INTRODUCCIÓN

La rehabilitación pulmonar (RHP), según la American Thoracic Society, es definida como una prestación continua multidimensional, individual y multidisciplinaria de tratamientos, a personas con patología respiratoria, la cual requiere seguimiento permanente, contribuyendo al mejoramiento de su calidad de vida; el objetivo primordial de estas intervenciones es mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad ¹ ;es un tratamiento con un alto grado de efectividad, que puede ser aplicable a diferentes escenarios clínicos, como las unidades de cuidado intensivo, hospitalización y consulta externa; estos se componen de fases de evaluación, como la exploración física, valoración muscular, evaluación de la composición corporal y capacidad cardiorrespiratoria entre otros, que permiten identificar alteraciones funcionales relacionadas con su condición fisiopatológica y que afectan de forma importante su calidad de vida ².

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), se concibe como una enfermedad frecuente, prevenible y tratable ³. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo; en 2019 murieron 3,23 millones; adicionalmente, el 80 % de estas muertes proviene de países de bajos y medianos ingresos⁴ el proyecto latinoamericano de investigación en obstrucción pulmonar (PLATINO) y prevalencia de EPOC en Colombia (PREPOCOL) indican que la prevalencia de esta enfermedad en individuos mayores de 40 años es de 14.5 % ⁵. Uno de los pilares fundamentales del tratamiento no farmacológico de la EPOC es la rehabilitación pulmonar, que impacta directamente en la calidad de vida, y mejora la dificultad respiratoria, el estado de salud y tolerancia al ejercicio ³.

Partiendo de la importancia de la RHP y los datos estadísticos que indican la alta prevalencia de la EPOC, surge la necesidad de determinar la eficacia de una intervención en RHP en adultos mayores que asisten a los Centros Vida de la ciudad de Tunja quienes presentan EPOC por la predisposición a factores de riesgo como inhalación de humo de leña y el tabaquismo; para esta población se diseñó una intervención basada en ejercicios de fuerza con el fin de innovar ante planes tradicionales que si bien generan grandes beneficios, podría verse optimizados con otro tipo de entrenamientos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio es un diseño experimental de tipo ensayo clínico aleatorizado; 34 pacientes cumplieron con los criterios de selección, en el cual se estipuló una edad entre 60 a 80 años, con un grado de disnea inicial entre 0 -2 según la escala de la Medical Research Council, diagnóstico de EPOC confirmado a través espirometría forzada, cumplimiento con los criterios de PAR-Q & YOU; así mismo, el estudio contempló criterios de exclusión como antecedentes de trastornos psiquiátricos, antecedentes de lesiones osteomusculares recientes, estado de desnutrición de acuerdo con el índice de masa corporal, antecedentes cardiovasculares recientes. En la intervención se establecieron dos grupos: intervención y control, conformado cada uno por 17 adultos mayores asignados aleatoriamente. Inicialmente se realizaron valoraciones relacionadas con caracterización de variables sociodemográficas, antropométricas a través de la identificación de parámetros como peso, índice de masa corporal, porcentaje graso, porcentaje agua, masa muscular, porcentaje agua, grasa visceral, masa ósea; se empleó la dinamometría para la determinación de fuerza muscular en miembros superiores; para la valoración de fuerza - resistencia muscular respiratoria se empleó la escala Roberth Loveth, la cual emplea una técnica manual para establecer el compromiso desde un grado 0 (nulo) a 5 (normal) e identificación de la capacidad cardiorrespiratoria y metros recorridos según la caminata de seis minutos; en cada grupo se protocolizó un plan de rehabilitación pulmonar prescrito por medicina deportiva; en el primer grupo se establecieron plan de entrenamiento relacionado con técnicas de reeducación respiratoria, entrenamiento de fuerza - resistencia de músculos respiratorios y miembros superiores e inferiores, y finalmente entrenamiento aeróbico; el segundo plan se enfatizó en ejercicios de fuerza muscular complementados con los anteriormente descritos, tres veces a la semana durante un mes. A continuación, en la figura 1, se muestra el esquema general del estudio.

