La telemedicina consiste en ofrecer servicios médicos o de salud a distancia, en los aspectos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, prestados por profesionales de la salud; y como todo servicio, deben ser eficientes, de fácil acceso y equitativos, utilizando la tecnología de la información y la comunicación (1).

Telesalud es un término amplio que se refiere al uso de la tecnología de la información y la telecomunicación para ayudar a prestar información y servicios de salud, a través de la transferencia de imágenes, voz y otros datos transmitidos a cortas y grandes distancias.

Así que telesalud, telemedicina y e-salud o medicina virtual, son términos intercambiables y significan lo mismo. El sistema de telesalud tiene tres componentes (2):
1. La población que recibe el servicio de telesalud y la que lo provee.
2. La aplicación de la tecnología de telesalud (hardware, software e instrumentos) que en la periferia al lado del paciente registra eventos (electrocardiógrafos, monitores de presión arterial ambulatoria o pruebas de función respiratoria, etc).
3. Las telecomunicaciones y la conexión en redes (líneas de teléfono, Internet, redes satelitales y digitales).

Colombia tiene una gran extensión de áreas de aislamiento, ya sea por montañas, selvas o por la misma violencia. Por ello, la telemedicina puede ser una solución, ya que aprovecha estos métodos para hacer educación a distancia por el mismo sistema. Por fortuna, Colombia comienza a presentar una corriente de privatización de la telefonía digital y extensión cada vez mayor de la telefonía celular, la fibra óptica, la banda ancha, etc.

En nuestro país es notoria la centralización de servicios de salud y esto ha llevado a una despoblación de médicos generales en las áreas rurales y mucho más de médicos especialistas. Este fenómeno contrasta con la proliferación de facultades de medicina en el país, 53 en total, y la mala distibución de las facultades: once en Bogotá, cuatro en Barranquilla, cinco en Medellín, y entre dos y tres en otras ciudades (3).

Le queda difícil al sistema público de atención en salud, de por sí pobre y mal gerenciado, competir con el sistema privado, lo que establece inequidad y mala repartición del recurso.

La Telemedicina pretende facilitar el acceso de la población a servicios que muchas veces, por limitaciones geográficas, no tienen posibilidad de ofertas de esta atención en salud; así mismo, facilita diagnósticos acertados y tratamientos por lo tanto eficaces.

Un sistema de Telemedicina solamente puede llevarse a cabo con médicos especialistas, sistemas de telecomunicaciones y tecnología de la información a través de dispositivos y sistemas de registro que faciliten su desarrollo. Además, debe estar constituida por una institución o personas que remitan la información y por un centro de referencia que reciba la misma.

No obstante, por ser a distancia la Telemedicina debe tener los mismos niveles de seguridad y calidad que la práctica médica presencial, por lo tanto, los resultados deben ser iguales o superiores a los de la medicina tradicional presencial.

Por esto, la Organización Panamericana de la Salud en su reunión de expertos en 1997, acuñó los términos de telesalud o cibersalud, tele-educación, telemonitoría, teleconsulta, telerradiología, telepatología, tele-psiquiatría, teledermatología, telecardiología y otros, e instó a los estados miembros a instalar servicios de cibersalud. En enero de 2005, nuevamente estableció que bajo un marco jurídico apropiado que fortaleciera alianzas públicas y privadas, los grupos vulnerables y las comunidades disfrutarían de servicios con calidad, seguridad y ética. Se trataba de transformar el ejercicio de la medicina a través de la comunicación y se adelanta a la crisis que se avecina en el cuidado de los pacientes (4).

Se han observado cambios enormes en la manera como se ejerce la medicina. En 1979, Morgan y Wagoner manifestaron el propósito que los unía: «La transformación de la medicina a través de la comunicación» y como lo expresaron, han comenzado a ser testigos de esa metamorfosis (5):
- La cirugía ambulatoria que se inició desde 1970, ha ahorrado gastos y en el momento ocupa un porcentaje importante de las cirugías totales.
- Desde 1990 la Telemedicina, que se complementa con la historia clínica electrónica, es ya una realidad al servicio del cuidado de la salud.
- La promesa de la OPS/OMS para todos en el año 2000, se quedó en buenas intenciones y sólo se completó parcialmente.

Creemos que la respuesta debe ser juntar la tecnología de la información con las telecomunicaciones para crear una transformación global de la medicina a través de la comunicación. En efecto, un grupo de gente comprometida ha desarrollado técnicas nuevas y están revolucionando el cuidado de la salud a distancia.

Ejemplo de esto es la empresa privada ITMS de Suiza que tiene establecidos centros de Telemedicina en Argentina, Chile, Perú, Venezuela y Colombia próximamente, a través de ITMS – Telemedicina Colombia, con servicios de electrocardiografía, Holter de presión y pruebas funcionales respiratorias transtelefónicas (6).

