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INTRODUCCIÓN
Todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones para la madre, su hijo o ambos. En Chile se inició una política de salud pública denominada "Garantías Explícitas en Salud" (GES), que incluyó la atención odontológica de la embarazada en la Atención Primaria. Estudios muestran que las enfermedades bucales pueden afectar el normal desarrollo del embarazo, las cuales tienen como consecuencia parto prematuro, bajo peso al nacer, infección bacteriana ascendente y patología placentaria, preeclampsia, entre otras 1-6.
Las patologías bucales más frecuentes en la mujer embarazada son la enfermedad y lesión de caries y enfermedades periodontales. Por tanto, se requiere de una estrategia que controle o elimine los factores de riesgo. En el Sistema de Salud de Chile se inició una reforma denominada "Acceso Universal con Garantías Explícitas de Salud (AUGE) e incluye al GES 7-15.
La salud oral integral de la embarazada es la atención odontológica dirigida a educar, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud oral de la mujer gestante. Se incluyen en ella 27 diagnósticos a cuyo tratamiento pueden acceder todas las mujeres embarazadas con un alta integral hasta 15 meses después de la primera atención. Desde luego, se espera que al GES pueda tener acceso el 100 % de estas mujeres. La notificación de las garantías es certificada cuando el paciente tiene un diagnóstico que se incluye dentro de las prestaciones del GES y logra tener derecho al uso de estas garantías.
En Chile no se han realizado estudios sobre cuál es la tasa real de atención por GES en las embarazadas. El objetivo de este trabajo fue estimar las tasas de uso del GES de salud oral integral de la embarazada del sistema público de salud y su evolución, entre 2010 a 2019 por regiones en Chile.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: observacional, retrospectivo y cuantitativo. La información fue extraída de los resúmenes estadísticos mensuales (REM) obtenidos en el Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) 16.
Criterios de inclusión: mujeres ingresadas a control de embarazo, pertenecientes al Fondo Nacional de Salud (FONASA), atendidas en el sistema público. No existieron criterios de exclusión. Se estudió el total de gestantes odontológicas (1 854 621), gestantes con ingreso al GES (1 445 903) de gestantes con alta integral (1 257 775) pertenecientes a las regiones y años analizados. Se debe determinar la tasa de uso del GES odontológico de la embarazada entre los años 2010 y 2019 en las 16 regiones de Chile. Se calcularon mediante el cociente entre la cantidad de mujeres gestantes que ingresaron al GES y la cantidad total de mujeres gestantes ingresadas al programa de control prenatal, multiplicada por cien. Las tasas de eficacia fueron extraídas directamente del DEIS 16. La meta de eficacia declarada por el Ministerio de Salud (MINSAL) (68 %) 16.
Estadística: se calculó la media, desviación estándar y los valores mínimos y máximos de las tasas de uso de GES y de la eficacia del tratamiento por año y región. La media de la tasa del uso del GES y la tasa de eficacia en cada región se comparó con el valor de la tasa considerada como óptima de atención de embarazadas por GES y meta de eficacia (100 y 68 %, respectivamente), mediante la prueba t-student. Las tasas estimadas por año en cada una de las regiones fueron estudiadas mediante series de tiempo (ecuaciones de regresión). Se estimó el error porcentual absoluto medio (MAPE), desviación absoluta de la media (MAD) y desviación cuadrática media (MSD) 17. Se utilizó el programa Minitab 18.0 y SPSS 25.0. Significación estadística: α < 0,05.
Aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello (Resolución del 2 de abril de 2020).
RESULTADOS
En la tabla 1 se presentan los resultados de la estimación de las tasas de atención por GES en gestantes odontológicos, en la tabla 2, las tasas de eficacia de la atención.
Tabla 1 Tasa de uso (en porcentaje) del GES de salud oral integral de las embarazadas por regiones en Chile entre 2010 y 2019
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) (Ministerio de Salud).
Tabla 2 Tasa de eficacia (en porcentaje) de la atención del GES de salud oral integral de la embarazada por regiones en Chile entre 2010 y 2019
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) (Ministerio de Salud).