Fuente: autores.

Figura 1 Esquema general del estudio 

El análisis del estudio se realizó a través del programa estadístico SPSS versión 20, teniendo en cuenta las medidas de tendencia central y desviación estándar. Los datos que presentaron distribución paramétrica fueron contrastados entre los grupos por medio de la prueba T Student; en cuanto a la distribución no paramétrica, los datos se analizaron por medio de la prueba U de Mann-Whitney; de otra parte, las variables cualitativas, como sexo, se analizaron con la prueba exacta de Fischer. Se evaluarán los resultados con un análisis de permutación y de covarianzas.

RESULTADOS

De acuerdo con las variables sociodemográficas evaluadas, con respecto al tamaño total de la muestra corresponde a 32 participantes; de los cuales se dividieron en dos grupos, definidos como grupo de intervención y un grupo de control, con 16 participantes en cada grupo y una relación de 11 mujeres y 5 hombres, respectivamente. Referente a la edad, el grupo de intervención tuvo un promedio de edad de 66 años para el sexo masculino y 69 para el sexo femenino; para el grupo control, la edad promedio fue de 75 años para sexo masculino y 60 para mujeres. Los datos entre los grupos no muestran diferencias significativas de acuerdo con las pruebas estadísticas empleadas, lo cual significa que son grupos comparables. Los datos que presentaron distribución paramétrica fueron contrastados entre los grupos por medio de la prueba T Student, en la que no se evidencia diferencias significativas. En cuanto a la distribución no paramétrica, los datos se analizaron por medio de la prueba U de Mann-Whitney, que no se mostró diferencias significativas.

En cuanto a las variables de cualitativas, como sexo, se analizó con la prueba exacta de Fischer; la variable no mostró diferencia significativa. Los demás datos se muestran en la tabla 1.

Tabla 1 Características iniciales de la población 

El nivel de significancia fue p<0.05.

*Prueba T de Student **Prueba U de Mann-Whitney *** Prueba exacta de Fisher

Fuente: autores.

En la tabla 2 se muestra los grupos intervenidos; en lo referente a los resultados antropométricos del grupo intervención, no se observaron cambios estadísticamente significativos entre el pre y post, sin embargo, el porcentaje graso tiende al aumento y la masa muscular evidenció una ligera disminución; en el grupo control presenta un comportamiento estadístico similar, sin embargo, se observa un aumento en los resultados de la posintervención de la grasa visceral, masa muscular y porcentaje graso.

Tabla 2 Comparación grupos de intervención 

DE: Desviación estándar

Fuente: autores.

La fuerza muscular de miembro superior derecho e izquierdo en el grupo intervención muestra un aumento mayor en comparación con el grupo control, sin embargo, la comparación entre la pre y postintervención en los dos grupos no son estadísticamente significativos. En lo referente a los músculos respiratorios, en los dos grupos se evidencian cambios después de la intervención, los cuales resultan estadísticamente significativos.

El estudio empleó como prueba de ejercicio la caminata de seis minutos; en el comportamiento de los dos grupos al comparar el antes y después de la intervención se evidencia un aumento en los metros recorridos y el consumo de oxígeno medido indirectamente. Estos resultados permitieron observar que tanto para el grupo intervención como el control la P es estadísticamente significativa (ver tabla 2).

Cuando los valores de significancia (o valores p) son menores a 0,05, significa varianzas y/o medias diferentes; para este caso solo hay un valor que cumple lo anterior, para las demás variables no hay diferencias significativas entre los dos grupos comparados.

Desde el punto vista estadístico no existen diferencias significativas en la comparación de los resultados tras aplicar las dos intervenciones, y se concluyen que cualquier intervención puede presentar resultados similares.

