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INTRODUCCIÓN
El interés en la prevención del suicidio ha aumentado a partir de principios del siglo XX, dada la cantidad de víctimas que se registran anualmente 1. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio es responsable de la mitad de las muertes violentas en el mundo (alrededor de 1 000 000 de víctimas anuales), siendo declarado un problema prioritario de salud pública durante varias décadas 2,3.
Se calcula que por cada muerte atribuible al suicidio se producen entre 10 y 20 intentos fallidos, los cuales se traducen en lesiones, hospitalizaciones, así como traumas emocionales y mentales 1, y se considera el intento de suicidio como el factor de riesgo de mayor predictibilidad del suicidio consumado 4.
A nivel internacional, se estima que hasta 2012 la tasa general estandarizada de la mortalidad por suicidio (todos los métodos) en hombres fue de 15.0 y en mujeres de 8.0 (por 100 000 habitantes) 1 . Las diferencias entre sexos se conoce como la paradoja del género; desde esta perspectiva se explica que un comportamiento suicida varía de acuerdo con el sexo de las personas; por un lado, la mortalidad por suicidio tiene un impacto mayor en los hombres, la cual evidencia un incremento iniciando la edad adulta, mientras que el impacto del intento de suicidio es mayor en las mujeres, el cual llega a un punto máximo en la adolescencia 5,6.
Con respecto a los mecanismos relacionados con el intento de suicidio consumado (suicidio), el uso de métodos contundentes y letales como armas de fuego y ahorcamiento son considerados más frecuentes en población masculina, mientras que en las mujeres es la intoxicación por plaguicidas (principalmente en países latinoamericanos) 7,8; en Colombia hasta el 2006 se estimó que aproximadamente la mitad de los casos en hombres correspondieron a proyectil de arma de fuego, mientras que el 46 % de las mujeres utilizó la intoxicación por plaguicidas como método para consumar un intento suicida 9; ahora bien, en la última década (del 2007 al 2017) el ahorcamiento y la intoxicación por plaguicidas sobresalen sobre los demás métodos para ambos sexos 10.
Existe evidencia científica que ha vinculado los métodos del suicidio con la tasa de mortalidad, y ha demostrado que el método está fuertemente relacionado con el éxito de un intento de suicidio 11 ; así pues, la supervivencia estaría asociada también al método.
Para 2017 se estimó que anualmente ocurren alrededor de 138 000 muertes (suicidios) por auto envenenamiento por plaguicidas en todo el mundo 12, siendo el método más prevalente entre hombre y mujeres y de mayor riesgo en países de ingresos bajo: PIB e ingreso medio- bajo: PIMB (clasificación banco mundial) 13.
Lo anteriormente descrito desboca en una preocupación internacional por la regulación del uso y comercialización de plaguicidas de alta toxicidad e ingesta oral, disponibles con mayor frecuencia en áreas rurales principalmente de PIMB, como estrategia central de la prevención de la mortalidad por suicidio 14.
La producción científica a nivel internacional orienta esfuerzos hacia el análisis de la epidemiologia y el impacto de las políticas mencionadas sobre la mortalidad por suicidio, restándole así importancia a la sobrevivencia (intento de suicidio no consumado); haciéndose de vital importancia analizar el intento de suicidio vinculado a la intoxicación por plaguicidas en un país como Colombia.
De acuerdo con lo anterior, esta investigación tuvo el propósito de identificar los factores asociados a la intoxicación intencionada por plaguicidas en Colombia durante 2007-2017.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se diseñó un estudio analítico - transversal a partir de los registros del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública Colombiano (SIVIGILA). Incluyeron los reportes de personas notificadas bajo el evento de intoxicación por sustancias químicas y asociados a intento de suicidio entre 2007 y 2017.
Uno de los criterios de inclusión utilizados en este estudio fue la edad, tomando como referencia teórica el ser mayor o igual de 10 años, pues la literatura argumenta que los comportamientos suicidas inician a esta edad 4.
Variables analizadas: la condición final se constituyó en la variable de interés (variable y; 0=vivo 1=muerto) y las variables explicativas fueron (variables x): socio- demográficas (sexo, edad, escolaridad, área de residencia y estado civil) y específicas del evento (vía de exposición).
El nivel educativo fue clasificado en tres categorías (de acuerdo con el último grado culminado): primaria (primaria o menos), educación media, educación superior (técnica, tecnológica y universitario y posgrado), y la edad fue agrupada de acuerdo a los ciclos vitales propuestos por Papalia: adolescencia (10 a 20 años), adultez temprana (21 a 40), adultez mediana y tardía (41 a 65) 15.
