizó la prueba t-Student y para las medianas la prueba Kruskal-Wallis. Las variables categóricas fueron comparadas a través de la prueba de Chi cuadrado o la exacta de Fisher, según fuera apropiado. Para estimar la asociación entre las variables implicadas se aplicaron modelos de regresión logística donde la agrupación del sobrepeso y la obesidad (exceso de peso) fue considerada como la variable dependiente categórica (variable respuesta), y los antecedentes de consumo fueron empleados como variables independientes. El primer modelo incluyó los valores continuos del consumo de alcohol y tabaco en el grupo de variables independientes, mientras que el segundo empleó los antecedentes de consumo como variables dicotómicas; estos procedimientos fueron ajustados por sexo y edad. Las relaciones epidemiológicas se analizaron a través de un árbol de regresión donde las categorías del IMC fueron empleadas como desenlace. Los procedimientos fueron realizados mediante el programa estadístico R versión 3.2.0 y el paquete rpart 25. Se consideraron como significativos los valores de p < 0.05.
RESULTADOS
Características generales
La muestra inicial estuvo comprendida por 683 sujetos de los cuales 8 fueron excluidos (3 en estado de embarazo, 3 por enfermedad tiroidea, 1 con alteraciones en su talla debido antecedente de fractura de cadera, 1 por ausencia de datos suficientes para llevar a cabo los análisis). Finalmente se analizaron los datos de 675 personas (60.8 % hombres), de las que el 47 % (n = 317) fueron naturales de Cartagena, el 23 % (n = 155) de otros municipios del departamento de Bolívar y la proporción restante declaró otra procedencia. El 78.5 % (n = 530) de estos sujetos habitaban en estratos económicos 1 y 2, el 17.2 % en estrato 3 y la proporción restante correspondió a los estratos 4, 5 y 6. El promedio de edad fue de 44.1 ± 17.4 años, y las medias para talla y peso fueron de 72.5 ± 14.4 kg y 1.66 ± 0.01 m, respectivamente. El promedio del IMC fue de 26.2 ± 4.6 kg/m2 (tabla 1).
Tabla 1 Datos antropométricos, antecedentes de consumo de sustancias (alcohol y tabaco), trastornos relacionados en la muestra de adultos de Cartagena de Indias seleccionados a través de un muestreo aleatorio por conglomerados multietápico.
Fuente: datos tabulados por los autores. Para las variables cuantitativas los valores se expresaron como medias (± desviación estándar), y para las variables cualitativas se representaron como valores absolutos (proporción). Las medias fueron comparadas mediante la prueba de t-Student, por su parte las frecuencias fueron comparadas con la prueba exacta de Fisher o Chi cuadrado, según fuera apropiado
Consumo de alcohol y tabaco
El 22.6 % (n = 153) de los sujetos reportaron un consumo regular de alcohol, mientras que 45.8 % (n = 309) se identificaron como consumidores ocasionales o esporádicos cuya frecuencia y cantidad no puede ser determinada con precisión (tabla 1).
Entre los consumidores regulares la mediana de gramos/día de alcohol fue de 10.6 RI[5.3- 22.6]. La distribución de las categorías de consumo en la muestra de estudio se representa la tabla 2.
Tabla 2 Distribución del consumo de alcohol según el estado nutricional en adultos de la zona urbana de Cartagena de Indias
Fuente: datos tabulados por los autores. Los grupos fueron comparados mediante la prueba de X2. Se consideró como positivo todos los casos donde se reportará la ingesta de alcohol periódica incluso si la frecuencia no podía ser determinada con exactitud. Las categorías de consumo alcohol están basadas en las Unidades de Bebida Estándar, a excepción de la categoría “Ocasional”. * Consumidores en los que la frecuencia y cantidad de la ingesta de alcohol no puede ser determinada con precisión.
En referencia al hábito de tabaco, 20.6 % (n = 139) se identificaron como fumadores activos, de los cuales el 41.6 % (n = 57) se consideraron como ocasionales debido a que los sujetos no reportaron el número de cigarrillos y la frecuencia de consumo con exactitud (tabla 1).
La mediana de consumo de tabaco fue de 2.75 paquetes/año RI[0.8-7.2]. Entre los consumidores regulares, el 95.1 % (n = 78) fueron fumadores ligeros, 3.6 % (n = 3) fueron moderados y solo un sujeto (1.2 %) fue clasificado como fumador pesado (tabla 2).
Frecuencia de obesidad y alteraciones metabólicas
De acuerdo con el IMC el 3.3 % (n = 22) de los sujetos se encontró en infrapeso, mientras que el 41.1 % (n = 278) en sobrepeso y el 18.5 % (n = 125) en obesidad, es decir, 59.6 % (n = 403) se encontró con exceso de peso.