Sin embargo, introducir un nuevo sistema de cómo ejercer de ahora en adelante la medicina, es difícil, porque trata de enfrentarse a un sistema viejo tradicional, del cual están derivando sus ingresos los médicos que ejercen esta medicina y ven amenazantes los nuevos sistemas para su estabilidad económica. Esto lo escribió en forma global Machiabelo, en «El príncipe», en 1513 y yo lo he adaptado a los «cambios en medicina», como lo cita Morgan y Hoffman en el prólogo de su libro: «Medicine meets virtual reality» (5), permitiéndome una traducción al español.

Pese a ello, las nuevas tecnologías de la telemedicina han sido hasta ahora selectivas para algunos procedimientos como la electrocardiografía, las pruebas respiratorias y el sistema de monitoría ambulatoria de la presión arterial, controles de glicemia en diabéticos, transmisión de imágenes, consultoría y monitoreo médico. En un futuro, la Telemedicina impactará otros campos de especialización y hoy está transmitiendo la información por fax, Internet, multimedia, equipos de redes y robótica, así como educación médica a distancia y otras que harán los diagnósticos más rápidos y menos costosos que medios físicos tales como papel, correo, cartas, etc. Es decir, se tendrán representaciones electrónicas o digitalizadas de objetos reales y físicos o de acciones humanas.

Al examinar de modo retrospectivo, el médico siempre ha ejercido la medicina basado en la información, lo cual ha sido calculado por Satava (5) entre 80% a 90% en medicina y en cirugía, según su informe de 1994.

Se tienen a la mano herramientas de información que pueden revolucionar en forma total nuestro conocimiento del paciente y se vive una época más rica que la vetusta metodología de los métodos tradicionales.

Quedarían por resolver algunos aspectos éticos en el sistema al perderse aparentemente la relación médico–paciente, pero debe considerarse que la presencialidad puede ser costosa, y aún en cierta forma muchas veces innecesaria o de lo contrario se pierde la oportunidad de prestar un servicio para aplicar un tratamiento médico para garantizar salud o medicina básica. Debemos acostumbrarnos también a la palabra tele–asistencia. Probablemente aquí prima la prestación de un servicio sobre la presencialidad, la confidencialidad y el inconveniente de una historia clínica que en un momento dado puede hacerse pública (8).

Conjuntamente con esta Telemedicina, el médico deberá ser capaz de dar un trato humano a su paciente, teniendo en cuenta el cuidado integral, donde considera juntar lo emocional con la tecnología; así, ésta complementa el cuidado del paciente y no deshumaniza la práctica.

De esta manera, la tecnología puede considerarse como «neutral» y complementaria del manejo del paciente. Es decir, buscará el médico empatía y compasión, si fuera necesario, para practicar no sólo la ciencia sino el arte de la medicina, como lo establece Sotava en «Doorway to the future» en «Medicine meets virtual reality» (7).

Colombia ya se ha preparado para el cambio, y el Ministerio de la Protección Social dictó la Resolución No. 1448 del 8 de mayo de 2006, por la cual se definen las condiciones de habilitación para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina, definiendo su campo de aplicación y objeto, las definiciones de institución remisoria, los centros de referencia, los mensajes de datos, la firma digital y las condiciones para registro de las instituciones o sistemas de habilitación para prestar dicho servicio, las condiciones de capacidad tecnológica y científica para prestar el servicio, capacidad administrativa y suficiencia patrimonial, así como las condiciones para las instituciones extranjeras que quieran prestar el servicio y aspectos éticos generales de la Telemedicina (9).

Así mismo, el Ministerio de Educación Nacional a través del Instituto Colombiano para el Desarrollo, de la Ciencia y la Tecnología «Francisco José de Caldas» – COLCIENCIAS, ha hecho una convocatoria para el apoyo a proyectos de investigación, desarrollo tecnológico e innovación que haga uso de la infraestructura y servicios de la red nacional académica de tecnología avanzada (Renata), donde la Telemedicina es elegible entre los cinco proyectos a financiar (10).

Debemos aceptar que la ciencia, la tecnología y la globalización mantienen la revolución que está moviendo el mundo. Es decir, la realidad virtual mejora la calidad de la interpretación y la eficiencia del manejo médico.

El otro problema que trata de facilitar la Telemedicina, es que el médico en situaciones de su práctica debe integrar de una manera rápida y exacta gran cantidad de conocimiento e información, incluyendo datos específicos del paciente como su historia, conocimiento de la literatura que soporta su decisión y guías de manejo médico.

Los cambios actuales de los sistemas de salud, han dejado esta responsabilidad y capacidad de decisión a los médicos generales, obligados por su empleador a trabajar sin la ayuda de especialistas (las EPS consideran negativo este punto en la evaluación del médico), de tal manera que se supone debe funcionar eficientemente a pesar de no tener la capacidad de resolución del problema médico y sin la ayuda que un especialista les pueda brindar. Esta responsabilidad los hace más inseguros y existe la posibilidad eventual de cometer más errores. Por ejemplo, si este médico fuera ayudado por un servicio que le recibe y le transmite un electrocardiograma con el respectivo diagnóstico de infarto, los resultados tendrían que ser mejores.