DISCUSIÓN

En el desarrollo de esta investigación se establecieron dos grupos, en los cuales se planteó una intervención que comúnmente se utiliza en el paciente con EPOC con el fin de establecer diferencias con una intervención en la cual se prioriza el entrenamiento de fuerza; Chris Garvey y colaboradores en 2016 plantearon recomendaciones en la prescripción del ejercicio en pacientes con EPOC, en el cual establecieron la importancia de plantear entrenamiento basados en la resistencia, fuerza y flexibilidad con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente ^6-8; en este estudio los resultados permiten concluir que efectivamente se evidencia mejoría en los participantes, pero no existieron diferencias significativas entre los dos grupos. De igual manera, Emiel Wouters y colaboradores en revisiones realizadas resaltan la importancia de que los programas de rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC se prescriban con un carácter individualizado, con un enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la complejidad y heterogeneidad que implica el manejo de este tipo de condición patológica ⁹; así mismo en una revisión sistemática realizada por Frances Early y colaboradores indican la importancia en el acceso a estas intervenciones teniendo en cuenta que muchas veces se limita en el paciente con EPOC la ejecución del mismo ¹⁰; escenarios coherentes con los resultados obtenidos en estudio, en el cual se determina la necesidad de establecer tratamiento individuales con una visión integral e interdisciplinaria; adicionalmente, el metaanálisis realizado por Rugbgerd y colaboradores indica que los estudios han demostrado la eficacia del tratamiento en pacientes con EPOC; así mismo, es necesario implementar parámetros de evaluación que permitan efectuar la comparación antes y después de la intervención ¹¹.

La telemedicina es otro tipo de alternativas que actualmente se encuentran en estudio y que pueden contribuir en el manejo del paciente con EPOC, dado su fácil acceso y seguimiento que se puede brindar a través de estas herramientas ^12-13. El estudio permitió evidenciar que los casos de adultos mayores con diagnóstico de EPOC son más frecuentes en mujeres en comparación con los hombres con una edad promedio de 70 años, probablemente por el mayor grado de exposición a factores ambientales como el humo de leña, de constante utilización en las zonas veredales. Un estudio realizado por Jaime Jiménez y colaboradores observa que la mayor parte de la población que participa de los programas de rehabilitación pulmonar son mujeres diagnosticadas con EPOC, dados los agentes que predisponen la aparición de dicha enfermedad en una edad promedio de 74 años ¹⁴. Otros datos relevantes de la investigación son los reportes proporcionados en la valoración antropométrica, que para este estudio se buscó realizar una aproximación hacia la determinación de valores como porcentaje graso, masa magra, grasa visceral, porcentaje agua, entre otros, generando resultados con rangos de normalidad; sin embargo, frente a estos resultados de la composición corporal en esta población se buscó fortalecer, a través de las intervenciones, propuestas en los dos grupos experimentales; consideramos que la especificidad de estos parámetros facilitan la estandarización de tratamientos en comparación de otros estudios; por ejemplo, Fabricio Zambon y colaboradores plantearon como parámetro antropométrico el índice de masa corporal (IMC) como un valor determinante para la comparación pre y post de un programa de rehabilitación pulmonar ¹⁵; sin embargo, según un estudio realizado por investigadores de la Universidad de California en los Ángeles (UCLA ), cerca del 30 % de la población evaluada a través de esta fórmula se encontraba en un estado saludable y su peso según el IMC indicaría riesgo cardiovascular ¹⁶.

La fuerza y resistencia se evaluaron a través de técnicas instrumentales como la dinamometría para extremidades de miembro superior derecho e izquierdo y manuales para el músculo diafragma, según los grados establecidos en la escala de Robert Lovett; es importante resaltar que los resultados obtenidos en estas pruebas en la fase inicial muestran una disminución de la fuerza y resistencia muscular; una vez implementada la intervención se logra evidenciar importantes cambios, especialmente en el diafragma, músculo que cumple funciones esenciales en la mecánica respiratoria; en el estudio se demostró una significancia post- intervención, no solo estadística sino clínica, para estos dos grupos experimentales. Daniel Langer y colaboradores realizaron un estudio con 118 pacientes con diagnóstico de EPOC con debilidad muscular evaluada a través del Pimax; el manejo se fundamentó en entrenamiento de músculos inspiratorios, los cuales proporcionaron efectos positivos en los pacientes, demostrado en la disminución de la disnea para el desarrollo de actividades diarias ¹⁷.

