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INTRODUCCIÓN
Estamos viviendo una globalización del envejecimiento, en la que cada segundo dos personas cumplen 60 años 1, lo cual genera profundas repercusiones sociales, económicas, políticas, culturales y de salud. Entre 2000 y 2050, la población mundial de 60 años y más se duplicará del 11 al 22 %, y aumentará a 1400 millones para 2030 y a 2100 millones para 2050, y podría llegar a 3200 millones en 2100, y mayormente el aumento ocurrirá en países de ingresos bajos y medianos 2.
En América Latina y el Caribe las tendencias son similares; se espera que al 2025 lleguen a 100 millones (15 %) y 25 % (183,7 millones) para 2050 1. En Perú, al 2018 los adultos mayores representaron 10.4 % (3 345 552 de la población total) y alcanzaran 12,4 % (cuatro millones y medio) al 2025 y 9 millones (21,3 %) para 2050. En La Libertad fueron 12.0 % (213 360 mil), siendo una de las regiones con más población envejecida 3.
En la vejez sin duda se generan cambios que se evidencian en una disfunción cognitiva, principalmente ejecutiva, la cual afecta la memoria operativa, flexibilidad cognitiva y atención dividida o selectiva 4. Sin embargo, no parece disminuir la concentración, memoria sobre hechos, conocimiento de palabras, conceptos, memoria del pasado y procedimental. Así mismo, el lenguaje, comprensión, leer y vocabulario se mantienen estables. Por lo tanto, no todas las funciones cognitivas se deterioran con la edad 5.
La cognición al envejecer se considera normal siempre que no altere la funcionalidad del adulto mayor. Sin embargo, pueden presentar deterioro cognitivo y demencia, con alteraciones en la memoria, conducta, afecto, pensamiento y funcionalidad, lo cual ocasiona discapacidad y dependencia, considerada una prioridad de salud pública por la Organización Mundial de la Salud 7.
Es importante considerar que la disminución de funciones cognitivas asociadas a la edad contribuye a la pérdida de la funcionalidad, autonomía e independencia, porque el rendimiento cognitivo se relaciona directamente con la capacidad funcional en actividades de la vida diaria 4.
Según Spiridus y Mc Rae, la capacidad funcional del adulto mayor es determinada por habilidades psicomotoras, cognitivas y conductuales, que son básicas para las actividades de la vida diaria (AVD) (las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), orientadas a ser independiente en el cuidado de sí mismo, y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) que permiten vivir independiente en el medio) 6,7, consideradas indicadores de calidad de vida y salud.
Por ello es importante evaluar, conservar y mejorar el estado cognitivo en la vejez, porque posibilita el fortalecimiento de la identidad, socialización de nuevas generaciones, rescata la cultura, historia, tradición y permite la independencia funcional y/o impide/retarda el deterioro cognitivo y la demencia, contribuyendo a una mejor calidad de vida y bienestar.
En tal sentido, este estudio buscó explorar la relación entre la cognición y capacidad funcional en el adulto mayor de La Libertad (Perú) y obtener una propuesta predictiva.
MATERIALES Y MÉTODOS
Investigación descriptiva transversal, correlacional, realizada en 2015-2016 en La Libertad (Perú), en una muestra de 1110 adultos mayores de 60 años y más, de ambos sexos, aptos o no física y mentalmente, en cualquier situación de salud-enfermedad y que aceptara voluntariamente participar en el estudio. Cuando hubo necesidad, se consideró al informante sustituto. Obtenida por muestreo aleatorio estratificado con nivel de significancia 5 % y error de muestreo 3 %.
La información se tomó mediante cuestionario en su domicilio. Se utilizó para la evaluación cognitiva: Minimental State Examination (MMSE) de Folstein y cols. 1975 8, con una sensibilidad (93.8 %) y especificidad (93.9 %) que valora orientación, fijación, atención, memoria, lenguaje y praxis constructiva 9. El punto de corte 12/13 se determinó para identificar a personas con deterioro cognitivo, y se calificó como normalidad 13 a más puntos, y sugiere deterioro 12 o menos puntos.
