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INTRODUCTION
Estamos viviendo una globalization mundial del envejecimiento y debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminución de la tasa de fecundidad, la proporción de personas mayores de 60 años está aumentando más rápidamente que cualquier otro grupo etario. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre 2015 y 2050, la proporción de la población mundial con más de 60 años de edad pasará de 900 millones a 2000 millones, que representa un aumento del 12 al 22 % 1.
El envejecimiento es un proceso normal del desarrollo inherente a la vida del ser humano, sin embargo, los cambios son complejos. Para algunos serán difíciles de afrontarlos y para otros reflejan el desarrollo psicológico permanente que explica por qué la vejez puede ser un periodo de bienestar. Sin embargo, hay que reconocer que el envejecer está asociado con la acumulación de una gran variedad de daños moleculares que reducen gradualmente las reservas fisiológicas, disminuyen en general la capacidad intrínseca del individuo y aumentan el riesgo de presentar diabetes mellitus, porque el envejecimiento está indisolublemente vinculado a las enfermedades crónicas 2.
Es este contexto globalizado la salud continúa siendo en este siglo una prioridad en el mundo, porque una buena salud es uno de los tres indicadores del desarrollo sostenible 3. de ahí la importancia del abordaje de las enfermedades no trasmisibles como la diabetes, que está consideradacomouna epidemia según la Organización Mundial de la Salud 4, y una catástrofe social mundial para la Federación Internacional de Diabetes 5.
La diabetes es uno de los desafíos de salud y desarrollo más importantes del siglo XXI y una de las cuatro enfermedades no transmisibles (ENT) mundiales para intervenir prioritariamente 5. Es una grave enfermedad crónica progresiva caracterizada por la elevación de concentraciones de glucosa en sangre, que es más proclive al envejecer. Según la Federación Internacional de Diabetes, en 2017 en el mundo alrededor de 425 millones de personas adultas tienen diabetes, que representan el 8,8 % y una de cada 2 adultos no han sido diagnosticados (212 millones). Así mismo, aproximadamente 4,0 millones de personas morirán de diabetes, lo que equivale a un fallecimiento cada ocho segundos 6.
La diabetes y sus complicaciones generan grandes pérdidas económicas para las personas y sus familias, para los sistemas de salud y las economías nacionales por los costos y la pérdida de trabajo e ingresos 7.
En el Perú, más de 1 millón de peruanos de 18 años a más padecen de diabetes, con una prevalencia de 5,9 % - 6,9 % y mortalidad de 7,8 % 6,8. Según el informe de la Situación de Salud de la Población Adulta Mayor-2014, el 8,2 % de adultos mayores del Perú fue diagnosticado de diabetes y mayormente en mujeres (8,9 %) que en hombres (7,5 %). En el área urbana, el 10,2 % padece esta enfermedad y 3,3 % en el área rural, y según región, los mayores porcentajes se presentaron en Lima Metropolitana (12,2 %) y en La Libertad 5,8 % 9.
Si no se la controla adecuadamente, la diabetes causa enormes complicaciones devastadoras en el organismo e incrementar el riesgo de muerte prematura. Entre las posibles complicaciones se incluyen: ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal (10 veces más alta en personas con diabetes), cada 30 segundos alguien pierde en el mundo una extremidad inferior, pérdida de visión, que afecta a un tercio, y daños neurológicos potencialmente letales, lo cual aumenta los costes de la atención sanitaria y disminuye la calidad de vida 6,7, de ahí que en el manejo de la diabetes se le da gran importancia al autocuidado del paciente.
El autocuidado es un proceso activo, responsable, flexible y adaptativo que implica que el paciente vigila y responde activamente a las condiciones ambientales y biológicas cambiantes que requieran los diferentes aspectos del tratamiento de la diabetes 10, siendo necesario que el adulto mayor ponga en práctica el autocuidado en nutrición, actividad y ejercicio, cuidado de los pies y la farmacoterapia, vigilando las concentración de glucosa sanguínea y para mantener el control metabólico adecuado y previniendo las complicaciones para una mejor calidad de vida 11,12. Si estas medidas de autocuidado se llevan a cabo podrán prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes, limitar la incapacidad, favorecer la autonomía y disminuir el riesgo de muerte.
