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CONTRIBUCIÓN DEL ESTUDIO
1. ¿Por qué se realizó este estudio?
La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad frecuente en la niñez y una de las causas más comunes de consulta en el servicio de urgencias pediátricas. En Colombia no existe ningún consenso en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes pediátricos con ITU o sospecha de ITU.
2. ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?
A partir de una revisión sistemática de la literatura, seleccionamos 4 guías de práctica clínica para dar respuesta a preguntas de interés clínico. Posteriormente articulamos una serie de recomendaciones basadas en la evidencia seleccionada y un consenso de expertos.
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad frecuente en la niñez y una de las causas más comunes de consulta en el servicio de urgencias pediátricas, con una incidencia del 5 al 10 % en niños menores de 2 años 1. Esta infección es más frecuente en pacientes de sexo masculino durante los primeros 3 meses de vida, con un incremento progresivo en pacientes de sexo femenino a partir del primer año de vida 2. Existen grupos especiales de pacientes con factores predisponentes que hacen que la incidencia varíe entre grupos etarios; estos factores incluyen anomalías estructurales y/o funcionales del tracto urinario, requerimiento de invasión de la vía urinaria de forma permanente, edad e inmunosupresión 3,4.
La ITU se define como el aislamiento significativo de bacterias en la orina (bacteriuria) por Escherichia coli [E. coli], Klebsiella, Proteus u otras enterobacterias, en presencia de síntomas sistémicos o uretrovesicales de infección como polaquiuria, disuria de ardor, dolor lumbar y malestar hipogástrico. Bacterias grampositivas como el Staphylococcus aureus rara vez son causa de ITU en población pediátrica. En pacientes hospitalizados, inmunosuprimidos y con catéteres urinarios, las Pseudomonas spp y Candida Albicans tienen un papel importante como agentes causales 5.
Actualmente no existe ningún consenso en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes pediátricos (3 meses a 18 años) con ITU o sospecha de ITU en Colombia, por lo que este documento busca generar recomendaciones para el abordaje de esta enfermedad en esta población. Las recomendaciones están dirigidas a médicos generales, pediatras, especialistas en urología pediátrica, nefrología pediátrica y demás profesionales de la salud involucrados.
METODOLOGÍA
Formulación de las preguntas de interés
Se desarrollaron 15 preguntas de interés clínico para responder cada una de ellas con base en la evidencia seleccionada, y así generar las recomendaciones. Las preguntas se agruparon en función de los aspectos relevantes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento (Anexo 1); fueron propuestas por el grupo desarrollador; y fueron revisadas y ajustadas por el equipo metodológico.
Grupo desarrollador
El grupo desarrollador estuvo conformado por expertos clínicos (especialistas en nefrología pediátrica y urología pediátrica con experiencia reciente en el manejo de pacientes con infección urinaria), y expertos metodológicos (profesionales con formación en epidemiología clínica y experiencia en búsqueda sistemática de la literatura, calificación de la calidad de evidencia y desarrollo de consenso de expertos) (Anexo 2). Adicionalmente, se consultó a un panel de expertos conformado por otros profesionales de áreas involucradas en el manejo de estos pacientes (Anexo 3).
Revisión sistemática de la literatura
Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el fin de identificar las guías de práctica clínica (GPC) disponibles para ITU. Se diseñó una estrategia de búsqueda que combinaba vocabulario controlado, términos libres y operadores booleanos, y filtro de fecha (2010 a diciembre de 2020). Se consultaron las bases de datos electrónicas Medline (vía PubMed), Embase y Epistemonikos. Adicionalmente, se consultaron otros organismos desarrolladores y compiladores de GPC como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Guidelines International Network (GIN), Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (Minsalud), Ministerio de Salud de Chile, Ministerio de Salud de Qatar, Ministerio de Salud de España (GuíaSalud), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de México.
Los criterios de inclusión fueron el tipo de estudio (GPC basada en evidencia), población (pacientes pediátricos con diagnóstico o sospecha de ITU), aspecto clínico desarrollado en la guía (prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento), fecha de publicación (entre 2010-2020), idioma (inglés y español) y calidad metodológica (>60 % en dominios 3 y 6 del instrumento AGREE II).