Análisis de la información: el análisis de los datos se realizó con el software SPSS versión 25.0 (licencia del Instituto Nacional de Salud). Se calcularon prevalencias ajustadas por edad, expresadas por 100 000 personas, estimadas por sexo y año utilizando el método directo OMS. La población (denominadores) corresponde a las proyecciones de población nacional del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).
La estimación y análisis de las variables asociadas a la Conducta potencialmente lesiva autoinfligida se hizo mediante un modelo bivariado de regresión logística, con el método introducir. La medida de efecto empleada fue el riesgo relativo indirecto, Odds Ratio (OR). Los intervalos de confianza fueron al 95 % y el nivel de significancia fue del 5%.
Consideraciones éticas: Esta investigación consideró las recomendaciones de la Resolución 8430 de 1993. Al tratarse de un análisis de bases secundarias, fue catalogada como "sin riesgo". No requirió aprobación del Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud.
RESULTADOS
En el período de estudio se registraron 52188 intoxicaciones autoinfligidas con plaguicidas en personas mayores de 10 años; el 97 % (n=50803) de los casos tuvo un desenlace mortal (suicidio) y un 2.65 % (n=1385) sobrevivió (intento de suicidio).
De acuerdo con la condición final, un 45.7 % (n=32198) correspondió a muertes en hombres y un 54.3 % (n=27605) en mujeres; con respecto a la supervivencia, un 59.4% (n=822) correspondió a hombres versus un 40.6 % (n=563) de las mujeres.
Las categorías con mayor representación porcentual fueron las siguientes: de acuerdo con el régimen de afiliación en salud, el subsidiado, con un 58.2 % (n=30271), seguido del contributivo, con 22.4 % (n=11684); con respecto al lugar de residencia el 73.7 % (n=38475) pertenece al área urbana; el 89.4 % (n=46672) no pertenece a ningún grupo poblacional diferencial; el 90.4 % (n=47168) llevó a cabo un acto de autoenvenenamiento por vía oral; con respecto al nivel educativo, el 44.6 % (n=22925) alcanzó educación primaria y el 54.5 % (n=28001) educación secundaria. Por último, el fenómeno, se concentró en dos grupos de edad: adultez temprana, con un 44.3% (n=23121), y adolescencia, con 42.8 % (n=22315) (tabla 1).
Tabla 1 Características de variables sociodemográfica con condición final
*Nivel de significancia al 0.05. **Nivel de significancia al 0.01.
Fuente: elaboración propia.
De acuerdo con las prevalencias estandarizadas (por 100 000 personas año), la gráfica 1 muestra que las mujeres fueron el grupo más afectado iniciando el periodo (2007), con una prevalencia de 9.4 versus 7.0 (100 000/personas) para los hombres; año a año la tendencia se replica, y culmina con una prevalencia para hombres de 12.5 versus 12.08 para mujeres (100 000 /personas) Se observa una mínima diferencias entre ambos sexos.
Se evidencia una tendencia al incremento (2007-2011) en el comportamiento de las prevalencias ajustadas con un pico observado para ambos sexos en 2011 (mujeres 18.07 versus hombres 13.69 /100 000 personas); a partir de este año se evidencia una tendencia constante, con diferencias cada vez más estrechas (desde 2013) entre mujeres versus hombres (gráfica 1).
Fuente: elaboración propia.
Gráfico 1 Prevalencia ajustada del intento suicida por intoxicación con plaguicidas en Colombia.2007-2017
Al comparar las variables sociodemográficas con la mortalidad, fueron estadísticamente significativas el sexo, régimen de afiliación, lugar de residencia, la pertenencia étnica, vía de exposición, nivel educativo y la edad agrupada (tabla 1), fenómeno convergente al realizar la comparación con el sexo, en la cual la asociación estadística se observa en las mismas variables (tabla 2).
Tabla 2 Características sociodemográficas con sexo
*Nivel de significancia al 0.05. **Nivel de significancia al 0.01.
Fuente: elaboración propia.
Al realizar la descripción de las variables discriminadas por sexo, los porcentajes más altos se encontraron en las mismas categorías descritas en la tabla 1, para hombres y para mujeres. La única variable en la que se observa una diferencia con respecto al sexo es la edad agrupada: para los hombres, el 51.8 % (n=12456) corresponde a la adultez temprana, mientras que el 54 % (n=15219) de las mujeres fueron adolescentes (tabla 2).