La obesidad abdominal se encontró en el 66.8 % (n = 451) de la muestra, la HTA en el 29.7 % (201), la hiperglicemia en el 37.6 % (n = 254), la hipercolesterolemia en el 42.8 % (n = 289), la hipertrigliceridemia estuvo en el 40.9 % (n = 276) y el cHDL bajo en el 48.1 % (n = 325) (tabla 1).
Asociación del consumo de alcohol y tabaco con el sobrepeso y la obesidad
En el grupo de sujetos con infrapeso y normopeso la mediana de consumo de alcohol fue de 10.5 gr/día RI[4.6-15.1], en el grupo con sobrepeso fue 8.6 gr/día RI[4.9-22.6] y el grupo de obesidad tuvo una mediana de 15.1 gr/día RI[7.0- 22.6] (p = 0.173).
Tomando como referencia el estado nutricional, fueron comparadas las frecuencias encontradas para cada una de las categorías de consumo de alcohol, (p < 0.001) (tabla 2).
En referencia al hábito de fumar, la mediana de paquetes/año fue igual a 1.0 RI[0.5-5.7] en las personas con infrapeso, en normopesos fue de 3.6 RI[1.2-9.0], en aquellos con sobrepeso fue 3.0 RI[0.7-6.0] y entre los individuos con obesidad fue 1.0 RI[0.5-2.5], (p = 0.15).
Al considerar las categorías de consumo de tabaco y distribuirlas de acuerdo con el IMC, no se encontraron diferencias en las distribuciones de frecuencia (p = 0.73) (tabla 2).
Después de estimar la asociación del sobrepeso y la obesidad con el consumo de alcohol (gramos/día) y de tabaco (paquetes/año) se encontró que no hubo relación entre estas variables (tabla 3). En estos modelos sobrepeso y obesidad fueron agrupados como exceso de peso, mientras que infra y normopeso fueron agrupadas como la respuesta negativa, que genera una variable dependiente dicotómica.
Sin embargo, cuando se consideró únicamente el antecedente positivo de consumo de alcohol o tabaco sin tener en cuenta la periodicidad o intensidad, se encontró asociación entre la ingesta de alcohol y el exceso peso (OR = 1.10, IC 95 % [1.01-1.21], p = 0.02), mientras que la asociación con tabaco no tuvo significancia estadística (OR = 0.91, IC95 %[0.83-1.00], p = 0.06) (tabla 4).
El sobrepeso y la obesidad fueron agrupados como “exceso de peso” y empleados como variable dependiente, mientras que las variables independientes fueron el consumo alcohol medido en gramos/día y el hábito de fumar medido en paquetes/año. Estos datos corresponden a una muestra de adultos de Cartagena de Indias. Los valores de p inferiores a 0.05 se consideraron como estadísticamente significativos.
El sobrepeso y la obesidad fueron agrupados como “exceso de peso” y empleados como variable dependiente. Se consideraron como positivos para el consumo de alcohol o cigarrillo a todos los sujetos que reportaran una conducta activa del hábito al momento del estudio, sin tener en cuenta la periodicidad (anual, mensual, semanal o diaria) o la cantidad consumida. Estos datos corresponden a una muestra de adultos de Cartagena de Indias. Los valores de p inferiores a 0.05 se consideraron como estadísticamente significativos.
El árbol de regresión mostró que consumos superiores a 4.5 UBE favorecen la permanencia en el estado de sobrepeso, mientras que el paso de normopeso a sobrepeso asocia una ingesta superior a 2.5 UBE. Por su parte, las categorías de consumo de tabaco se asociaron con la aparición de obesidad en los sujetos con sobrepeso, específicamente en los fumadores ocasionales y pesados (figura 1).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se analizó la influencia del consumo regular de alcohol y tabaco sobre el estado nutricional, estimando una asociación entre la ingesta de alcohol y el exceso de peso, pero sin encontrar evidencia de esta misma relación entre el hábito de fumar y el IMC tabla 3-4.
En la muestra estudiada el consumo de alcohol estuvo asociado con un aumento en el riesgo de exceso de peso (OR = 1.10, IC 95 % [1.01-1.21], p = 0.02). Este hallazgo es similar al encontrado en hispanos/latinos donde el riesgo de obesidad abdominal se vio incrementado en los sujetos con alguna regularidad de ingesta de alcohol 26, y también en hombres coreanos entre los que el consumo de alcohol se ha relacionado con mayor frecuencia de obesidad (OR = 1.28), a diferencia de las mujeres coreanas donde la asociación fue inversa (OR = 0.70) 27. En otro estudio realizado en hombres chinos el consumo de alcohol tuvo una relación directa con el IMC, la cual dependió de la cantidad y regularidad de la ingesta 28.