La capacidad funcional se midió a través de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) con el indice de Katz 10. La validez fue de contenido y constructo, con una sensibilidad aceptable y confiabilidad (0,73- 0,98) 10,11. Mide 8 dimensiones: bañarse, vestirse, apariencia, usar el baño, continencia, trasladarse, caminar y alimentarse.
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se midieron con la escala de Lawton y Brody 10, valida y coniable 12. Consta de 8 ítems que indican capacidad para vivir independiente en su entorno: capacidad para usar el teléfono, medios de transporte, hacer compras, preparar comida, controlar su medicamento, manejos económicos, caminar y alimentarse.
En ambas escalas la calificación fue: autónomo (16 puntos); dependencia ligera (11-15 puntos); dependencia moderada (6-10 puntos); dependencia severa (1-5 puntos), y dependencia total (0 puntos). También se tomó información de factores demográicos: sexo, edad y nivel de instrucción.
Se analizó la información utilizando estadística descriptiva, y análisis bivariado para la relación de las variables utilizando la prueba de chi cuadrado, con valores de p < 0.05 para la signiicancia estadística. Los resultados fueron presentados en tablas.
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación de Gerencia de Investigación de la Universidad Nacional de Trujillo. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes, y en caso de ser analfabeto o con limitaciones/deterioro cognitivo fue necesario el consentimiento informado de un testigo o del informante sustituto, respectivamente.
RESULTADOS
El mayor porcentaje (22.7 %) de los adultos mayores fue 60-64 años. El 58.8 % fue de sexo femenino y 47.4 % tenía instrucción primaria (tabla 1). El 93.6 % con evaluación cognitiva normal (tabla 2). El 83,4 % fueron independientes en actividades básicas de la vida diaria y 60 % en actividades instrumentales de la vida diaria (tabla 3). Se obtuvo alta signiicancia estadística entre capacidad funcional de las actividades básicas de la vida diaria (x2=206.0 valor p= 0.000) y actividades instrumentales de la vida diaria (x2=289.0 valor p= 0.000), con la cognición (tabla 4).
Tabla 3 Capacidad Funcional: actividades de la vida diaria en personas adultas mayores
Fuente: elaboración propia.
Tabla 4 Capacidad Funcional: Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y Cognición de la Persona Adulta mayor
Fuente: elaboración propia.
DISCUSIÓN
Los resultados caracterizan adultos mayores jóvenes, mayormente femenina y con un nivel educativo medio. Resultados similares se han encontrado en Perú 3 y Bolivia 13, lo cual evidencia que cada vez nos enfrentamos a la globalización del envejecimiento y geriatrización de los servicios de salud, con más desventajas para las mujeres y que una baja escolaridad los expone a una adversidad social y económica.
El 93.6 % presentó cognición normal y un 6.4% deterioro. Estos resultados coinciden con lo reportado por Brasil 14 del Estudio Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) durante 2006-2010, México 15 y Chile 16, con datos nacionales, y se encontró entre 80-92.1 % con evaluación cognitiva normal. Así mismo, Jiménez y cols. 17 en una zona rural y centro de atención primaria encontró resultados similares.
Sin embargo, Segura 18 en Colombia encontró que el 83,1 % de los mayores presentaron algún riesgo de deterioro cognitivo. Así mismo, en Perú 19-20 han reportado cifras más altas a las encontradas (36,3-38.7 %) con deterioro cognitivo muy probable a la situación de salud.
La capacidad cognitiva, durante el envejecimiento si bien es cierto que disminuyen con la edad, como es la agilidad mental, resolución de problemas nuevos, razonamiento espacial y la multi-tarea. Sin embargo, las habilidades basadas en la acumulación de conocimiento y experiencia aumentan, como el vocabulario, conocimiento general, y los conocimientos y habilidades aprendidos a lo largo de los años 21.