La caminata de seis minutos (C6M) es una prueba de carga constante muy utilizada como valor predictor de supervivencia independiente de otras variables y, a la vez, permite discriminar a los pacientes con una mayor tasa de ingresos hospitalarios debido a exacerbaciones ², ¹⁸. Este estudio optó por utilizar este tipo de pruebas de ejercicio por su fácil realización y entendimiento por parte de los participantes; así mismo, ensayos clínicos se inclinaron hacia el uso de la C6M con el fin de comparar resultados después de la implementación de programas de rehabilitación. La medición de la distancia recorrida y la capacidad cardiorrespiratoria a través del consumo máximo de oxígeno indirecto en la población permitió concluir la baja tolerancia al ejercicio; de igual forma, una capacidad cardiorrespiratoria escasa para su edad; estos parámetros se retomaron después del tratamiento, en el cual se observan cambios positivos en los adultos mayores, representados en el aumento de los metros recorridos y capacidad cardiorrespiratoria, que no solo denota una significancia estadística también clínicas, teniendo en cuenta las contribuciones que se generan en la capacidad funcional y el desarrollo de actividades básicas cotidianas de los adultos mayores. William Stringer y colaboradores realizaron una revisión relacionada con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, la cual se constituye en un test de ejercicio directo para evaluar variables fisiológicas como el VO2 max, constituyéndose en la prueba ideal para evaluar el paciente con EPOC antes y después de los programas de rehabilitación pulmonar; sin embargo, dado su fácil acceso y realización, se opta por implementar la caminata de seis de minutos, que continúa posicionándose en la prueba submáxima más utilizada en estos tratamientos ¹⁹. Otro estudio realizado por María Kerti y colaboradores estableció como objetivo establecer la correlación entre los cambios generados en la capacidad de ejercicio y otras variables funcionales después de una intervención en rehabilitación pulmonar, con una duración de 30 minutos tres veces a la semana, durante cuatro semanas, compuesto por ejercicios de estiramiento, respiración controlada, uso de bicicleta y banda sin fin; el principal resultado del estudio evidencia una mejoría en la C6M, mostrando una estrecha relación con el índice de BODE ²⁰; el protocolo propuesto por estos autores guarda una especial similitud con el propuesto en esta investigación, evidenciando efectos positivos principalmente en los músculos respiratorios y la capacidad cardiorrespiratoria. Langer y colaboradores analizaron el impacto de un programa de rehabilitación pulmonar en la distancia recorrida a través de la C6M en pacientes con EPOC; en este estudio se evidenció que la mayoría de los participantes asistieron a las sesiones programadas, mostrando una mejoría en la distancia recorrida en la C6M, reduciendo el ingreso hospitalario en quienes culminaron el programa de rehabilitación pulmonar en comparación con aquellos que no completaron las sesiones ²¹, comportamiento similar se aprecia en los resultados de este estudio, en el cual se observa mejoría en los parámetros propuestos para comparar el antes y después de la intervención, pero se sugiere un mayor número de sesiones de RHP con la población. De igual manera, revisiones indican que los programas de rehabilitación pulmonar se integran por una serie de componentes indispensables en el desarrollo del tratamiento. La C6M debe considerarse como una prueba necesaria en la evaluación de la tolerancia del ejercicio del paciente con EPOC, teniendo en cuenta su importancia en el pronóstico de la enfermedad y los efectos comparativos que se pueden generar antes y después de la intervención ^{6) (7,14,22,23}

CONCLUSIÓN

Los entrenamientos definidos en los grupos de intervención y control no se observan diferencias en términos de efectos postintervención, lo que permite inferir que cualquier opción de tratamiento beneficia al paciente siempre y cuando cumpla con los objetivos planteados en el programa.