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INTRODUCCIÓN
Los anticonceptivos hormonales están indicados para la prevención del embarazo, y forman parte de los métodos de contracepción reversibles 1, siendo también útiles en el tratamiento del acné, la profilaxis de la migraña menstrual, el manejo de desórdenes menstruales, la hemorragia uterina anormal y el hirsutismo; con la ventaja adicional de disminuir el riesgo de embarazo ectópico, cáncer de endometrio y cáncer de colon, entre otros 2,3. Lo cual, además, los hace medicamentos útiles en diferentes grupos poblacionales.
Globalmente, la prevalencia de anticoncepción en mujeres en edad fértil aumentó de 54,8 % en 1990 a 63,3 % en 2010 4. Por otro lado, se estima que existen 222 millones de mujeres en países de bajos ingresos que no utilizan algún método de anticoncepción por razones relacionadas con el acceso limitado a servicios de planificación familiar, miedo, oposición religiosa o cultural, barreras de género, reacciones adversas y falla del método 1.
A pesar de que existe una gran variedad de anticonceptivos hormonales, los orales (ACO) son el método más prescrito a nivel mundial 5. En un estudio realizado en Bogotá sobre la percepción de su uso, se encontró que estos preparados orales y los inyectables eran los métodos más usados, ya que se encuentran en el listado de medicamentos del plan de beneficios del Sistema de Salud de Colombia, son asequibles y generalmente no causan irregularidades menstruales, lo que para las mujeres es un signo inequívoco de no estar embarazadas. Adicionalmente se observó que estos dos métodos son más frecuentemente utilizados por mujeres adolescentes y nulíparas 6. El Sistema de Salud de Colombia ofrece cobertura universal a través de dos regímenes de afiliación, uno contributivo o pago por el empleador y el trabajador y otro subsidiado por el estado, que cuenta con un plan de beneficios que cubre diferentes tipos de contraceptivos hormonales de uso oral y parenteral 7.
Es importante mencionar que ante la consulta de planificación familiar, es crucial para cada paciente una asesoría médica individualizada acerca de qué tipo de método anticonceptivo es el más conveniente 3. El personal médico deber realizar una exhaustiva historia clínica y examen físico en busca de condiciones médicas como obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, migraña con aura, historia de enfermedad venosa, tabaquismo, y en especial el consumo de ciertos fármacos, que eleven el riesgo de tromboembolismo venoso, o el riesgo cardiovascular preexistente, e incluso de falla de la efectividad contraceptiva de algunos de estos que puede verse alterada por algunas comorbilidades o por interacciones farmacológicas 8,9.
Como consideraciones de importancia, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos y los "Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos" establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan no utilizar anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con condiciones médicas específicas por los riesgos de eventos cardiovasculares asociados; y un estudio realizado en Pensilvania, Estados Unidos, demostró que aún existen altas tasas de uso de estos métodos anticonceptivos en mujeres con comorbilidades médicas 8.
En especial aquellos de más alta carga estrogénica y con mayor probabilidad de reacciones adversas medicamentosas (RAM) cardiovasculares; además no hay estudios previos publicados que muestren cómo están siendo utilizados los anticonceptivos, por lo que no se conocen las características de la mujeres y los tipos de anticonceptivos más utilizados. Por esto es de interés para el grupo de investigación determinar los patrones de utilización y frecuencia de uso de anticonceptivos hormonales, medicamentos concomitantes y comorbilidades en mujeres mayores de 15 años afiliadas al Sistema de Salud en Colombia, con prescripción de anticonceptivos y entrega mediante el plan de beneficios en salud.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de corte transversal, que incluyó información de mujeres mayores de 15 años a partir de una base de datos poblacional con más de 6.5 millones de personas afiliadas al régimen contributivo del Sistema de Salud colombiano en seis diferentes aseguradoras llamadas Entidades Promotoras de Salud (EPS), que tuvieran la prescripción de algún anticonceptivo hormonal durante al menos tres meses continuos (1 de abril de 2016 hasta 30 de junio de 2016) para garantizar una dispensación continua y adherencia a su empleo en todas las diferentes ciudades de Colombia donde se dispensan medicamentos por parte del operador logístico Audifarma S. A. No se consideraron criterios de exclusión.
