Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La hipersensibilidad de la dentina (HD) es una afección dental que se informa con frecuencia y se caracteriza típicamente por un dolor breve y agudo, no atribuible a ninguna otra forma de defecto o patología dental, que surge de la dentina expuesta, en respuesta a cambios térmicos, evaporativos, táctiles y osmóticos; o estímulos químicos 1. Su patogenia sigue sin aclarar, sin embargo, un mecanismo comúnmente respaldado para la HD es la teoría hidrodinámica, que supone que la estimulación dolorosa aumenta el flujo de líquido dentro de los túbulos dentinarios, provocando la activación de los barorreceptores residentes 2-4. Según esta teoría, el tratamiento ideal para la HD debería reducir el flujo de líquido dentro de los túbulos dentinarios o bloquear la respuesta del nervio pulpar 1. En los últimos años, la HD se ha convertido un gran reto en la atención odontológica, y en el motivo de consulta más frecuente entre los pacientes 5,6. La presencia de dolor está asociada a túbulos dentinarios abiertos que se encuentran expuestos a estímulos de diversa naturaleza (térmico, táctil, osmótico, químico) 7 y que ocasionan un movimiento del fluido dentinal dentro de los mismos, estimulando receptores ubicados en las fibras nerviosas 8. Investigaciones llevadas a cabo en los Estados Unidos evidenciaron que entre un 14 y 30 % de la población padece HD en diferente grado, que afecta a 1 de cada 6 personas en la tercera década de la vida, y aumenta hacia la quinta década. Los dientes más afectados son los caninos (25 %) y premolares (24 %), referido más sobre las caras vestibulares (93 %) y asociado con recesiones gingivales (68 %); se describe que la reacción más frecuente es al frío 9,10. Otros estudios reportan una prevalencia de HD entre 3,8 y 85 %, siendo el grupo poblacional entre 18 y 44 años, del sexo femenino, asociados a una recesión gingival, los más afectados 11.
A pesar de que el mecanismo de HD aún es incierto 12, la mayoría de las opciones de tratamiento se enfocan en controlar el movimiento del fluido dentinal 1,13. Este desplazamiento del fluido crea un cambio de presión en toda la dentina que puede estimular los nervios intrapulpares individuales. Es así como la capacidad de bloquear los túbulos dentinarios, para reducir el movimiento del líquido dentro de los mismos y evitar la excitación de las fibras nerviosas pulpares, es considerado el objetivo del tratamiento 14,15.
Hay muchos factores etiológicos y predisponentes relacionados con la HD. La pérdida de esmalte, y la consiguiente exposición de la dentina, pueden resultar de los procesos combinados de abfracción, abrasión y erosión 16. La denudación de la superficie radicular también es el resultado de la pérdida de cemento y tejido periodontal 3. El origen de esta exposición dentinaria puede ser multifactorial, como resultado de mala técnica de cepillado, problemas de higiene bucal, trauma oclusal, enfermedades periodontales, cirugías periodontales, hábitos parafuncionales, abrasión por la fuerza del cepillado, erosión por factores dietéticos, mal posicionamiento dental, edad o una combinación de estos factores 17,18. Algunos estudios sugieren que el factor etiológico más prevalente de la HD es el posicionamiento anormal de los dientes, dado que este genera un mayor riesgo de padecer recesiones gingivales que pueden provocar dicha condición 19.
La HD ha sido tema de investigación en los últimos años, lo que ha permitido dilucidar modalidades de tratamiento basadas en la obliteración de los túbulos dentinarios; sin embargo, aún no existe un consenso sobre el método más eficaz para tratar la hipersensibilidad dentinaria, por lo que actualmente se están explorando opciones terapéuticas que proporcionen un alivio duradero con un pronóstico predecible.
Por consiguiente, esta revisión tiene la finalidad de evaluar la evidencia reportada en la literatura de estudios de intervención con láser, agentes tópicos y cirugía periodontal en ensayos clínicos aleatorizados para el manejo de la HD asociada a túbulos expuestos, en las últimas 3 décadas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Revisión exploratoria basada en los criterios planteados en la declaración PRISMA 2020 20.