Selección de las GCP, extracción de la información y articulación de las recomendaciones
La tamización de la evidencia se realizó de manera pareada por parte de experto clínico y experto metodológico. Se empleó la herramienta propuesta por la guía metodológica de adopción-adaptación de GPC propuesta por Minsalud y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) 6, y los desacuerdos se resolvieron por acuerdo entre ambas partes (Anexo 4). Se evaluaron las GPC preseleccionadas mediante la aplicación pareada y cegada de la herramienta Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument (AGREE) II (Anexo 5). Los expertos clínicos extrajeron la información de las GCP seleccionadas y los expertos metodológicos la validaron. El grupo desarrollador analizó la información extraída considerando la pertinencia de la recomendación para responder las preguntas, la vigencia y la implementabilidad en el contexto colombiano.
Los resultados se compilaron a manera de síntesis narrativa en recomendaciones preliminares. Estas fueron sometidas a aprobación por parte del panel de expertos por medio de una consulta preconsenso y un consenso virtual. Se aprobaron las recomendaciones con votación superior al 80 %. En el caso de las recomendaciones que no alcanzaron el umbral establecido, se realizó una sesión virtual de consenso con 5 rondas hasta alcanzar la aprobación.
Las recomendaciones elegidas fueron evaluadas usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 7 para determinar la fuerza y la dirección de cada recomendación con base en análisis de calidad de evidencia, balance riesgo-beneficio, disponibilidad de la tecnología y equidad en el acceso.
RESULTADOS
Se seleccionaron las siguientes 4 guías para dar respuesta a las preguntas propuestas y así articular las recomendaciones: American Academy of Pediatrics (AAP) 8, Ministerio de Salud de España 9, McTaggart10 y National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 11 (figura 1). Estas guías fueron evaluadas en cuanto a su utilidad para responder a las preguntas de interés, los aspectos priorizados en el alcance de este documento y la calidad en los dominios 3 y 6 del instrumento AGREE II (>60 %) (tabla 1).
Tabla 1 Evaluación de las guías de práctica clínica seleccionadas
AAP=American Academy of Pediatrics; AGREE=Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation; GPC=guía de práctica clínica; GRADE=Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation; NICE=National Institute for Health and Care Excellence.
Fuente: tabla adaptada de la guía metodológica de adopción-adaptación de GPC 6.
A continuación se presentan las recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes pediátricos con ITU, basadas en la evidencia seleccionada y el consenso de expertos. Adicionalmente, se presenta la fuerza y la dirección de cada recomendación con base en el resultado de la evaluación GRADE.
Diagnóstico
1. Hallazgos clínicos y paraclínicos que sugieren ITU 8-11
En pacientes con síndrome febril se debe realizar una valoración objetiva sobre el grado de compromiso del estado general en búsqueda de hallazgos que sugieran respuesta inflamatoria sistémica. Esto con el fin de determinar si se inicia un tratamiento antibiótico inmediato y se indican pruebas para descartar una posible infección urinaria. En caso de iniciar tratamiento antibiótico, se debe realizar urocultivo con técnica adecuada de recolección (ver recomendaciones del punto 3), previo al inicio del mismo. Fuerte a favor.
Considerar la presencia de dolor abdominal, lumbalgia, disuria, polaquiuria, episodios de incontinencia urinaria, irritabilidad con o sin fiebre como hallazgos clínicos que sugieren ITU. Fuerte a favor.
No se recomienda la realización rutinaria de reactantes de fase aguda como proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina para el diagnóstico de ITU ni para su clasificación (baja o alta). En escenarios de urosepsis, la PCR y la procalcitonina pueden ser útiles como marcadores de gravedad de la infección. Fuerte a favor.
En pacientes con síndrome febril, con sospecha de infección urinaria y sin compromiso sistémico, se recomienda la toma de uroanálisis por el método más conveniente de acuerdo a la edad. En caso de ser sugestivo de infección urinaria (esterasa positiva, nitritos positivos, análisis microscópico positivo para leucocitos o bacterias), se debe realizar urocultivo, garantizando recolección adecuada y procesamiento previo al inicio del antibiótico. Debe tenerse en cuenta que un resultado negativo del uroanálisis no descarta ITU con certeza. Fuerte a favor.