Se creó una base de datos que incluyó los siguientes grupos de variables:
Sociodemográficas: edad, ciudad, EPS.
Farmacológicas/Anticonceptivos: Tipo de anticonceptivo hormonal prescrito: a) oral; b) inyectable; c) implante subdérmico; d) dispositivo intrauterino hormonal; e) anillo vaginal; f) parche. Se obtuvieron las dosis y número de presentaciones prescritas.
Comedicaciones/comorbilidades: Se utilizaron las comedicaciones como variables sustitutas para conocer las comorbilidades: a) antihipertensivos / hipertensión arterial; b) antidiabéticos orales / diabetes mellitus c) insulinas / diabetes mellitus; e) antiepilépticos / epilepsia u otra indicación neuropsiquíatrica; f) estatinas o fibratos / dislipidemia; g) orlistat / obesidad; h) ergo-tamina o sumatriptan / migraña; h) ácido acetil salicílico, clopidogrel o prasugrel / enfermedad isquémica cardiaca; i) nitratos / enfermedad isquémica cardiaca.
Plan de análisis
Se diseñó una base de datos en Microsoft Excel. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS Statistics, versión 23.0 (IBM, EE. UU.) para Windows. Se realizaron análisis univariados con frecuencias y proporciones para variables categóricas y medidas de tendencia central, de posición y de dispersión para las variables cuantitativas según su comportamiento de normalidad (prueba de Kolmogorov - Smirnov). Para los análisis bivariados se emplearon las pruebas de t de Student para la comparación de variables cuantitativas y X2 para las categóricas. Se utilizaron modelos de regresión logística para identificar variables que se asociaran con el uso de comedicaciones ajustado por edad, ciudad de atención y tipo de contraceptivo empleado. Se determinó como nivel de significación estadística una p<0,05.
RESULTADOS
Se identificaron 34 309 mujeres que estaban recibiendo anticonceptivos hormonales durante un periodo de 90 días continuos, con una edad promedio de 27,2±7,0 años (rango: 13 - 60,8 años), la distribución por grupos de edad fue: adolescentes, 6,3 % (n=2.178); 18 - 29 años, 61,4 % (n=21.076); 30 - 44 años, 25,8 % (n=8.864); de 45-59 años, 3,2 % (n=1.086), y mayores de 60 años 0,029 % (n=10).
Entre los anticonceptivos más utilizados se encontraron los inyectables de aplicación mensual (63,0 %), seguido de los inyectables de aplicación cada tres meses (19,1 %), los ACO (12,1 %), los implantes subdérmicos (7,4 %) y finalmente los dispositivos intrauterinos hormonales, con 0,4 % (ver tabla 1). Como dato de interés, el 2,8 % de las pacientes realizó al menos un cambio de anticonceptivo durante los 90 días del periodo de estudio.
Tabla 1 Patrones de uso de anticonceptivos hormonales en mujeres afiliadas al Sistema de Salud de Colombia, 2016
Comedicaciones
En la muestra total, el 5,7 % de las pacientes (n=1.957) estaba recibiendo alguna comedicación. Entre ellas, el 4,5 % (n=1.561) presentó una sola medicación adicional; el 0,9 % (n=319) dos comedicaciones; el 0,2 % (n=62) tres comedicaciones, y por último, el 0,04 % (n=15) presentó hasta cuatro comedicaciones. Entre estas, la más prevalente fue el empleo de medicamentos antihipertensivos (n=992, 2,9 %), seguido de antimigrañosos (n=653, 1,9 %) y antiisquémicos (n=193, 0,6 %). En la tabla 2 se presentan las comedicaciones utilizadas en general en la población estudiada, así como un análisis diferenciado por las principales ciudades.