Normalmente, el envejecimiento sano no se caracteriza por los trastornos cognitivos y mentales. Es relativamente estable, y en aquellas funciones que cambia no produce deterioro significativo en la vida diaria, laboral o social, no reuniendo criterios para ser diagnosticada la demencia y envejecen exitosamente 22.
Aproximadamente 15 % de adultos mayores sufren algún trastorno mental 23. La Organización Panamericana de la Salud(OPS) 24 reconoce el deterioro cognitivo durante la vejez, con una prevalencia en las Américas entre 6.5-8.5 %, El alzhéimer ocupa un 60-70 % de estas demencias. En este estudio 6 % presentó deterioro cognitivo y 0.3 % alzhéimer, lo cual afecta la calidad de vida del adulto mayor y su familia, con grandes implicancias en demanda de los servicios de salud con alto grado de dependencia y cuidado.
En cuanto a la capacidad funcional, los resultados presentan una gran población de adultos mayores funcionalmente independientes en ABVD. Resultados corroborados en Colombia 18, Chile 25 y Brasil 26, con 54.2-93.4 % funcionalmente independientes.
Los resultados también evidencian que la mayoría fueron independientes en las AIVD. Resultados similares a otros estudios 26-28 que reportan que a pesar de ser independientes, las necesidades de apoyo son mayores que en las ABVD, por lo cual demandan más ayuda del cuidador.
La funcionalidad es multidimensional; sin embargo, para la "funcionalidad" física, Lazcano (2007) define función como "la capacidad para efectuar las actividades de la vida cotidiana" 29, y Medina y cols. 30 definen funcionalidad como "el grado de independencia/capacidad para valerse por sí mismo para la vida".
Por lo tanto, la capacidad funcional constituye un componente del estado de salud de los ancianos, y para evaluarla es necesario determinar el nivel de independencia para llevar a cabo las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales 7,26.
La mayoría de personas mayores son capaces de tener una vida normal e independiente, con la posibilidad de intervenir, atenuar y contrastar los efectos de desgaste para seguir desempeñando por sí mismos sus actividades diarias 5. Así mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) 29 considera que desde una perspectiva funcional, un adulto mayor sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal y que el número y calidad de los años que los adultos mayores pueden vivir sin discapacidad han llevado al desarrollo de "expectativas de vida autónoma".
Sin embargo, a medida que la edad avanza, la independencia funcional se va comprometiendo. Rodríguez y cols. 30 consideran que es incuestionable que el envejecimiento, o más propiamente la vejez, desde lo biofisiológico es el resultado del proceso de desarrollo degenerativo y declive, caracterizado por descenso de funcionalidad fisiológica, que implica disminución progresiva de la capacidad y potencialidad.
También es cierto que muchos procesos fisiológicos en el organismo se vuelven menos efectivos bajo ciertas circunstancias, como el aumento de la edad, sexo femenino, morbilidad crónica y degenerativa-incapacitante, personalidad, estado mental, emocional y social 30. Así mismo, contribuye a ello el estilo de vida, infraestructura del espacio de vivienda y factores culturales 32. De igual manera, la sobreprotección, falta de entrenamiento, abandono de la actividad, estereotipos negativos y aislamiento.
En este contexto, la OPS define el estado de salud de los que envejecen no en términos de déficit sino del mantenimiento de la capacidad funcional. De ahí que la OMS, al plantear la estrategia de salud pública sobre el envejecimiento, considera el Envejecimiento Saludable basado en el curso de la vida y en perspectivas funcionales y lo define como el "proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez" 5.
Por lo tanto, el mantener la capacidad funcional e independencia para realizar las AVD representa un factor crítico para la salud y el bienestar, y su importancia radica en que tiene repercusiones personales, sociales y económicas, que determinan los niveles de salud.