Un urocultivo positivo en ausencia de sintomatología urinaria (bacteriuria asintomática) no requiere tratamiento antibiótico ni amerita estudios adicionales para infección urinaria (ej. imágenes). Fuerte a favor.
2. Diagnóstico de ITU en el paciente pediátrico 8-11
Se recomienda realizar historia clínica y examen físico completos, haciendo énfasis en zona genital y lumbosacra. Fuerte a favor.
Considerar dentro de la historia clínica los factores de riesgo para ITU: historia sugestiva de ITU previas o confirmadas, fiebre recurrente de origen incierto, diagnóstico prenatal de malformaciones del tracto urinario, antecedente familiar de reflujo vesicoureteral (RYU) o enfermedad renal, disfunción el tracto urinario inferior y estreñimiento, aumento de la capacidad vesical, megavejiga, masa abdominal, evidencia de alteración de la columna vertebral, fallo de medro, hipertensión arterial (HTA), flujo urinario bajo, entre otros. Fuerte a favor.
Se recomienda realizar uroanálisis y coloración de gram en orina. Débil a favor.
Se recomienda realizar urocultivo como estrategia confirmatoria del diagnóstico de ITU, previo al inicio de tratamiento antibiótico.
Fuerte a favor.
3. Indicación para los diferentes métodos de recolección de orina (9-11)
En pacientes con control de esfínter vesical, se recomienda recolectar orina limpia a la mitad de la micción, con adecuada higiene de genitales, retracción no forzada del prepucio en niños y separación de labios mayores en niñas. Fuerte a favor.
En pacientes que no controlan esfínter vesical y que requieren diagnóstico y/o tratamiento inmediatos, se recomienda emplear una técnica de recolección que minimice el riesgo de contaminación (cateterismo vesical o punción suprapúbica con guía ecográfica). La elección de la técnica dependerá del nivel de adiestramiento y de los medios disponibles en el entorno asistencial. Fuerte a favor.
Si el análisis de orina recogida mediante técnica no estéril (bolsa perineal) resulta alterado, se recomienda confirmación en una nueva muestra de orina obtenida mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La elección de la técnica de confirmación dependerá de la situación clínica del paciente, del nivel de adiestramiento y de los medios disponibles en el entorno asistencial. Fuerte a favor.
Se recomienda realizar punción suprapúbica guiada por ecografía para minimizar las complicaciones, siempre y cuando el paciente no tenga antecedente de laparotomía. Débil a favor
4. Utilidad diagnóstica de la tirilla reactiva, la tinción de gram en orina, el uroanálisis y el urocultivo 8-10
Se recomienda realizar uroanálisis, gram de orina y urocultivo para el diagnóstico de infección urinaria en niños. El uroanálisis es la prueba inicial de diagnóstico para infección urinaria y comprende dos partes: citoquímico (el cual también es evaluado por la tira reactiva) y microscópico (que evalúa el sedimento urinario). La tira reactiva brinda resultados rápidos. Fuerte a favor.
En menores de 2 años, se recomienda realizar uroanálisis y urocultivo ante la sospecha de infección urinaria. Fuerte a favor.
En mayores de 2 años con control de esfínter vesical y sospecha de ITU, se recomienda realizar uroanálisis y urocultivo. Fuerte a favor.
La interpretación de los parámetros del uroanálisis dependerá de la técnica de recolección de la orina, siendo de mayor confiabilidad la muestra recogida por cateterismo vesical. Fuerte a favor.
Considerar que la presencia de nitritos y esterasa leucocitaria en el uroanálisis genera un incremento en la probabilidad de un resultado de urocultivo positivo, sin que esto condicione un diagnóstico definitivo. Así mismo, considerar que la presencia de bacterias y leucocitos en el uroanálisis incrementa la probabilidad de un resultado de urocultivo positivo, sin que esto condicione un diagnóstico definitivo. La presencia de bacterias en el gram de orina puede orientar a la posible etiología y a la selección de tratamiento antibiótico. Fuerte a favor.