Tabla 2 Grupos de edad, proporciones de uso de anticonceptivos hormonales y comedicaciones más importantes en mujeres afiliadas al Sistema de Salud de Colombia, 2016
Análisis multivariado
El análisis multivariado, que buscaba identificar variables asociadas con el uso de medicaciones concomitantes, encontró que a medida que va aumentando la edad de las mujeres, en especial después de los 45 años, así como aquellas procedentes de cualquier ciudad diferente de Bogotá, además las que usaban anticonceptivos orales, o dispositivos intrauterinos hormonales o anticonceptivos inyectables trimestrales, mostraron una mayor probabilidad de recibir algún otro medicamento de manera concomitante, mientras que aquellas con implantes subdérmicos tuvieron una menor probabilidad de recibir medicamentos para alguna comorbilidad (ver tabla 3).
Tabla 3 Análisis multivariado de las variables asociadas con la probabilidad de recibir comedicaciones en mujeres que reciben anticonceptivos hormonales afiliadas al Sistema de Salud de Colombia, 2016
| IC 95%† | ||||
|---|---|---|---|---|
| Variables | Significancia estadística | OR* | Inferior | Superior |
| Adolescentes (<18años) | <0,001 | 1,0 (ref) | ||
| Edad entre 18 y 30 años | 0,005 | 1,442 | 1,115 | 1,866 |
| Edad entre 30 y 45 años | <0,001 | 2,322 | 1,787 | 3,017 |
| Edad mayor a 45 años | <0,001 | 7,551 | 5,64 | 10,109 |
| Ser tratada en Bogotá | <0,001 | 1,0 (ref) | ||
| Ser tratada en Manizales | <0,001 | 1,558 | 1,329 | 1,826 |
| Ser tratada en Cartagena | <0,001 | 1,387 | 1,178 | 1,632 |
| Ser tratada en otras ciudades | <0,001 | 1,237 | 1,11 | 1,377 |
| Utilizar anticonceptivos orales | <0,001 | 1,82 | 1,372 | 2,414 |
| Utilizar dispositivo intrauterino hormonal | 0,001 | 2,454 | 1,451 | 4,151 |
| Utilizar implante subdérmico | <0,001 | 0,492 | 0,332 | 0,73 |
| Utilizar anticonceptivo inyectable mensual | 0,058 | 1,324 | 0,991 | 1,77 |
| Utilizar anticonceptivo inyectable trimestral (medroxiprogesterona) | <0,001 | 1,759 | 1,31 | 2,363 |
* Odds Ratio.
† Intervalo de confianza de 95 %.
DISCUSIÓN
Los anticonceptivos hormonales están indicados para la prevención del embarazo 1,3, siendo también útiles para el tratamiento del acné, insuficiencia ovárica primaria, profilaxis de la migraña menstrual, y el manejo de los desórdenes menstruales, de la hemorragia uterina anormal y del hirsutismo, incluso en mujeres mayores de 45 años 2,3. En este estudio se lograron determinar los patrones de prescripción de anticonceptivos hormonales en un grupo de pacientes afiliadas al Sistema de Salud de Colombia durante 2016, identificando los de mayor dispensación y las comedicaciones que recibieron estas pacientes, información previamente no descrita en una muestra grande de pacientes cubiertas por el sistema de salud de Colombia.
Los resultados mostraron que la gran mayoría de mujeres en Colombia están recibiendo anticonceptivos hormonales inyectables y los preparados orales son empleados por un número bastante menor en todas las ciudades evaluadas. En general se trata de mujeres jóvenes sin comorbilidades que requieran del uso de medicamentos para su tratamiento. En investigaciones similares realizadas en Estados Unidos se encontró que los ACO eran usados por un 64 % de las pacientes 10, lo que concuerda con los hallazgos de las Naciones Unidas, en los que se reportó que este tipo de presentaciones fueron las más ampliamente empleadas en regiones como África y Europa 11, hallazgos que contrastan con los resultados obtenidos en esta investigación, en la que los preparados inyectables predominaron, muy por encima de los orales con una proporción de 6,8:1.