En la tabla 3 se presentan los resultados de las medias, la desviación estándar y valores mínimos de las tasas antes señaladas.
Tabla 3 Estadísticos descriptivos de las medias de las tasas de la atención por GES en embarazadas y tasas de eficacia de la atención en las regiones de Chile entre los años estudiados
n= Número de años estudiados en cada región.
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) (Ministerio de Salud).
Los resultados de la comparación de las medias de las tasas observadas en el tiempo en cada región en relación con el valor óptimo de atención (100 %) de la embarazadas fueron altamente significativas (p=0,0005); se observa que las medias de la atención estudiada son menores que el valor óptimo (teóricamente esperado). En relación con la comparación de las medias de tasas de eficiencia en cada región y el valor de eficiencia, que el Sistema de Salud se propuso como meta (68 %), se observó que existen diferencias significativas en las regiones de Arica y Parinacota (p= 0,0005), Taparacá (p=0,001), Antofagasta (p=0,003), Atacama (p=0,018) y O'Higgins (p=0,004), donde las medias de eficiencia son menores que la meta antes señalada; mientras que en la región de Ñuble encontraron también diferencias significativas (p=0,01) y, en este caso, la media fue superior a la meta. En las demás regiones no se observaron diferencias significativas (p>0,05). Por último, al comparar las medias de las tasas de eficiencia con respecto a la tasa ideal (100 %), se encontraron diferencias significativas en todas las regiones (p=0,005), y estos resultados son análogos a los del GES de atención a gestantes antes descritos.
En las figuras 1-8 y 9-16 se muestran los resultados del tipo de curva y su correspondiente ecuación de regresión en todas y cada una de las regiones estudiadas y en los diferentes años examinados.
Figuras 1-8. Modelo, tipos de tendencia y ecuación de regresión de las tasas de atención por GES odontológico en embarazadas de ocho regiones del país: Arica y Parinacota (1), Tarapacá (2), Antofagasta (3), Atacama (4), Coquimbo (5), Valparaíso (6), Metropolitana (7) y O'Higgins (8)
Figura 8 Modelo de tendencia cuadrática Yt = 64,92 + 3,56xt - 0,273xt^2
Figura 9-16. Modelo, tipos de tendencia y ecuación de regresión de las tasas de atención por GES odontológico en embarazadas de ocho regiones del país: Maule (9), Ñuble (10), Biobío (11), Araucanía (12), Los Ríos (13), Los Lagos (14), Aysén del General Carlos Ibáñez (15) y Magallanes y la Antártica Chile (16)
Figura 16 Modelo de tendencia cuadrática Yt = 74,60 + 1,61xt - 0,1655xt^2
Se pudo constatar que la región de Arica y Parinacota difiere de las otras regiones, ya que a partir del entorno de 2015 se produjo un descenso de las tasas en estudio, mientras que en las otras regiones señaladas aumentaron sostenidamente, pero en Coquimbo y Valparaíso se presentó un descenso a partir de 2017; sin embargo, en las regiones Metropolitana y O'Higgins tendieron a ascender en los valores de uso del GES, pero en el entorno de 2016 se aprecia una inflexión y comienza un descenso de las tasas (figura 1-8). En las regiones del Maule y Ñuble se produjo un constante ascenso; por el contrario, en la región del Biobío las tasas mantuvieron un descenso constante. Las regiones faltantes se caracterizaron por un ascenso, que en el caso de la región de la Araucanía fue constante, pero en las regiones de Los Ríos, Los Lagos y Aysén del General Carlos Ibáñez se produjo un descenso entre 2017 o 2018 y en Magallanes y la Antártica de Chile la curva tendió a ascender, pero con una disminución presentada en el entorno de 2014. Las curvas tienen carácter no lineal y permiten observar que las tendencias encontradas en este trabajo, en relación con el comportamiento de las tasas, expresan la complejidad del fenómeno que se estudia.