Se recomienda que el urocultivo de una muestra de orina adecuadamente recolectada sea requerido para confirmar el diagnóstico de infección urinaria, dado que este no se debe basar únicamente en los hallazgos del uroanálisis o gram de orina. Fuerte a favor.
Tener en cuenta los siguientes recuentos mínimos de unidades formadoras de colonias (UFC) para el diagnóstico de infección urinaria:
- Punción suprapúbica: cualquier crecimiento de gérmenes gram negativos y algunos cientos de colonias de cocos gram positivos.
- Cateterismo vesical: 10 000 a 50 000 UFC de un germen.
- Recolección del chorro miccional limpio o al acecho: mayor a 100 000 UFC de un germen.
- Bolsa recolectora, recolección por almohadillas o recolección por algodón (Métodos no recomendados para toma de urocultivo): mayor de 100 000 UFC.
Fuerte a favor.
• Los siguientes hallazgos en el urocultivo son sugestivos de posible contaminación y requieren la toma de una nueva muestra de acuerdo con las características de cada paciente:
- Cualquier crecimiento bacteriano en bolsa recolectora.
- Crecimiento de más de un microorganismo de cualquier método de recolección.
- Crecimiento de gérmenes de la piel.
- Conteo menor al recomendado para la positividad de un urocultivo. Fuerte a favor.
Interpretar los resultados de un urocultivo en el contexto individual de cada paciente y la resistencia bacteriana local. Fuerte a favor.
Se recomienda realizar urocultivo en todo paciente con sospecha de infección de vías urinarias. Fuerte a favor.
Las siguientes son indicaciones para realizar urocultivo:
- Paciente con diagnóstico clínico de pielonefritis aguda o infección urinaria alta.
- Niños con riesgo de enfermedad grave.
- Niños menores de 3 años.
- Pacientes con hallazgos clínicos de infección urinaria y resultados de esterasa o nitritos positivos en muestra de orina.
- Niños con ITU recurrente.
- Niños sin respuesta al manejo antibiótico adecuado luego de 48 horas de tratamiento.
- Cuando no existe correlación entre los reportes de laboratorio y los hallazgos clínicos del paciente.
Fuerte a favor.
5. Indicación de cuadro hemático, PCR y/o procalcitonina en pacientes con sospecha de ITU10-11
Hemograma y PCR en pacientes con sospecha de ITU alto, y procalcitonina (de acuerdo con su disponibilidad). Fuerte a favor.
Realización rutinaria de hemograma, PCR y/o procalcitonina en pacientes con sospecha de ITU bajo. Fuerte en contra.
Hemograma, PCR y procalcitonina para diferenciar entre infección urinaria alta y baja en lactantes y niños. Tampoco excluye la indicación posterior de una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) tardía. Fuerte en contra.
6. Criterios de hospitalización 9
• Se recomienda hospitalización en pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
- Menores de 3 meses.
- Fiebre elevada (>38,5 °C) en niños de 3 a 6 meses de edad.
- Persistencia de la fiebre posterior a 48 horas de tratamiento indicado.
- Afectación del estado general, aspecto tóxico.
- Yómito o intolerancia a la vía oral.
- Deshidratación y/o mala perfusión periférica.
- Elevación de los reactantes de fase aguda.
- Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
- Deficiencias en el cuidado por parte del cuidador o dificultad para el seguimiento. Fuerte a favor.
7. Indicación de estudios imagenológicos 8-11
Se recomienda ecografía renal y de vías urinarias en todos los pacientes con primer episodio de ITU. El momento de realización dependerá de la disponibilidad en el lugar de manejo del paciente. Fuerte a favor.
Se recomienda realizar prioritariamente ecografía renal y de vías urinarias en casos de afectación sistémica grave o ausencia de mejoría posterior a 48 horas de iniciado el tratamiento adecuado, dada su utilidad para detección de alteraciones como abscesos perirrenales o uropatía obstructiva severa subyacente. Fuerte a favor.