Es interesante conocer que en el presente estudio la cantidad y frecuencia de la ingesta medida en gramos/día y UBE no mostró influencia sobre la presencia de obesidad (tabla 3), pero sí estuvo relacionada con la aparición y persistencia del sobrepeso (figura 1). Esto sugiere que incluso el consumo ocasional de bajas cantidades podría tener efectos sobre el IMC e incrementar la frecuencia de exceso de peso. Es importante destacar que el análisis de la asociación entre el IMC y las UBE se enfrentó a una sensible reducción del poder de estudio debido a que una proporción de la muestra no suministró los datos suficientes para el cálculo preciso del consumo; por tanto, es posible que la capacidad para detectar el vínculo epidemiológico se haya visto afectada. Al respecto, un meta-análisis reciente encontró mayor frecuencia de obesidad abdominal y comorbilidades (agrupada como síndrome metabólico) en grupos con dependencia al alcohol, incluso cuando fueron comparados con sujetos con antecedentes de abuso de alcohol, lo que sugiere una relación entre el consumo excesivo y la obesidad 29.
El hábito de fumar no se encontró asociado con el exceso de peso en este estudio (p = 0.87); sin embargo, entre los fumadores activos se observó una tendencia hacia la reducción de la presencia de la enfermedad (tabla 4). Este resultado parece ser congruente con los antecedentes que describen un vínculo complejo entre el IMC y el consumo de tabaco, pero algunos estudios han acumulado evidencia consistente que apunta hacia una asociación inversa entre la cantidad de cigarrillos fumados y el riesgo de obesidad, tal como sucedió en hombres chinos y en población española 28, 30. Marcando una tendencia parecida, en Estados Unidos los fumadores activos han mostrado un IMC inferior en comparación con los no fumadores (31); sin embargo, esta tendencia se invierte en el grupo de fumadores pesados donde se ha observado un mayor riesgo de desarrollar obesidad (OR = 1.60) 32, algo similar a lo descrito en el presente estudio donde el árbol de regresión mostró que en sujetos con sobrepeso la probabilidad de presentar obesidad está incrementada en los fumadores ocasionales y pesados (figura 1). Recientes revisiones sistemáticas apoyan esta observación, describiendo asociaciones entre el consumo de tabaco (muy pesado) y la circunferencia abdominal, la relación cintura/cadera e IMC, con porcentajes de incremento del 0.40, 0.08 y 0.74 %, respectivamente 33. Así mismo, en estas revisiones se han descrito incrementos en el riesgo de sobrepeso (OR = 1.33) y obesidad (OR = 1.6) en poblaciones de niños, hijos de madres que habrían sido fumadoras durante su periodo de embarazo34. Estas tendencias aparentemente contradictorias describen parte de la compleja relación entre el consumo de cigarrillo y el estado nutricional que ha sido estudiada por otros
Esta tendencia aparentemente contradictoria describe parte de la compleja relación entre el consumo de cigarrillo y el estado nutricional que ha sido estudiada por otros 30,35-37.
Una parte de la muestra no reportó datos precisos sobre el consumo específico de las sustancias, lo cual constituye una de las limitantes en el estudio. De igual forma es importante mencionar que este trabajo ofrece aproximaciones sobre las relaciones entre las variables estudiadas, aunque el análisis del comportamiento de estas variables en una cohorte de estudio podría añadir información sustancial para identificar las interacciones epidemiológicas y aproximar a los mecanismos fisiopatológicos.
El presente trabajo expone evidencias sobre la relación entre el consumo de alcohol y la presencia de obesidad. Dichos hallazgos exhiben la necesidad de identificar este tipo de antecedentes de manera rutinaria, como forma de abordar algunos de los riesgos implicados en el desarrollo de esta problemática. Así mismo, expone la importancia de modular estos hábitos para contrarrestar la progresión de enfermedades crónicas no trasmisibles como la obesidad.
En conclusión, el presente estudio encontró que el consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad, y que esta asociación es independiente de la cantidad o periodicidad de dicho consumo. El hábito de fumar no mostró un vínculo significativo con el sobrepeso y la obesidad; sin embargo, sí se observó una tendencia que sugiere una relación entre el uso de cigarrillo y una menor frecuencia de exceso de peso. Adicionalmente, la frecuencia de ingesta regular de alcohol fue alta en la muestra estudiada, por lo que podría ser conveniente analizar los determinantes sociales y biológicos que pudieran estar involucrados en este fenómeno