Para Orem, el autocuidado es el medio que fomenta al máximo el control de la salud y de la vida, y en su teoría de enfermería sobre autocuidado lo define como "la práctica de actividades que una persona inicia y realiza por su propia voluntad para mantener la vida, la salud y el bienestar" 13. Por lo tanto, el adulto mayor debe convertirse en un elemento participativo. Se hace necesario destacar que el fundamento del autocuidado es un compromiso de asumir la responsabilidad de su propio cuidado, y los profesionales de enfermería se convierten en el recurso indispensable para conseguirlo a través de su rol educador como promotor de la salud y de la vida abordando los problemas de autocuidado.
Identificar los factores que pueden estar influenciando las prácticas de autocuidado es importante para generar estrategias de un manejo adecuado de la diabetes y evitar o controlar las complicaciones y la muerte prematura en los adultos mayores, especialmente en nuestro país, donde la incidencia y prevalencia van en aumento. En tal sentido, este estudio buscó explorar la relación entre los factores demográficos: edad, sexo, grado de instrucción, tiempo de enfermedad y prácticas de autocuidado de los adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en consultorios del Hospital Tomás La Fora Guadalupe en La Libertad, Perú.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo, transversal, correlacional; realizado en 2010, en 100 adultos mayores de 60 años y más, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en consultorios del Hospital Tomás La Fora de Guadalupe en La Libertad, Perú.
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo, y para la toma de la información se firmó consentimiento informado por parte de los participantes, luego de conocer las generalidades y naturaleza del mismo.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: adultos mayores de 60 años y más, de ambos sexos, cognición normal, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones severas, que aceptaron participar en la investigación.
Para la recolección de la información se utilizó la escala para valorar la práctica de autocuidado en el adulto mayor con diabetes mellitus. La confiabilidad del instrumento se hizo a través del coeficiente del alfa de cronbach =0.799, y la validez fue hecha por juicio de expertos y por la correlación de Peerson r = 0.632 p = 0.001, altamente significativo. Escala diseñada por las autoras basadas en las medidas de autocuidado de la diabetes y conceptos de autocuidado de Dorothea Orem 13 contiene 26 ítems que valoran la práctica de autocuidado del adulto mayor en nutrición, farmacoterapia, ejercicio, higiene y cuidado personal. Esta escala alcanza una puntuación máxima de 52 puntos y una mínima de 0 puntos, con la siguiente escala de niveles: práctica de autocuidado bueno: 27-52 puntos, práctica de autocuidado regular: 14-26 puntos y práctica de autocuidado malo: 0-13 puntos. También se tomó la información de los factores demográficos: sexo, edad, grado de instrucción y tiempo de enfermedad.
La información recolectada se analizó utilizando la estadística descriptiva, y el análisis bivariado para determinar la relación de las variables utilizando la prueba de chi cuadrado. Se estableció significancia estadística con valores de p < 0.05.
RESULTADOS
El mayor porcentaje (37 %) de pacientes adultos mayores con diabetes estuvieron en edades de (66 a 70 años). El 55% fue de sexo femenino, el 71 % presentó grado de instrucción primaria y el 59 % tiene más de 5 años de tiempo de enfermedad (tabla 1). Los pacientes con diabetes presentaron un nivel de prácticas de autocuidado bueno (55 %) (tabla 2).
Tabla 1 Distribución de frecuencia de 100 adultos mayores con diabetes mellitus según factores demográficos
Fuente: Información obtenida de los test
Tabla 2 Distribución de frecuencia de 100 adultos mayores con diabetes mellitus según la práctica de autocuidado
Fuente: Información obtenida de los test
Los factores demográficos, grado de instrucción (X2 = 29.118 Valor p= 0.000) y tiempo de enfermedad (X2 =21.596 Valor p= 0.000) tienen alta significancia estadística con el nivel de prácticas de autocuidado en el adulto mayor con diabetes (tablas 5 y 6). Sin embargo, las variables edad y sexo no fueron significativas (tablas 3 y 4).
