INTRODUCCIÓN

La terapia endodóntica se basa en la limpieza, conformación y selle hermético del sistema del conducto radicular; sus principales objetivos son la disolución completa del tejido pulpar residual, la eliminación de las bacterias de los canales radiculares y la prevención de la re-contaminación después del tratamiento. La anatomía compleja de los canales radiculares limita la acción mecánica de la instrumentación endodóntica, haciendo que el uso de soluciones químicas con actividad antibacteriana sea recomendable ¹.

El hidróxido de calcio como medicamento intra-conducto es recomendado para la eliminación de microorganismos en dientes con lesiones apicales por sus propiedades antimicrobianas; utilizado como agente intracanal terapéutico ha demostrado eficacia bactericida y bacteriostática, ya que tiene un efecto destructivo sobre la membrana celular bacteriana y la estructura proteica ^2-4. Igualmente se ha demostrado que los restos de tejido necrótico o la presencia de barrillo dentinario sobre las paredes del conducto radicular no permiten que el hidróxido de calcio como medicación intraconducto penetre en los túbulos dentinarios ⁵. Para su remoción necesitamos además de sustancias irrigadoras que cumplan con ciertas características y que permitan interacción entre ellas para optimizar el resultado de la desinfección ⁶.

La flora microbiana de los canales radiculares con fallas endodónticas presenta un predominio de especies Gram positivas, anaerobios facultativos, especialmente el Enterococcus faecalis, que posee varios factores de virulencia. Su capacidad para causar enfermedad periradicular luego de una terapia endodónticase debe a su capacidad de sobrevivir en ambientes que pueden ser tóxicos para muchas bacterias y en donde los nutrientes son limitados ^7,8. Actualmente la prevalencia de Enterococcus faecalis en conductos radiculares en casos de periodontitis apicales, está asociada a la presencia de estos en saliva ⁹.

El (E. faecalis) tiene la capacidad de persistir en el sistema de conductos radiculares previamente tratados; se ha demostrado que es resistente al hidróxido de calcio, debido a su bomba de protones que acidifica el citoplasma bacteriano e impide la inhibición enzimática del microrganismo ¹⁰; es así como en entornos ácidos o alcalinos las células bacterianas mantienen la homeostasis del pH, donde el pH interno se mantiene dentro de un rango estrecho, de modo que las enzimas y proteínas pueden mantener la función normal. También puede sobrevivir por los polimorfismos genéticos y su capacidad para unirse a la dentina e invadir los túbulos dentinarios ¹¹.

El omeprazol es un fármaco inhibidor de la bomba de protones que actúa a nivel de la célula parietal gástrica, obteniendo con ello una reducción de la secreción ácida. Actualmente se ha demostrado que la asociación de omeprazol (inhibidor de la bomba de protones) con soluciones irrigantes como el hipoclorito de sodio muestran una eficacia antibacteriana superior contra E. faecalis en comparación con otras soluciones irrigantes (hipoclorito, clorhexidina y MTAD) ¹².

Este trabajo se propone evaluar la actividad antimicrobiana del hidróxido de calcio en combinación con omeprazol frente a Entero-coccus faecalis y relacionar con datos precisos, si hay una potenciación del efecto antimicrobiano debido a la poca evidencia existente en la actualidad sobre el uso del omeprazol en combinación con materiales de irrigación del sistema de conductos radiculares.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio analítico observacional en el que se probó la actividad del hidróxido de calcio, del omeprazol y de la solución de hidróxido de calcio combinado con omeprazol en diferentes concentraciones (1, 5 , 8 , y 10 %). La muestra estuvo constituida por cepa de referencia E. faecalis ATCC 29212.

Para la preparación del medio de cultivo se utilizaron 2.8 gramos de agar nutritivo en 100 ml de agua miliQ. Se trasladó a una plancha de calentamiento con agitador magnético hasta ebullición y luego se llevó a una autoclave a 121 °C por 15 minutos, para la luego cultivar la bacteria, E. faecalis, en cajas de Petri mediante el método de siembra por agotamiento, y se incubó a 37 °C por 24 horas. Luego de eso, para crear el inoculo se tomaron de 5 a 10 colonias aisladas del cultivo bacteriano, y se inocularon en un tubo falcón que contenía 100 μL caldo tripticasa de soya (TSB) para luego vibrarlo en un vórtex, y posteriormente realizar la dilución del inóculo en el medio TSB (en una relación de 1-100).