DISCUSIÓN
La salud oral es crucial para la salud general, y por tanto es un componente fundamental de la salud y el bienestar físico y mental. Respecto al embarazo, y debido a los cambios fisiológicos normales, esta etapa resulta un momento de especial vulnerabilidad para la salud oral. El buen cuidado de la salud oral durante el embarazo es un factor esencial, pero a menudo ignorado. El embarazo es el momento en el que se debe aumentar el enfoque consciente de los cuidados orales preventivos, puesto que las enfermedades orales maternas durante el embarazo son un importante problema de salud pública debido a su prevalencia y a su relación con los resultados adversos del embarazo, parto, lesiones de caries en la primera infancia y las enfermedades crónicas. El periodo perinatal es un momento crítico en el que se establecen los determinantes de la salud y la salud bucodental y, por tanto, un momento importante para la intervención. Existen muchos mitos sobre la seguridad de la atención dental durante el embarazo. Como resultado, las mujeres embarazadas reciben menos atención dental que cuando no están embarazadas 18,19.
Uno de los problemas médicos prevalentes que merecen atención mundial son los resultados adversos del embarazo y los partos prematuros de bajo peso, que tienen un impacto significativo en la salud neonatal. La periodontitis se ha considerado un importante factor de riesgo de efectos adversos en el embarazo. Esta patología se asocia con el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer, y los altos niveles de bacterias en las madres pueden conducir a la transmisión de dichas bacterias al recién nacido. Todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas para detectar riesgos en su salud oral, recibir asesoramiento sobre una higiene bucal adecuada y ser remitidas para recibir tratamiento dental cuando sea necesario. Una atención dental adecuada y la prevención durante el embarazo pueden reducir los malos resultados prenatales y disminuir la enfermedad y lesión de caries. El embarazo, por lo tanto, es un periodo ideal para promover la prevención de la enfermedad y lesiónes de caries la primera infancia, dada la profunda influencia de la salud bucodental y los comportamientos de la madre en la salud bucodental de los niños 20,21.
Las embarazadas desconocen los procedimientos odontológicos. Las razones citadas constituyen barreras para buscar los servicios de salud oral y pueden incluirse entre ellas: el miedo, la ansiedad del tratamiento, la baja percepción de los problemas dentales y los conceptos errados acerca de los efectos de los tratamientos dentales en el desarrollo del feto.
En este estudio, estos aspectos señalados podrían explicar, en parte, el relativo bajo porcentaje de mujeres gestantes que utilizaron el GES dental, y se manifiesta en el hecho de que el sistema público no logra cubrir un 100 % de la población beneficiaria.
La condición de ser atención ambulatoria y el desconocimiento de la cobertura podría ser también un factor que contribuye a explicar el hecho de que una mujer embarazada no haga uso ente derecho, entre otros.
La visita de la embarazada al odontólogo no solo depende del conocimiento que pueda tener respecto de los beneficios de la garantía de salud bucal. El profesional odontólogo y no odontólogo, así como las direcciones administrativas de los centros de salud de todo Chile, tienen la responsabilidad de explicar a la paciente embarazada acerca de este beneficio y de realizar una derivación oportuna y adecuada a este paciente. De lo contrario, la embarazada pierde el beneficio de hacer uso de las diversas prestaciones con las cuales se puede ver beneficiado el curso de su embarazo, lo cual disminuye factores de riesgo asociados a las patologías bucales.
En general, las mujeres embarazadas y sus proveedores necesitan más conocimientos sobre los numerosos cambios que se producen en la cavidad bucal durante el embarazo. Adicionalmente, los propios beneficiarios del sistema de salud chileno han manifestado sentirse desprotegidos en los siguientes ámbitos: las esperas son muy largas, los trámites para poder recibir la atención son largos, hay poca cobertura y carencia de especialistas.
La evaluación de las garantías explícitas en salud ha podido constatar las razones por las cuales los pacientes no se atendieron mediante el GES: la información que entregan sobre clínicas, hospitales y centros médicos es vaga, no son los de su preferencia; desisten porque los trámites o procedimientos para acceder al GES son engorrosos y, por último, consideran que la calidad de los centros de salud es baja 22,23.