Tabla 3 Distribución de frecuencia de 100 adultos mayores con diabetes mellitus según la práctica de autocuidado y edad
Fuente: Información obtenida del test
Valor Chi-Cuadrado: X2 = 4.200
Valor p= 0.122
No Significativo (No hay relación entre las variables)
DISCUSIÓN
En la tabla 1 se resumen las características de la población en estudio, y se evidencia que la diabetes se presentó mayormente en los adultos mayores de 66 a 70 años, y disminuyó ligeramente a mayor edad dentro de este grupo poblacional. En Perú, según el informe de la Situación de Salud de la Población Adulta Mayor 2014, reporta una prevalencia coincidente por edad, y se observó el mayor porcentaje en los de 75 a 79 años, y disminuyó en los de 80 años y más 9. Al respecto, Rodríguez y cols. 14, refieren que la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad, la mitad de estos pacientes corresponden a adultos mayores, y constituye una amenaza en contra del envejecimiento exitoso. Además, en personas mayores de 65 años se calcula que hasta el 20 % tiene diabetes, 50 % intolerancia a la glucosa y en la mitad no se ha diagnosticado constituyendo un gran problema de salud pública.
Se encontró que la mayoría son de sexo femenino; estos resultados son similares a nivel mundial y Latinoamérica, donde se viene generando un proceso de feminización del envejecimiento 15-18. La mayor supervivencia de la mujer adulta mayor la coloca en una posición de vulnerabilidad, fragilidad, discapacidad y de riesgo porque vidas más longevas no son necesariamente más saludables. El mayor grado de instrucción primaria encontrado podría atribuirse a que una de las mayores desigualdades radica en que las personas mayores pertenecen a una generación en la que el analfabetismo y la baja escolaridad fueron características dominantes a lo largo de su vida, lo cual tuvo como resultado privaciones sociales, económica y ser una limitante para su aprendizaje, autorrealización y trascendencia.
En cuanto al tiempo de enfermedad, el 59 % tiene más de 5 años, datos similares encontrados por Haya y Paim 19. El tiempo de evolución de la diabetes y la expectativa de vida activa del paciente resultan de gran importancia para planificar los objetivos terapéutico; caso contrario, a mayor tiempo de enfermedad sin control sufrirán las consecuencias y complicaciones devastadoras e irreversibles, lo cual afecta en grado notable el bienestar y funcionalidad, ya que la diabetes se encuentra entre las 10 principales causas de discapacidad en el mundo y socava la productividad y el desarrollo humanos y las instituciones de salud 5.
La población de adultos mayores cuenta con la proporción más alta de enfermedades crónicas y discapacidades funcionales, siendo la diabetes mellitus una de ellas. Mejorar la calidad de vida se convierte en la principal prioridad, y la educación para el autocontrol no es una opción, es un imperativo 5 por ello el autocuidado se convierte en la mejor estrategia para conseguirlo.
En este estudio se encontró que 55 % de los adultos mayores tienen buenas prácticas de autocuidado (farmacoterapia, alimentación, ejercicio, cuidado de los pies e higiene), siendo insuficiente para el control y mantenimiento de la diabetes, debido a la importancia del autocuidado, que no es parte del tratamiento sino el tratamiento. Diferentes autores han reportado resultados similares, como los de Holguín y Torres 20 y Flores y cols. 21. Estos resultados concuerdan con Krieger-Blake 22, quien refiere que a medida que se envejece, el autocuidado puede volverse más complejo e imposible de realizarlo por los cambios en los órganos de los sentidos, sistema nervioso y funciones cognitivas como la memoria, entre otras. También la desmotivación, depresión, soledad, abandono, estereotipos negativos, pobreza, falta de educación dificultan o impiden la práctica de autocuidado en la vejez.