Por otro lado, al comparar el porcentaje de hombres versus mujeres (todos los casos), se observa una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05), con un 46% (n=24020) para los hombres y un 54% (n=28168) para las mujeres (tabla 2), evidenciando para ambos sexos una representación significativa en la condición final "muerto" (96.6 % hombres y 98 % mujeres).
Al profundizar en los factores sociales asociados con la intoxicación autoinfligida por plaguicidas en Colombia, el comportamiento de los OR hombres , evidencia que los hombres tienen un riesgo de fallecer por suicidio de 1.39 (95 % IC: 1.238-1.567) más veces que las mujeres (tabla 3).
Tabla 3 Modelo multivariado de condición final (vivo -muerto)
*Significativo
* Vivo (intento de suicidio no consumado): Categoría de Referencia.
* Previamente a la construcción del modelo se realizó una prueba de chi cuadrado para el género con respecto a cada una de las variables específicas del fenómeno (las significativas fueron incluidas en el modelo: P<0.05).
Fuente: elaboración propia.
Con respecto al régimen de afiliación en salud, las personas no aseguradas tienen un riesgo de fallecer de 1.33 más veces con respecto a los que cometen un intento de suicidio y sobreviven (95 % IC: 1.131-1.555) (tabla 3).
Por otro lado, para la mortalidad por suicidio se identificaron los siguientes factores asociados a la supervivencia (intentos de suicidio no consumados): en primer lugar, el área de residencia urbana: ORurbana 0.389 (95 % IC: 0.34-0.437). En segundo lugar, la edad: el grupo adolescente presentó un OR de 0.544 (95 % IC: 0.455-0.652) y el grupo de adultez temprana OR adultez 0.571 (95 % IC: 0.491-0.664) (tabla 3).
El modelo multivariado presentado evidencia que la introducción de la variable sexo no influye sobre el comportamiento de los OR de las demás variables.
DISCUSIÓN
El aumento del autoenvenenamiento intencionado por plaguicidas ha sido considerable y gradual entre 2007 y 2017, llegando así a ser el método más prevalente en la población. El efecto anteriormente descrito puede ser explicado por la implementación de políticas a nivel nacional y local enfocadas a la reducción de lesiones autoinflinguidas por armas de fuego 16, teniendo en cuenta que hasta 2007 Colombia fue uno de los países con más muertes por este tipo de causa 17.
La elección de una sustancia menos letal y tóxica que otra sería responsable de la supervivencia de un alto porcentaje de personas que cometen una tentativa suicida 14, fenómeno de interés central en esta investigación.
Las prevalencias de la intoxicación autolesiva por plaguicidas no evidencian una notable reducción; efecto que podría ser explicado por un impacto débil de las políticas regulatorias dirigidas a la venta de pesticidas de alta letalidad ,como lo son herbicidas e insecticidas 18,14, así como acciones de educación en salud principalmente en zonas rurales .
En Colombia se estima una prevalencia de intento de suicidio no consumado (todos los métodos) por sexo del 1.9 % (IC 95 % 1.4 %-2.5 %) para los hombres y el 3.3 % (IC95 % 2.6 %-4.1 %) para las mujeres, comportamiento convergente con el panorama internacional 19,20, pero no con el de la intoxicación intencionada por plaguicidas.
El comportamiento observado respecto a las prevalencias es similar a las prevalencias obtenidas en 21 países del mundo (2001-2007), en los que se encontró que el 34.5 % de las mujeres versus el 30.0% de los hombres de países desarrollados intentó suicidarse en algún momento de su vida, mientras que el 41.5% de las mujeres versus el 42.2 de los hombres de países en desarrollo lo intentaron 21.
En los resultados de esta investigación, y teniendo en cuenta que Colombia es un país clasificado en el grupo de PIMB, se observa un fenómeno convergente: por un lado, las prevalencias de las mujeres fueron más altas que las de los hombres: prevalencia mujeres 9.4 versus prevalencia hombres 7.0 (hasta 2006); y hasta 2018 una prevalencia hombres 12.5 versus prevalencia mujeres 12.1, y se observa una reducción de las diferencias año a año (a partir del 2011).
Por otro lado, la literatura científica clásicamente ha asociado un desenlace fatal con el tipo de sustancia (alta, mediana y baja toxicidad) 22 y, a su vez, con la mortalidad en hombres, principalmente porque las sustancias de alta letalidad son de uso agrícola 23. Lo anteriormente descrito es convergente con el comportamiento de la intoxicación autolesiva en población colombiana, donde se encontró que el grupo de hombres tiene mayor riesgo: OR suicidio hombres 1393 (p<0.05; IC 95 % 1.23-1.567).