Se recomienda ecografía renal y de vías urinarias en pacientes con primer episodio de ITU febril, menores de 6 meses, o en aquellos con ecografías obstétricas con alteraciones en tracto urinario, presencia de masa abdominal, elevación de creatinina sérica, desequilibrio electrolítico, chorro miccional de bajo calibre o ITU por microorganismos diferentes a E. coli. Fuerte a favor.
Se recomienda ecografía renal y de vías urinarias en todos los pacientes con ITU recurrente.
Se recomienda realizar Gammagrafia renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) después de 6 meses de la fase aguda en: pacientes con ITU febril o en aquellos con evolución tórpida a pesar de un tratamiento adecuado, ITU recurrente, presencia de masa abdominal, elevación de creatinina sérica, alteraciones en estudios imagenológicos previos como ecografía renal y de vías urinarias o cistouretrografía miccional (CUGM), ITU por microorganismos diferentes a E. coli y/o sepsis de origen urinario. Fuerte a favor.
DMSA en pacientes con ITU en fase aguda (su ejecución puede retrasar el inicio del tratamiento). Fuerte en contra.
CUGM en todos los pacientes después de la primera ITU febril (debe individualizarse su solicitud). Fuerte en contra.
Se recomienda la realización de CUGM en pacientes con ITU febril con alteraciones eco-gráficas como dilatación del tracto urinario antenatal o postnatal, cicatrices renales, engrasamiento de la pared vesical, signos de uropatía obstructiva o anormalidades en DMSA (cicatrices renales, hipoplasia o displasia renal, ectopia renal, malformaciones de fusión renal, riñón único funcionante) e ITU recurrente. El momento de la CUGM dependerá de la disponibilidad del examen. Fuerte a favor.
En los casos en los que se decida realizar CUGM para la evaluación inicial, se recomienda que esta sea por técnica radiológica dado que aporta información anatómica de la vía urinaria, además del diagnóstico de RYU. Fuerte a favor.
Cistografía isotópica inicial (no permite obtener información anatómica). Fuerte en contra.
Fuerte a favor.
8. Tratamiento antibiótico de inicio, previo al reporte del urocultivo/antibiograma 8-11
• Para la elección del antibiótico, tener en cuenta la sensibilidad antimicrobiana local y las pruebas de sensibilidad del patógeno aislado (tabla 2, 3 y 4). Fuerte a favor.
Tabla 2 Antibióticos empíricos recomendados en infección urinaria. Opciones orales
ITU=infección del tracto urinario, TMP-SMX=trimetoprim sulfametoxazol.
* Individualizar los factores de riesgo según antecedentes del paciente. Tener en cuenta episodio de IYU previa por germen BLEE y recibir profilaxis con cefalosporinas de primera generación.
Fuente: elaboración propia a partir de la literatura disponible (12-14).
Tabla 3 Antibióticos empíricos recomendados en infección urinaria.
ITU=infección del tracto urinario; IV=intravenoso; TMP-SMX=trimetoprim sulfametoxazol.
* En ITU baja, solo en caso de patógeno resistente, sin alternativa adicional por vía oral. Dirigido por antibiograma.
† La elección dependerá de los perfiles de resistencia local y los factores de riesgo del paciente.
‡ En caso de que el mecanismo de resistencia principal sea hiperexpresión de penicilinasas.
Fuente: elaboración propia a partir de la literatura disponible 12-14.
Tabla 4 Antibióticos dirigidos en ITU. Opciones orales y parenterales
BLEE= betalactamasa de espectro extendido; ITU= infección del tracto urinario; IV= intravenoso; IVU= infección de vías urinarias; TMP-SMX= trimetoprim sulfametoxazol.
* Se recomienda el uso de esquemas ahorradores de carbapenémicos según patrón de susceptibilidad, especialmente en infecciones no severas, sin sospecha o presencia de bacteriemia. En casos graves se prefiere el uso de carbapenémicos (ertapenem), y en inestabilidad hemodinámica meropenem.
† Requiere concepto por parte de especialista en enfermedades infecciosas especialmente en casos graves en los que podrían indicarse alternativas diferentes según disponibilidad: colistina, meropenem en dosis altas, combinaciones adicionales, o nuevas moléculas (ej. ceftazidima-avibactam en casos particulares).