Al respecto Orem en su teoría de enfermería menciona que "la enfermería tiene como preocupación especial la necesidad del individuo para la acción de autocuidado y su provisión y administración de modo continuo, para sostener la vida y la salud, recuperarse de la enfermedad y adaptarse a sus efectos". Cuando no se mantiene el autocuidado sobrevendrá la enfermedad, el malestar o la muerte 13. Al respecto existen pruebas fehacientes de que los programas de autocuidado mejoran el estado de salud, las discapacidades. reducen la utilización de los servicios y los costos. La OMS reconoce la necesidad de apoyar los esfuerzos de los pacientes en el autocuidado, y los profesionales de enfermería deben desempeñar una función importante en las intervenciones orientadas a los pacientes al educarlos y facilitar el manejo de la enfermedad 10.
En cuanto al autocuidado en la farmacote-rapia para el manejo de la enfermedad, el control de la hiperglucemia, la adherencia al tratamiento y vigilancia son esenciales 14. También Gómez et al. 23 al analizar los beneficios del control glucémico afirman que "las personas ancianas con diabetes tienen mayores tasas de discapacidad, mayor riesgo de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular y muerte en comparación con individuos sin diabetes". Además, el mal control de la diabetes en ancianos se asocia a un mayor deterioro cognitivo, depresión, inmovilidad, caídas y abatimiento funcional, de ahí la importancia del autocuidado 14.
Referente al autocuidado en la alimentación y la práctica de ejercicio, en este estudio también se encontró que son insuficientes. El objetivo de las intervenciones nutricionales es lograr el mejor control de la glicemia y la reducción de los factores de riesgos de enfermedad cardiovascular sin afectar la calidad de vida, la salud. Esto incluye: balancear el consumo de alimentos, el ejercicio, la insulina y los medicamentos. En general, la American Diabetes Association recomienda que los carbohidratos y las grasas monoinsaturadas juntas proporcionen 60 a 70 % del consume energético 24.
En las investigaciones de Diabetes Prevention Study se comprobó que los mayores de 65 años responden mejor a la dieta y el ejercicio que los jóvenes 14. El ejercicio físico regular tipo resistencia es importante porque favorece una mejor tolerancia de la glucosa, aumenta la fuerza muscular, disminuye la grasa corporal, mejora consumo de oxígeno y el perfil lipídico, mejor circulación sanguínea y la calidad de vida 12,25-27.
En cuanto al autocuidado de los pies, recobra una gran importancia, debido a que implica un riesgo 10 veces mayor de amputación 24. Las personas con diabetes mellitus tienen mayor probabilidad de sufrir problemas en los pies, puede causar daños a los vasos sanguíneos y nervios, y disminuir la capacidad del cuerpo para combatir infecciones. Se considera como medidas de autocuidado la higiene corporal y de los pies (higiene, hidratación, uso apropiado de medias y zapatos, recorte de uñas e inspección rutinaria), que favorecen la seguridad, comodidad y bienestar de la persona y promueven la salud de los pies y previenen amputaciones 25.
Por lo tanto, el autocuidado permite que el paciente adulto mayor con diabetes tome decisiones en el desarrollo de sus propias potencialidades, se siente valioso, independiente, seguro y capaz de contribuir en sus propios cuidados y prevenir complicaciones. Sin embargo, esta práctica, de autocuidado está condicionada muchas veces a factores que pueden determinar su buena práctica como la edad, sexo, nivel de instrucción y tiempo de enfermedad variables consideradas en este estudio.
En este estudio la edad del adulto mayor no evidenció una relación significativa con la práctica de autocuidado. Esto refleja que existe una misma conducta de autocuidado independiente de la edad. Sin embargo, se observa que a mayor edad, menos práctica adecuada de autocuidado. Entre los estudios no coincidentes se puede mencionar el realizado por Salcedo 28 y Flores y cols. 21, quienes encontraron que la edad y el nivel de prácticas de autocuidado tuvieron significancia estadística. La edad es una señal que el paciente es responsable de sí mismo, así como puede indicar una necesidad de asistencia por vivir en un estado de dependencia en las actividades de la vida diría, que resulta de la enfermedad o tratamiento o de la propia edad 29. También los adultos mayores tienen gran interés en el fomento de su salud y prevenir o manejar su enfermedad, y muchos están dispuestos a adoptar hábitos para su bienestar y se benefician con actividades de autocuidado. Sin embargo, pueden existir otros factores a parte de los cambios de la vejez que limitarían el autocuidado, como desmotivación, otras enfermedades, no tenencia de asistencia, apoyos sociales, entre otros.