Las metas sanitarias sirven para cumplir los objetivos que plantea el Ministerio de Salud, pero solo es evaluada una variable clínica correspondiente al porcentaje de altas, sin tener noción si el tratamiento fue efectivo a largo plazo o si las acciones propuestas en las Guías del Ministerio de Salud fueron cumplidas, por lo que evaluar la relación entre las tasas de uso y la tasa de eficacia del GES es imprescindible 24,25 para contribuir a la detección de los factores que están disminuyendo la cobertura total de las embarazadas desde el punto de vista de la salud bucal.
El alcance y el impacto de las intervenciones de promoción de la salud oral realizadas durante el embarazo reflejan indicadores que deben mejorarse. La relativa baja utilización del GES tal vez podría explicarse un poco más al analizar detenidamente las encuestas de opinión de salud, en las que se observó que entre el 55 y el 75 % de los pacientes evaluaron bien el GES y hubo un descenso de la evaluación hacia 2017. Los hallazgos encontrados para los valores de las tasas de uso del GES dental y eficacia de este tienen repercusiones graves para la salud bucal de la embarazada: implica que parte de la población que accede al GES no está completando su tratamiento de manera integral hasta obtener el alta y otra parte simplemente no accede a este beneficio 24,25.
En el caso de la región de Arica y Parinacota, la Superintendencia de Salud realizó fiscalizaciones con la finalidad de medir el cumplimiento de la normativa que se refiere a la notificación de las garantías explícitas en salud, encontró graves deficiencias en cerca de la mitad de los centros de atención de embarazadas. A la luz de los resultados observados en este trabajo, dicha intervención no pudo elevar los niveles de las tasas de uso y de la eficacia del GES. El declive observado en Coquimbo y Valparaíso podría explicarse por las mismas razones antes señaladas. Por extensión, es posible que las deficiencias observados en las otras regiones también pueda explicarse porque se materializan todos o algunos de los factores señalados que tienen como consecuencia una disminución de las tasas de uso del GES 25.
Los mensajes de promoción en salud pueden desempeñar un papel importante en la salud oral; por ejemplo, la intervención con mensajes de texto mejoró los conocimientos, la actitud, la intención conductual y la autoeficacia entre las mujeres embarazadas. El periodo óptimo para introducir las medidas preventivas es el primer trimestre del embarazo; por lo tanto, futuras investigaciones deben indagar en efectividad de los programas de salud oral no solo a lo largo del embarazo, sino también lo que sucede en el primer trimestre 26.
El modelo matemático de un proceso cualquiera intenta describir sus componentes básicos y predecir algunas tendencias generales, pero jamás podrá realizar una descripción exacta. Los modelos presentados solo pueden proporcionar una aproximación para obtener un mecanismo de comprensión, bajo las circunstancias y condiciones poblacionales actuales.
Uno de los aspectos trascendentales en epidemiología es intentar la predicción; esto se realiza habitualmente mediante modelos que consideran el progreso de situaciones en el tiempo en cierto lugar 17. En este caso, la aproximación a la interpretación de la realidad por medio de modelos matemáticos se vio especialmente afectado por la cantidad de años estudiados. No se incluyó el año 2020 debido al estadillo social ocurrido en Chile, seguido de la pandemia por COVID-19. Por tanto, lo antes expuesto puede considerarse una limitación de este estudio
CONCLUSIÓN
Las medias de las regiones son menores que el valor óptimo para la atención por GES y la eficacia en la atención (100 %). En cinco de las 16 regiones la eficacia es menor a la meta establecidas por el Servicio de Salud (68 %). Las tasas de atención de gestantes por GES odontológico se caracterizan por un ascenso seguido de un proceso de declinación entre 2014 y 2017, salvo algunas regiones que tuvieron ascenso o descenso sostenido. Se requieren estudios para determinar las causas de estos hechos.
Estos datos pueden servir para adecuar los programas de salud actuales, y así poder lograr mayor eficacia en la atención. Se sugiere una mayor divulgación de los beneficios que el GES les brinda a las embarazadas; esto es responsabilidad de las distintas especialidades que tienen que ver con la atención de estas y facilitar la gestión de la embarazada para lograr incorporarse al GES.