Pregunta de investigación
El protocolo fue publicado en la base de OSF para revisiones exploratorias, en el sitio web https://osf.io/75fdv/?view_only=ec9beba248a546639d2537772e6b9bdc. Con el fin de iniciar un proceso de revisión sobre la hipersensibilidad dentinaria (DH) y posteriormente elaborar una ecuación de búsqueda se definió una pregunta de investigación mediante la estrategia PICO: Identificar la evidencia del manejo de la hipersensibilidad dentinaria utilizando tratamientos tópicos, quirúrgicos y locales con láser, mediante la evaluación de la Escala Visual Análoga (EVA), en ensayos clínicos controlados aleatorios en pacientes que demostraron sensibilidad primaria asociada a dentina sensible con túbulos abiertos.
Estrategia de búsqueda
Se realizó utilizando los términos MeSH relacionadas con el tema de investigación, mediante un único algoritmo de búsqueda exhaustiva en la literatura de las bases de datos computarizadas: MEDLINE, Registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados, Ovid y SCOPUS, hasta el 13 de julio 2022. Cinco revisores cegados realizaron de forma independiente el proceso de selección de estudios. Las discrepancias con respecto a la inclusión o exclusión de estudios se resolvieron mediante discusión entre los revisores que seleccionaron los estudios. Se empleó el siguiente algoritmo de búsqueda, utilizando operadores booleanos: Search: ("visual analogue scale"[Title/Abstract]) AND ((("dentin sensitivity"[Title/Abstract]) OR ("dentin hypersensitivity"[Title/Abstract])) AND ((("varnish"[Title/Abstract]) OR ("surgery"[Title/Abstract])) OR ("laser"[Title/Abstract])) AND (randomizedcontrolledtrial[Filter])) Filters: Randomized Controlled Trial Sort by: Most Recent.
La búsqueda se filtró después de obtener los artículos de las diferentes bases de datos; se inició con lectura por título y abstract por duplicado; luego de seleccionar los artículos que cumplieron los criterios de inclusión se continuó con lectura de texto completo por duplicado y posterior comparación de resultados (Figura 1), para lo cual se utilizó el protocolo registrado.
Criterio de elegibilidad
El proceso de selección de estudios fue realizado por cinco revisores ciegos en 2 fases: en la primera fase, los estudios se analizaron de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: 1) ensayos clínicos controlados, 2) sensibilidad dentinaria asociada a dentina sensible con túbulos abiertos, 3, EVA, 4) intervenciones para manejo de HD con terapia láser, terapia tópica, terapia quirúrgica. Solo los estudios que cumplieron con todos los criterios de inclusión fueron admitidos a la segunda fase, que consistió en el análisis de los estudios preseleccionados de acuerdo con los siguientes criterios de exclusión: 1) Sensibilidad postoperatoria y 2) estudios que no evaluaron HD por escala o puntaje.
Criterios de inclusión
Ensayos clínicos controlados aleatorizados; estudios que incluyeron pacientes con sensibilidad dentinaria asociada a dentina sensible con túbulos abiertos en dentición permanente; estudios que realizaron tratamientos para la hipersensibilidad dentinal con terapia láser, tratamientos quirúrgicos o terapia tópica; estudios que evaluaron el nivel de dolor con la EVA.
Criterios de exclusión
Reporte de casos, series de casos, estudios observacionales retrospectivo, revisiones sistemáticas o de literatura, cartas al editor y póster, literatura gris, estudios que realizaron tratamientos con selle local de los túbulos con resinas, manejos analgésicos del dolor por sensibilidad, sensibilidad causada por intervención odontológica post operatoria.
RESULTADOS
Ciento veinticuatro artículos cumplieron los criterios de búsqueda en las bases de datos. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión de criterios y analizando los resúmenes, se seleccionaron 34 artículos (figura 2).
Intervención con láser
Los tipos de láseres más empleados para el manejo de la HD fueron: Er, Cr: YSGG, Nd YAG, LLL y Cepillo láser, GaAlAs, con un tiempo de exposición que oscilaba entre los 140 Us y 180 segundos, a una potencia entre los 20 MW hasta los 3,75 W (tabla 1).
En este subgrupo se encontró una reducción significativa en la puntuación EVA inmediatamente después del tratamiento en la mayoría de los artículos (tabla 2).