Consecutivamente, para determinar la curva de crecimiento de la bacteria se tomaron 100 μL del inoculo diluido y con ayuda de una micropipeta se depositó en una micro-placa de 96 pozos por triplicado, cada uno en volumen de 100 μL, y se incubó a 37 °C, tomándose lecturas cada hora en un lector MultiScan Ex (Thermo Scientific), a una escala de 0,08 - 0,1 de absorbancia (McFarland 0,5), a una longitud de onda de 620 nanómetros. La primera lectura se llamó hora cero, hasta alcanzar el máximo crecimiento de la bacteria, su posterior estado estacionario y deceso de la bacteria (gráfico 1).

Gráfico 1 Curva de crecimiento bacteriano, E. faecalis 

Para el desarrollo del ensayo de sensibilidad antimicrobiana por el método de microdilución en placa fue necesaria la preparación de controles de esterilidad, como control de agua, control de medio o caldo, el inóculo bacteriano y control positivo para la inhibición del crecimiento (control de gentamicina); todos estos fueron montados por triplicado a un volumen de 100 μL por pozo, con la excepción del control de gentamicina, el cual estaba conformado por 50 μL del antibiótico y 50 μL del inóculo bacteriano. Para el control positivo de gentamicina se tomaron 2 μL de una solución inyectable de gentamicína de 80 mg/ml (laboratorios Lasanté), y se llevó hasta un volumen de 5 ml en un tubo falcón de 15 ml para obtener una concentración final de 32 μg/mL

Los compuestos por estudiar fueron sembrados en la microplaca, partiendo de la concentración más alta (10 % de cada compuesto) y finalizando con la solución menos concentrada; al lado de cada compuesto se montó su respectivo blanco, conformado por 50 μL del compuesto en estudio más 50 μL de caldo Mueller Hinton. Una vez sembradas todas las muestras por estudiar se incubó la placa a 37 °C por 24 horas y se realizaron lecturas cada hora por medio de un lector de microplacas Multiscan EX.

Posterior a la recolección de los datos se elaboró tabla matriz en Microsoft Excel versión 2010 para Windows 7. A continuación se aplicó la prueba para el ajuste de los datos a una distribución normal Shapiro Wilk, la cual fue aplicada a cada una de las muestras y se obtuvieron los siguientes resultados: hidróxido de calcio (sig. 0,255); hidróxido de calcio y omeprazol al 1 % (0,378); hidróxido de calcio y omeprazol al 5 % (0,008); hidróxido de calcio y omeprazol al 8 % (0,001); hidróxido de calcio y omeprazol al 10 % (0,262); estos resultados indican que no cumplieron los supuestos de normalidad e igualdad de varianzas. En consecuencia, se decidió utilizar la prueba no paramétrica U Mann-Whitney para dos muestras independientes por medio del programa estadístico SPSS v. 22.0 IBM y aplicando un nivel de significancia a p < 0,05.

RESULTADOS

En el análisis comparativo se aprecian los valores de la inhibición de las diferentes soluciones evaluadas de hidróxido de calcio combinadas con omeprazol en diferentes concentraciones frente a E. faecalis (gráfico 2).

Gráfico 2 Porcentaje de inhibición del hidróxido de calcio más omeprazol en sus diferentes concentraciones 

Al realizar el análisis estadístico por medio de la prueba de Mann-Whitney se obtuvieron los siguientes resultados, en se observó que había significancia en cada una de las concentraciones (tabla 1).