Con respecto a la ubicación, un estudio previo realizado en Colombia analiza el Cambio Porcentual Anual (PCA) de las Tasas de Mortalidad Estandarizadas por edad, de la siguiente manera: para el área urbana PCA 1998 -2011-1.8 (p<0.05; sin cambios) versus el área Rural PCA 1998-2002 16.7(p<0.05; aumentó) 24. Contrariamente a los resultados observados en Colombia, que indican que el 74 % (n=37815) de la mortalidad se acumuló en el área urbana. Por otro lado, el OR áreaurbana 0.389 (p<0.05), indicando así que para la mortalidad el área de residencia urbana es un factor protector.
Continuando con el área de residencia, los intentos de suicidio no consumados (supervivencia) del área rural se configuraron como el grupo en riesgo OR árearural, 2.57 (1/OR; p<0.05). Los resultados mencionados pueden ser vinculados al hecho de que las sustancias de baja letalidad (toxicidad) son de distribución urbana y aplicaciones domésticas 25.
Estudios realizados en otros países encontraron resultados similares a los de este estudio. Kim y colaboradores en 2013 realizaron un estudio en 17 centros hospitalarios koreanos e incluyeron personas con intentos de suicidio. Observaron que la distribución por edades se asoció con la intoxicación por plaguicidas, y encontraron un OR 10-20 años 6.7 (1/OR; p<0.05) versus OR 30 a 49 años 2.6 (1/OR; p<0.05 ) más veces que los individuos mayores de 70 años 26. En Colombia se estima un OR intentosuicidioadolescentes 1.8 (1/OR; p<0.05), seguido de un OR intentosuicidio adulteztemprana 1.7 (1/OR; p<0.05 ).
El fenómeno descrito en los grupos de edad también es comparable con el metaanálisis realizado por Miranda-Mendizabal et al. (2019), cuyos resultados concluyen que la edad adolescente presentó un riesgo significativamente superior de intentos de suicidio, y encontraron una asociación estadística significativa con las mujeres (OR 1.96; IC 95% 1.54 a 2.50) 27.
Estudios realizados en otros países, los cuales emplearon también datos de Sistemas de Vigilancia como fuente de información, han reportado que el riesgo de suicidio aumenta a medida que el nivel educativo de la población es más bajo; por lo tanto, los individuos pertenecientes a los grupos con menor nivel académico tuvieron mayores tasas de mortalidad por esta causa 28,29.
En Colombia, un estudio realizado entre 1998-2015 concluyó que los hombres con nivel educativo básico (primaria) son grupo de mayor riesgo RR hombres-primaria 2.56 (95%CI 2.48-2.61), con respecto a hombres con educación superior 30; en la investigación actual, el 99 % de los intentos de suicidio consumados (suicidios) se concentró en educación media (n=27566), seguido de educación primaria (n=2203), pero no se obtuvo una asociación estadística significativa en el modelo de regresión logística.
Limitaciones: en primer lugar, las relacionadas con la fuente de la información, ya que los datos provenientes de SIVIGILA pueden ser susceptibles de subregistro, clasificación incompleta o errónea de los casos (fenómeno evidenciado para todas variables). En segundo lugar, el diseño del estudio podría conllevar a una posible sobreestimación de los resultados. En tercer lugar, la clasificación del evento no tuvo en cuenta las estadísticas vitales (defunciones).
CONCLUSIONES
Desde una perspectiva global, el comportamiento general de las prevalencias de acuerdo con el sexo no refleja las tendencias generales del intento de suicidio; al analizar únicamente la intoxicación autolesiva por plaguicidas, no existen diferencias significativas entre mujeres versus hombres.
Al analizar la mortalidad por suicidio asociada a la intoxicación por plaguicidas, los hombres son identificados y caracterizados como el grupo de mayor riesgo.
De acuerdo con lo anterior, existen grupos de riesgo, como los hombres, que siguen tendencias generales (todos los métodos) similares a estudios realizados a nivel mundial, lo cual podría ser un llamado de atención a los planeadores de programas de salud pública, clásicamente orientados a la promoción de comportamientos protectores hacia población femenina y no masculina.
Es de vital importancia una mejor producción de conocimiento dirigida al análisis y comprensión de los patrones del intento de suicidio a nivel nacional, regional y local, ya que la literatura científica vincula el impacto de políticas dirigidas a la restricción de métodos para cometer suicidio con la mortalidad y no sobre la tentativa como principal factor predictor.