Algunas de las explicaciones para este fenómeno incluyen el hecho que el listado de medicamentos del plan de beneficios del Sistema de Salud de Colombia incluye en el grupo de ACO solamente a los de primera y segunda generación 12, los cuales contienen dosis de estrógenos y progestágenos considerablemente altas, lo que se ha asociado con una mayor tasa de RAM 13; motivo por el cual tanto el personal de salud como las usuarias prefieren los de tercera y cuarta generación, a los cuales solo pueden acceder con dinero de bolsillo, lo que genera inequidades para aquellas mujeres de escasos recursos económicos 14,15.
Respecto al uso de los dispositivos intrauterinos hormonales, es de notar que la edad media de las usuarias (39,9 años) fue significativamente mayor que la de aquellas que usaban otros métodos anticonceptivos (27,2 años) (Prueba t= p<0,001) lo cual puede explicarse debido a que los dispositivos que contienen levonorgestrel están indicados y aprobados también para el manejo de hemorragias uterinas e hiperplasia endometrial, condiciones que afectan a las mujeres menos jóvenes, razón que además explicaría la baja frecuencia de uso (0,4 %).
La prevalencia de empleo de medicamentos para otras comorbilidades fue baja (5,7 %), en especial de antihipertensivos, antimigrañosos, antidiabéticos y antiisquémicos; situación que se torna preocupante en tanto que su uso puede estar asociado a algún nivel de riesgo cardiovascular de la paciente, que puede llevar a desenlaces adversos por el incremento de riesgo de tromboembolismo venoso de los ACO 16, aumento de las cifras tensionales 9, y los efectos sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos 9,17. Adicionalmente, llama la atención el uso de anticonceptivos hormonales entre las pacientes que sufren migraña, dado que estos se han relacionado con elevar considerablemente el riesgo de eventos cerebrovasculares, entre otros eventos adversos 18,19; situación que puede constituir una contraindicación absoluta, puesto que ponen en riesgo a quienes los utilizan, por lo que deberían ser considerados otros métodos de contracepción 20.
Es clara la relación hallada entre el uso de medicamentos para el tratamiento de comorbilidades, especialmente crónicas no trasmisibles, y el incremento de la edad de las usuarias de anticonceptivos hormonales 21, similar a la situación de aquellas mujeres que se encontraban recibiendo los dispositivos intrauterinos hormonales 18. Las diferencias en el uso encontrado entre las ciudades como Bogotá y el resto del país se pueden explicar por los estilos de práctica clínica y de formación médica entre regiones, situación que ya ha sido explicada en diferentes estudios farmacoepidemiológicos 22.
Se pueden establecer algunas limitaciones de esta investigación como la falta de posibilidades de cuantificar el uso y compra de anticonceptivos con dinero de bolsillo, los cuales están siendo utilizados por fuera de las dispensaciones del Sistema de Salud, y donde se podría encontrar una mayor prevalencia de empleo de los ACO de nuevas generaciones con dosis menores de estrógenos y progestagenos. También se reconoce la falta de identificación de la indicación por la cual fueron prescritos los anticonceptivos, suponiendo que se utilizan también en indicaciones como antiandrogénicos, controladores del ciclo menstrual o manejo de hemorragias uterinas, y además las conclusiones potenciales de este estudio pueden ser extrapoladas solamente a poblaciones con similares características de aseguramiento.
CONCLUSIONES
Con los hallazgos anteriores se puede concluir que las mujeres colombianas que acceden a los métodos de anticoncepción hormonal a través del Sistema de Salud están empleando principalmente presentaciones inyectables, con muy baja frecuencia de las orales, y en general tienen pocas comorbilidades que requieran tratamiento farmacológico, pese a que algunas tienen condiciones cardiovasculares que puede implicar un potencial riesgo de eventos trombóticos como ha sido descrito previamente 23-25, y además los anticonceptivos orales de menor carga estrogénica no se prescriben y entregan mediante el Sistema de Salud colombiano. Se recomienda realizar nuevas investigaciones de los diferentes anticonceptivos en poblaciones especiales, enfocándose principalmente en las mujeres con riesgo cardiovascular o antecedentes de migraña, así como el estudio del uso y compra de anticonceptivos con dinero de bolsillo, que llevan a importantes discusiones de inequidad en el acceso a planificación familiar segura y efectiva, en especial en las poblaciones más vulnerables.