DISCUSIÓN

En este estudio se comparó la actividad antimicrobiana del hidróxido de calcio más omeprazol en diferentes concentraciones (1 , 5 , 8 y 10 %) frente a E. faecalis, in vitro, por medio de la técnica de microdilución en caldo y la espectrofotometría. En el análisis de los resultados se observó que existe significancia estadística en cada una de las concentraciones y que a mayor concentración del omeprazol, se aumenta su potencial antimicrobiano.

Muy pocos autores han estudiado el efecto antimicrobiano de los irrigantes y su comportamiento al combinarlos con diversos materiales. Gandi et al. encontraron que la asociación de omeprazol con hipoclorito de sodio mostró una eficacia antimicrobiana superior contra E. faecalis en comparación con la de otros irrigantes ⁴. Así mismo, Wagner et al. Encontraron que la asociación de omeprazol con hidróxido de calcio favoreció una reparación superior de las lesiones periapicales y una actividad selectiva sobre la microbiota endodóntica en comparación con la hidróxido de calcio convencional ¹³. Dichos autores concuerdan con el resultado de este estudio, en el cual el omeprazol aumenta su capacidad antimicrobiana a medida que se aumenta la concentración de este, aunque las técnicas utilizadas sean diferentes.

El efecto antimicrobiano del hidróxido de calcio frente a E. faecalis en relación con las soluciones irrigantes es muy controversial. Gomes et al., basados en el test de contacto directo y test de difusión en agar, observaron que el hidróxido de calcio más clorhexidina muestra mejor efecto antimicrobiano, a diferencia de Evans et al., quienes concluyen que la clorhexidina no mejora el efecto antimicrobiano del Hidróxido de calcio ^14,15.

El hidróxido de calcio es el medicamento intracanal más común y muestra efectos antimicrobianos bien conocidos; sin embargo, este agente presenta algunas limitaciones. De acuerdo con Tang et al., hay razones principales para la supervivencia y el crecimiento bacteriano a pesar del uso de hidróxido de calcio, como lo son la capacidad de algunas bacterias para sobrevivir en los túbulos dentinarios y ramificaciones de los conductos radiculares, el pH en el conducto, que alcanza niveles neutros después de su uso, y la microfiltración ¹⁶.

Actualmente se viene desarrollando la era de la fotoquímica ^17,18 y se hacen esfuerzos por realizar estudios con sustancias naturales que sean realmente efectivas contra E. faecalis. En tal sentido, Bormaz en 2017 ¹⁹ realizó estudios comparativos del hidróxido de calcio con la caesalpinia espinosa (TARA) al 60 % y sus resultados coinciden con los de Martínez y col., quienes realizaron un ensayo sobre la actividad antibacteriana del hidróxido de caldo solo y con gluconato de clorhexidina, y comprobaron la actividad antimicrobiana de dicha medicación a las 24, 48 y 72 horas. Igualmente, Jahromi, Toubayani y Rezaei ²⁰ encontraron en su estudio que el propóleo, utilizado por sus propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias es comparado con el hidróxido de calcio, más efectivo en la reducción de las colonias de Enterococcus faecalis, microorganismo presente en la mayoría de los fracasos endodónticos ²¹.

Los estudios anteriores y otros coinciden con nuestro estudio, en el que también se utilizó una sustancia alternativa, y se comprobó el poder antimicrobiano del omeprazol en todas las concentraciones ²².

Entre las limitaciones de la presente investigación se encuentra el modelo in vitro implementado para la determinación de la acción antimicrobiana, lo cual puede impulsar el desarrollo de futuras líneas de investigación en el área de biotecnología, que incluyan no solo este tipo de modelos, sino también la evaluación de la efectividad antimicrobiana en sujetos.

Los resultados de este estudio pueden ser prometedores para el desarrollo de una nueva alternativa en el ámbito clínico de endodoncia. Sin embargo, hay que tener en cuenta que son necesarios más estudios para determinar otras concentraciones de omeprazol y formulaciones alternativas.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El omeprazol potencia significativamente la acción antimicrobiana de hidróxido de calcio frente a E. faecalis.

La combinación de hidróxido de calcio con omeprazol podría ser una alternativa de medicación intracanal para mejorar la efectividad de este y así disminuir los fracasos endodónticos.