Fuente: elaboración propia a partir de la literatura disponible12-14.
9. Indicación de manejo antibiótico intravenoso (IV) y oral 8-11
• Preferir la administración oral del antibiótico cuando los criterios clínicos del paciente lo permitan. Fuerte a favor.
• Solo considerar administración IY en condiciones específicas como en menores de 3 meses, niños con ITU complicada, sepsis, inmunosupresión, intolerancia a la vía oral, riesgo social y/o fracaso al tratamiento posterior a 48 horas después de su inicio. Fuerte a favor.
• Realizar seguimiento al tratamiento antibiótico en las primeras 48 horas y ajustar la terapia según evolución clínica y antibiograma. Débil a favor.
10. Duración de la antibioticoterapia 8-11
• En el tratamiento de ITU baja se recomienda un tratamiento antibiótico de 3 a 5 días. Fuerte a favor.
• En niños a partir de los 3 meses de edad se recomiendan esquemas antibióticos de 7 a 10 días para el manejo de pielonefritis aguda. Fuerte a favor.
• En casos de inicio de antibiótico IY, se recomienda considerar cambio a vía oral de acuerdo con la evolución clínica del paciente. Fuerte a favor.
Seguimiento
11. Indicación para el seguimiento de un episodio de ITU 8,9,11
• Se recomienda el seguimiento de ITU en niños con sospecha o diagnóstico de alteraciones nefrourológicas, daño renal permanente bilateral, función renal alterada, presión arterial elevada o proteinuria, y en adolescentes embarazadas con cicatrices renales. Fuerte a favor.
12. Exámenes paraclínicos indicados para el seguimiento 9
• Se recomienda evaluar presión arterial, creatinina sérica, filtrado glomerular, proteinuria y microalbuminuria como marcadores de daño renal y/o indicadores de su progresión. Débil a favor.
13. Parámetros para realizar el seguimiento de un episodio de ITU 11
• Seguimiento cada 6 meses en pacientes con cicatrices renales, malformaciones nefrourológicas y pruebas de función renal alteradas. Débil a favor.
• Seguimiento de pacientes con ITU a través de un examen físico completo que incluya medidas antropométricas, toma de presión arterial, evaluación de la función renal a través de proteinuria, albuminuria, uroanálisis, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y hemograma al menos una vez al año. Fuerte a favor.
• Definir la frecuencia y duración de seguimiento teniendo en cuenta la evolución del paciente, la adherencia al tratamiento y el entorno social para evitar complicaciones posteriores. Buena práctica.
• Hacer seguimiento a pacientes con antecedentes de ITU recurrente, ITU atípica, lesión renal aguda, pruebas de función renal alteradas, HTA, y antecedentes familiares de enfermedad renal crónica (ERC) y ansiedad. Fuerte a favor.
• Remitir a nefrología pediátrica y urología infantil para evaluación inicial según disponibilidad en el medio y luego hacer seguimiento por parte de alguna de las especialidades según el juicio clínico. Fuerte a favor.
• Remitir a urología y/o nefrología pediátricas en los siguientes casos:
- Menores de dos años con ITU recurrente sin posibilidad de estudios completos en atención primaria.
- Infecciones urinarias recurrentes.
- Infección urinaria atípica
- Sospecha o evidencia de malformaciones nefrourológicas.
- Pacientes con pruebas de función renal alteradas y/o proteinuria.
- HTA.
- Retraso del crecimiento.
- Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ERC.
- Ansiedad parental. Fuerte a favor.
• Investigar los hábitos miccionales e intestinales por su posible relación con recurrencia de ITU. Fuerte a favor.
• No realizar urocultivo de manera rutinaria.
Fuerte a favor.
• Realizar uroanálisis en casos de anomalías estructurales para detección temprana de ERC. Fuerte a favor.
• Realizar ecografía renal durante el seguimiento de ITU de manera individualizada, dependiendo del diagnóstico del paciente, el juicio clínico y su disponibilidad en el lugar de manejo. Buena práctica.