Intervención con tópicos
Los agentes tópicos más utilizados fueron soluciones compuestas por fluoruros (NaF 6 %), sales de oxalato (oxalato de potasio 3 %), materiales adhesivos y algunos componentes a base de HEMA al 35 % (Gluma Desensitizer con Glutaraldehído al 5 %). El período de uso estuvo entre las 1,2,4 semanas a 18 meses; se encontró que algunos tópicos provocaban la oclusión de los túbulos dentinales, mientras que otros generaban despolarización por aumento en la concentración de Potasio EC (tabla 3).
En este subgrupo se encontró que el agente tópico más usado fue el barniz de flúor seguido del desensibilizador de gluma, se encontró una reducción en las puntuaciones de la EVA, pero el efecto de estas se produjo en períodos de tiempo más amplios en comparación con los tratamientos con láser y laser vs tópicos (tabla 4).
Intervención láser vs. tópicos
Se encontró en este grupo que los tipos de láser y tópicos más usados fueron el láser Er: YAG, el láser Nd: YAG y el agente tópico Gluma. Se evidenció una reducción significativa en la puntuación EVA después del tratamiento en la mayoría de los artículos revisados con una mayor duración respecto a los tratamientos con láser o tópico (tabla 5).
DISCUSIÓN
De acuerdo con la literatura revisada, esta es la primera revisión exploratoria que describe la eficiencia del láser, las terapias quirúrgicas y los agentes tópicos en ensayos clínicos controlados aleatorizados a lo largo de los últimos 25 años. Ante la ausencia de estudios similares, se comparan los resultados obtenidos con otros estudios que describen la eficiencia de cada uno de estos medios de intervención para el manejo de la HD cuando está asociada a túbulos dentinales abiertos.
La implementación del láser de alta potencia en odontología inició en 1985 y ha demostrado una reducción significativa de la hipersensibilidad dentinaria, gracias a su mecanismo de acción, que consiste en la obliteración parcial o total de los túbulos dentinarios gracias al aumento en la temperatura de la superficie que puede resultar en el cierre completo de los túbulos dentinarios después de la recristalización. Dentro de este tipo de láser se encuentran los equipos a base de Dióxido de carbono (CO 2), neodimio: (itrio-aluminio-granate Nd: YAG), erbio, itrio-aluminio-granate: (Er: YAG), erbio cromo: itrio - escandio - galio-granate (Er, Cr: YSGG) y diodo quirúrgico. De acuerdo con las investigaciones, no causan daño al órgano dentino pulpar si se utilizan bajo un protocolo adecuado 53. Estudios han reportado que el láser Nd: YAG tiene un alcance en profundidad de 4 |im dentro de la dentina, lo cual genera una obliteración de los túbulos en zonas más profundas, y conlleva a una reducción inmediata de la hipersensibilidad 54. Así mismo, autores como Gutknecht, Harper, Midda, Matsumoto respaldan la eficacia del láser Nd: YAG, y recomiendan una potencia no mayor a 1.5 W para evitar la alteración del tejido de la superficie radicular, que podría llevar a la aparición de agrietamientos y fisuras, debido a los cambios en las proteínas de la dentina, así como también a lesiones del órgano pulpar 55. Otros estudios han encontrado resultados adecuados para el manejo de la HD con la utilización de láser a base de Er: YAG y Er,Cr:YSGG 53. Mahdian et al. 56 encontraron evidencia en la disminución de la intensidad del dolor al considerar todos los tipos de láser en comparación con un grupo control (placebo) o ningún tratamiento a corto (0 a 24 horas), mediano (24 horas a 2 meses) y largo plazo (más de 2 meses). Los análisis revelaron que con láseres de diodo rojo visible (630 a 700 nm) e infrarrojo cercano (850 a 980 nm) (Er, Cr: YSGG) era más factible obtener resultados positivos para reducir la intensidad del dolor en casos de hipersensibilidad en comparación con placebo o ningún tratamiento a corto plazo 56.