En cuanto a la relación entre la cognición y la capacidad funcional en las AVD (básica e instrumentales), en este estudio se observa significancia estadística, lo cual evidencia el impacto de esta condición sobre la funcionalidad.
Estos resultados son corroborados por Segura 18, en cuyo estudio los adultos mayores con riesgo de deterioro cognitivo tuvieron alguna dependencia funcional en la realización de las ABVD. De igual manera, otros estudios demostraron significancia estadística en la asociación entre deterioro cognitivo y dependencia funcional 14,26,33-35.
Respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria, otros estudios corroboran los resultados, al demostrar que la cognición tiene alta correlación (0,72) con las AIVD 14, También coinciden los estudios 26,35 que demuestran que el déficit cognitivo afecta el desempeño de la AIVD.
Estas evidencias demuestran que la capacidad cognitiva tiene mayor valor predictivo para el desarrollo de un problema funcional en los adultos mayores ya sea en la condición de salud o enfermedad, hospitalizado/institucionalizados o en comunidad y en diversos países, como México 33, Colombia 27,35 y Brasil 14,26.
La asociación entre cognición y la capacidad función puede ser explicada considerando que la cortex prefontral es sin duda la estructura cerebral que más se relaciona con los cambios asociados al envejecimiento normal, y afecta las funciones ejecutivas como la memoria operativa, flexibilidad cognitiva, atención dividida o atención selectiva, necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento para adaptarse al entorno y alcanzar metas 4.
En este contexto, la capacidad funcional es determinada por la habilidad psicomotora, que es la ejecución de habilidades prácticas, que requieren la actividad coordinada muscular, junto con un proceso cognitivo intencional, que son básicas para las AVD 4,36.
Segovia y Torres en 2005-2010, explicaron que la funcionalidad/independencia funcional es aquella en la cual se pueden cumplir acciones requeridas en el vivir diario, para mantener el cuerpo y poder subsistir independientemente; por tanto, cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las AVD, se dice que la capacidad funcional está indemne 36.
Así mismo, la capacidad funcional recobra importancia porque en las fases iniciales de la demencia el paciente presenta déficit en AIVD y en estadios avanzados déficit en ABVD. La repercusión funcional del deterioro cognitivo es lo que nos ayuda a distinguir el diagnóstico de demencia, considerado como un criterio en el manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría 7.
Por lo tanto, la evaluación de las funciones cognitivas es importante, ya que la disfunción ejecutiva es la característica cognitiva más significativa en el deterioro asociado a la edad. Así mismo, la capacidad funcional física tiene significancia en el diseño y cuantificación de rendimientos en tareas de evaluación neuropsicológica 4,36. Otros estudios demuestran que el déficit cognitivo afecta el desempeño de las AVD 37-39.
En este contexto, podemos mencionar entonces que la cognición y la capacidad funcional son grandes componentes del estado de salud en la vejez y predictores de la calidad de vida y bienestar.
La OMS considera que la salud en el adulto mayor se mide en términos de función, pues es lo que marca su calidad de vida, bienestar, ubicación y necesidad de apoyo social 5,7, y que el envejecimiento saludable está considerado como parte medular de la estrategia global y plan de acción del envejecimiento y salud, propuesto por la OMS en 2017, definido como el "proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que comprende la capacidad intrínseca (capacidades físicas y mentales) y el entorno que permite el bienestar en la vejez" 5,40.
CONCLUSIONES
El envejecimiento saludable implica la capacidad de conservar y mantener la funcionalidad cognitiva y física, que son los principales determinantes de la calidad de vida y de bienestar en la vejez.
Una política de salud para las personas mayores debe tener como objetivo primordial fortalecer la capacidad cognitiva y física para compensar y retardar las pérdidas normales del proceso de envejecimiento, y evitar o limitar la aparición prematura del deterioro.
Los profesionales de enfermería deben promover y mantener estos determinantes al nivel más alto posible.