14. Prevención de nuevos episodios de ITU 8-11
• Con el fin de disminuir los episodios de ITU es importante tener en cuenta otros factores de riesgo, como la fimosis. Se recomienda una adecuada técnica de aseo genital, y en menores de 12 meses, el uso de corticoides tópicos (en pacientes con fimosis asociada a ITU a repetición y con alteración anatómica grave del tracto urinario). Fuerte a favor.
• No se recomienda la circuncisión de manera rutinaria cuando hay infecciones urinarias recurrentes. Su indicación debe definirse por urología pediátrica. Buena práctica.
• Identificar y corregir malos hábitos miccionales y/o estreñimiento crónico, y garantizar una adecuada ingesta de líquidos y acceso oportuno al baño. Fuerte a favor.
15. Indicación de profilaxis antibiótica 9-11
• No se recomienda el uso rutinario de antibiótico profiláctico en casos de primer episodio de ITU. Fuerte a favor.
• Inicio de antibiótico profiláctico en los siguientes casos:
- Primer episodio de ITU febril asociado a alteraciones en ecografía de vías urinarias hasta completar estudios.
- Infección urinaria recurrente hasta completar estudios o lograr el control de los factores de riesgo incluido disfunción del tracto urinario inferior con o sin estreñimiento.
- ITU febril recurrente en RYU grado I, II y III.
- RYU grado IY y Y hasta su manejo definitivo. Fuerte a favor.
• Los estudios ampliados para identificar factores de riesgo de infección de vías urinarias deben realizarse de forma prioritaria (no más allá de 3 meses del episodio de ITU) con el fin de evitar el uso prolongado de profilaxis. Buena práctica.
• Siempre que se inicie profilaxis se debe documentar la duración planificada. La indicación debe revisarse máximo cada 6 meses y definir su continuidad en relación con la evolución clínica, la aparición de nuevos episodios de ITU y el control de factores de riesgo. Buena práctica.
• La profilaxis antibiótica debe discutirse de forma individual con los padres incluyendo explicación sobre riesgos y beneficios. Buena práctica.
• Se sugiere la evaluación por infectología pediátrica en situaciones especiales como ITU por gérmenes multiresistentes y tiempo de profilaxis superior a 6 meses. Buena práctica.
• En pacientes con alta prevalencia de bacteriuria asintomática (como aquellos en cateterismo intermitente), se recomienda considerar el uso de profilaxis antibiótica para los siguientes procedimientos:
- Urodinamia.
- Uretrocistografía miccional.
- Uretrocistoscopía.
- Cualquier procedimiento invasivo de la vía urinaria.
Fuerte a favor.
• Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica por 3 días para la realización de CUGM, iniciando un día antes y terminando un día después del examen. Débil a favor.
• La elección del agente antimicrobiano para profilaxis antibiótica debe estar ajustada a los perfiles de resistencia antimicrobiana local. Considerar los antibióticos sugeridos en la Tabla 5. Fuerte a favor.
Tabla 5 Antibióticos sugeridos para profilaxis
TMP-SMX= trimetoprim sulfametoxazol.
* No usar en menores de 3 meses.
• Teniendo en cuenta que los pacientes que se encuentran en profilaxis antibiótica tienen un riesgo mayor de recurrencia de infecciones urinarias asociado a factores de riesgo o alteraciones anatómicas y funcionales de las vías urinarias, se recomienda que estos pacientes sean remitidos a consulta con nefrología y/o urología pediátrica. Fuerte a favor.
• Con respecto a la dosis profiláctica para la realización de CUGM y urodinamia, se recomienda dosis terapéutica por 3 días, iniciando el día previo al procedimiento. Buena práctica.
CONCLUSIONES
Estas recomendaciones permitirán orientar a los equipos multidisciplinarios en la toma de decisiones clínicas respecto a la atención de pacientes pediátricos con ITU en Colombia. Esto contribuirá a promover un cuidado con altos estándares de calidad centrado en las personas, y a generar políticas de seguridad, salud y bienestar para que haya diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportunos en estos pacientes.
Adicionalmente, seguir estas recomendaciones presenta una oportunidad para obtener registros locales sobre el comportamiento y caracterización de la ITU en la población pediátrica en Colombia.