En los artículos revisados se encontró que la respuesta dolorosa causada por la HD disminuyó inmediatamente después del tratamiento con láser, principalmente el de Alta Potencia; sin embargo, no se obtuvo una reducción completa de la misma, por lo que se puede inferir que ninguno de los tratamientos con láser estudiados tuvo la capacidad de eliminar por completo el dolor (57). Hu y Kong et al. (58) llegaron a la conclusión que los diferentes láser (GaAlAs, Er:YAG, Nd:YAG, Er,Cr:YSGG), proveen un mayor efecto terapéutico a corto y largo plazo.
El uso de agentes tópicos desensibilizantes, definida como una terapia de alta eficacia, logra la oclusión u obliteración de los túbulos dentinarios abiertos. La saliva es fundamental para el depósito de iones de calcio y fósforo en el tejido dentinario expuesto; de esta manera se induce la formación de capas superficiales de fosfato, calcio y glicoproteínas salivares, logrando una oclusión gradual natural 42. Sin embargo, este proceso no es rápido para lograr disminuir el dolor, por lo que se sugiere el uso de agentes tópicos; uno de ellos es el vidrio bioactivo sylc, que contiene propiedades biofuncionales, lo cual provoca la oclusión de los túbulos expuestos. Se ha reportado que este material bioactivo permite la reducción del dolor por un periodo de 3 semanas a 12 meses, siendo más eficaz que sustancias como el barniz de flúor 42.
Numerosos estudios sobre nuevos materiales como el nHAP, para el tratamiento de HD, han demostrado un alto potencial para lograr la oclusión de túbulos dentinarios abiertos, lo cual facilita la deposición de cristales de hidroxiapatita en tejido desmineralizado. No obstante, los resultados prometedores de este material en ensayos clínicos controlados aleatorizados no superan las 4 semanas de tratamiento, lo cual revela una baja eficacia a largo plazo 21.
Contrario al efecto de oclusión de los agentes tópicos sobre los túbulos dentinales, una teoría explica que las concentraciones de potasio (K) presentes en la composición de otro tipo de agentes incitan a un aumento de la concentración extracelular de potasio (K), que está próximo a las fibras nerviosas profundas ubicadas en la dentina, lo cual provoca la despolarización de estas, lo que genera la disminución de su excitabilidad. De esta forma se podría explicar las propiedades inmediatas de agentes típicos como el oxalato de potasio para la HD 57. Esta teoría es reforzada por una revisión sistemática del año 2018 en la que refieren que los dentífricos desensibilizantes que contienen potasio evitan la conducción en el nervio pulpar, en lugar de bloquear los túbulos dentinarios 58. El periodo de evaluación final de los ensayos clínicos de la HD dependerá de si se evalúa la eficacia en un corto o largo plazo de los agentes desensibilizantes, por lo que algunos estudios sugieren que 8 semanas es una duración adecuada para determinar la eficacia de los ensayos clínicos de esta condición 58.
Diferentes investigaciones sostienen que la combinación de láser y agentes desensibilizantes para el manejo de la HD brinda un resultado más eficaz que al realizarse de manera individual (59,60). Por ejemplo, Suri et al. 59 compararon la efectividad del láser de GaAlAs sólo y combinado con el barniz de NaF en el tratamiento de la HD, a pesar de que ambos mostraron una reducción significativa en HD 27; los estudios de Ipci et al. (2009) arrojaron mejores resultados para el manejo de la HD mediante la combinación de barniz de flúor con láser de diodo 61. Según resultados de estudios previos, los láseres funcionan en equilibrio con los agentes desensibilizantes; estos permiten prolongar el contacto del agente desensibilizante en la superficie del diente 5. Un estudio similar concluyó que los láseres (CO2 y Er:YAG) en combinación con gel NaF mostraron una mejor eficacia para el alivio de HD que al realizar tratamientos separados 30. También se ha demostrado un efecto significativo de la combinación de dentífricos desensibilizantes y terapia con láser de diodo en el tratamiento de HD en recesiones gingivales 62. En este estudio no se puede hacer una comparación directa con los resultados debido a las diferencias en el tratamiento y la longitud de onda de emisión del láser de diodo utilizado. Es relevante para este estudio resaltar que no se encontraron estudios en ensayos clínicos controlados para la terapia quirúrgica en el manejo de la hipersensibilidad dentinaria primaria, lo cual puede ser considerado como un factor importante en esta investigación, puesto que no satisface los criterios de investigación inicialmente planteados.