La variable sexo, de este estudio no tuvo relación significativa con la práctica de auto-cuidado. Estos resultados no coinciden con lo encontrado por Armijo y Flores 30, Bernui y Castro 31 y Flores y cols. 21, quienes refieren que el sexo tiene significancia estadística. Se ha atribuido a las mujeres mayor tendencia a cuidar de sí mismas y a buscar atención en su salud. Por otro lado, respecto a los varones, es muy probable que por los diferentes roles y responsabilidades sociales descuiden su apariencia personal, fumen, beban alcohol y estén expuestos a toxinas peligrosas, evidenciándose así una inadecuada práctica de cuidados 17. Si bien es cierto que las mujeres se cuidan más que los varones, los resultados encontrados muestran la no significancia estadística, que podría atribuirse a que la cultura de autocuidado está internalizada sin diferencia de género y que los adultos mayores varones tienen más tiempo para decirse a su cuidado y con mayor motivación.
Según Delgado 32, el grado de instrucción es un factor importante en la práctica de autocuidado, como lo evidencia los resultados. Al respecto Salcedo y cols. 28 demuestran coincidencia con este resultado. Un alto nivel de instrucción permite modificación de conductas, actitudes y hábitos; se espera que a mayor grado de instrucción exista más conocimiento sobre la promoción de la salud, enfermedades y prevención de estas, lo cual permitirá actuar con responsabilidad para informarse, orientarse y guiar sus esfuerzos mediante un proceso de aprendizaje, y obtener capacidad de llevar a cabo acciones adecuadas de autocuidado para el mejoramiento y conservación de su salud y manejo de su enfermedad 33. En cambio, las personas sin grado de instrucción están más expuestas a desarrollar enfermedades y complicaciones, con la posibilidad de que sean seriamente afectadas o morir de estas.
El tiempo de enfermedad influye en el cuidado del paciente con diabetes mellitus. El haber encontrado relación significativa coincide con lo reportado por Pousa Reis 34. También Figueroa y Gamarra (2013) al medir la prevalencia del no control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2 encontraron una asociación de no control metabólico con diabetes de más de 10 años de duración: RP 1.35 (IC 95% 1.08-1 35. Al inicio, cuando recién se ha diagnosticado la diabetes, los pacientes viven un proceso de adaptación al tener que adherirse a un plan de tratamiento de por vida y con las graves consecuencias, debido a lo cual experimentan ansiedad, desesperanza, depresión, miedo lo que dificulta sobrellevar la enfermedad, hasta que finalmente aceptan su enfermedad lo cual garantiza una mejor adaptación, y necesitan tiempo para comprender la trascendencia de la enfermedad y el efecto que ejercerá en su vida 11. Es por ello que a medida que aumente el tiempo de enfermedad, las medidas de autocuidado practicadas serán mejores, porque lograrán adaptarse y aprender a vivir con la enfermedad.
El éxito y el abordaje en afrontar la diabetes hace necesario cuidados compartidos, integrales, coordinados y continuados con el equipo y los servicios de salud, y direccionar los programas hacia la prevención de la diabetes, fortalecer los cuidados para el control y mantenimiento, prevenir las complicaciones y evitar la muerte prematura por falta de autocuidado 12.
En este contexto, para enfermería cobra importancia su rol educador como promotor de salud, innovador y conductor de estrategias para promover la adaptación a la enfermedad y enseñar a sobrellevarla en alianza con los pacientes y sus familias y ayudar al adulto mayor a darse cuenta de que puede aún disfrutar de un estilo de vida saludable. Y aportar al envejecimiento exitoso y con bienestar.