En este estudio, se encontró una heterogeneidad alta y significativa para todas las comparaciones. Esta alta heterogeneidad podría atribuirse a varias discrepancias importantes entre los estudios incluidos, como diferencias en el diseño del estudio (paralelo contra boca dividida), parámetros/ configuraciones del láser, métodos de evaluación de HD, tipos de estimulación y tiempos de seguimiento, por lo que West et al., en un metaanálisis reciente, destacaron la falta de estudios con controles y heterogeneidad adecuado 22. Algunas diferencias en los métodos de evaluación de la HD (es decir, estimulo táctil comparado al estímulo de evaporación) podría haber generado discrepancias en los niveles de reproductibilidad entre los estudios, siendo esta una causa que contribuye al alto nivel de heterogeneidad 63.
Medir el dolor es un juicio subjetivo y está ligado a interferencias psicológicas. La EVA (Escala Visual Análoga) es una herramienta fácil de comprender por el paciente y es muy común en los estudios que evalúan la condición de hipersensibilidad dentinaria. Sin embargo, Hu et al. 58 sugieren que la respuesta al dolor de la hipersensibilidad dentinaria es un síntoma individual y relativo, lo que no lo hace factible como método de evaluación objetivo. Es importante destacar la necesidad de estudios que evalúen periodos de tiempo más extensos para definir la eficacia de las terapias. Si los elementos causales no se erradican o varían, el tratamiento de desensibilización sólo presentará eficacia a corto plazo. Sgrecia et al. 57 sugieren que hasta la fecha ninguna terapia desensibilizante podría llamarse Gold Standard, puesto que no todas las terapias cumplen totalmente los requisitos terapéuticos.
Finalmente, se pone en consideración que los cambios en los diferentes estados de salud evaluados frecuentemente en la práctica clínica y en la investigación como el dolor, deben ser interpretados más allá de su significancia estadística. La utilización de la diferencia mínima clínicamente importante tiene implicancias significativas a la hora de valorar la certeza de la evidencia, tanto en el marco de las revisiones exploratorias como en la toma de decisiones clínicas.
Esta revisión manifiesta algunas limitaciones importantes: se encontró un alto grado de heterogeneidad clínica en los estudios, es decir; no hubo un patrón determinado específico en las variables de los tratamientos que aplicara para todos los ensayos clínicos en las fases de exposición del tratamiento, lo que podría influir en los resultados finales, dando lugar a diversas conclusiones e interpretaciones según el lector. Otro limitante fue el acceso a la información; algunas revistas tienen acceso restringido, lo que limitó la lectura completa para su posterior análisis y fueron categorizadas como publicaciones no recuperadas.
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio permiten concluir que existe evidencia de la eficacia para manejar la hipersensibilidad dentinaria primaria mediante intervenciones con terapia láser y agentes tópicos. El uso de láser de baja y alta potencia (láser de diodo, láser de GaAlAs, láser Er-Cr-YSGG) promueve efectos biomoduladores, minimiza el dolor, reduce la inflamación y logra el cierre completo de los túbulos dentinarios después de la recristalización, en un período efectivo de 1 a 4 meses. Las sustancias tópicas, entre las cuales se destacan el Barniz de flúor, (nHAP), Gluma Desensitizer, Shellac F, Biofluorid 12, oxagel, clinpro XT barniz, ocluyen túbulos dentinarios en un periodo efectivo de 1 a 18 meses, con una mayor eficacia durante periodos cortos de aplicación. A pesar de que dichas terapias utilizadas de manera unitaria evidencian una reducción aceptable del dolor evaluado por una EVA, los presentes resultados muestran que el láser en asociación con agentes tópicos proporcionan un mayor alivio al dolor relacionado con la HD hasta 6 meses después del tratamiento. Sin embargo, con las diferentes terapias existentes para el tratamiento de la hipersensibilidad se recomienda la necesidad de ampliar el tiempo de seguimiento, con el objetivo de hacer un control y evaluar los efectos que producen dichas terapias que evidenciaron resultados positivos.