En el libro: «La tierra es plana» de Thomas Friedman, considera el Aplanador Número 9: «El acceso libre a la información», es decir que cualquier persona debe acceder fácilmente a todo el saber mundial en cualquier idioma, y como dice su editor y comentador: «Asistimos al poder de los individuos para colaborar y competir a escala global, siendo posible que todos puedan acceder a los mismos centros de conocimiento y crear así una red única universal que dará lugar a una asombrosa era de «prosperidad e innovación». Y continúa diciendo que: «La muerte de las distancias significa que el mundo se ha empequeñecido y aplanado tanto que debemos darnos tiempo para enfrentar esta situación». La Telemedicina entonces achica o desaparece las distancias (11).

La evolución histórica en el mundo de la Telemedicina
La Telemedicina se ha usado como un instrumento para ayudar a conservar la paz y la salud en sitios de conflicto como una actividad humanitaria, y se hizo particularmente cuando terminó la «guerra fría» como una manera de ayudar a la estabilidad de las democracias como lo comentan Xenakis y colaboradores. Se prestó dicho servicio cuando se inició la reconstrucción de Europa y Japón y posteriormente en Rusia, como una manera de promover la productividad y reconstruir sus economías y como medio para mejorar sus débiles sistemas de salud y ayuda a los refugiados (12).

En 1996 se estableció el programa «Mermad - 1996» como un proyecto europeo para ayuda médica de emergencia a través de sistemas de Telemedicina, traducido a múltiples lenguas. Éste se instaló en embarcaciones de todo el mundo y con transmisión de doble vía a través de imágenes de tiempo real con teleconsultas, en las que se podía ver el paciente y se podían transmitir sus signos biológicos y detalles de su historia clínica digital apoyados por médicos. El sistema Mermad trataba de solucionar problemas médicos de emergencia o de rutina a bordo de los buques. Fue iniciado por Anogianakis y colaboradores (13).

Estos sistemas se basaron en las recomendaciones de las Guías Médicas de la Organización Mundial de la Salud para las embarcaciones desde 1992, y se demostró que la única solución para resolver estos problemas era a través de la tecnología de las telecomunicaciones. Las comunicaciones se efectuaban por satélite lo cual permitía llevar ayuda a los sitios más remotos. Con ello se establecía un sistema global de Telemedicina de confianza, calidad y bajo costo, a donde generalmente es difícil llevar al especialista.

La creación de híper-hospitales red de satélite, de multimedia usando protocolos a través de Internet, fue presentada por Yamaguchi y colaboradores. Este sistema está constituido por el sitio virtual y real donde se ejerce el acto médico. Allí se interactuaba de verdad con el paciente e incluía ayudas terapéuticas donde se tenía en cuenta el tiempo de respuesta (14).

El programa de Telesalud en África desarrollado por el profesor ingeniero Alberto Rovetta y colaboradores, establecía una red de múltiples hospitales entre África y centros hospitalarios europeos conectados a unidades periféricas de asistencia para recibir imágenes. Este programa fue desarrollado por el grupo de Colaboración Europea de Telemedicina con la Unión Internacional de Telecomunicaciones. Se llevó a cabo en ciudades como Costa de Marfil (África) y Midrand (África del Sur), lo que demostró que la unión de organizaciones intergubernamentales, las ONG y el sector privado se pueden unir para apoyar países en desarrollo (15).

Nelson y colaboradores implementaron un sistema de consulta de alta tecnología para ayudar a los médicos que ejercían el cuidado primario, que generalmente deben apoyarse en especialistas, con un sistema de alta velocidad de respuesta y acceso y transmisión de datos del paciente con imágenes radiológicas a centros médicos de alta tecnología (16).

Con este sistema, el médico de cuidado primario examinaba a su paciente y obtenía información de centros de cuidado terciario o de alta tecnología (especialistas), con médicos de diferentes sitios, con la posibilidad de discutir el diagnóstico y el manejo médico apropiado, lo cual reducía costos y mejoraba la atención dada a los pacientes. Una de las razones para consultar con especialistas, es que la mayoría son médicos sin experiencia, casos fuera de sus conocimientos y áreas de experticia, casos difíciles y patologías poco comunes.

En 1996 aparecieron informes sobre la Red Transeuropea con transmisión para la provisión de los servicios de Telemedicina (VAST- NET) de Anogianakis y colaboradores. Este es un consorcio que aspira alcanzar y resolver problemas alejados de la red de Telemedicina a través de Europa, con otras redes gubernamentales o privadas que venden servicios, donde legalmente esté establecida la Telemedicina, exista viabilidad económica y se atiendan las implicaciones legales de la práctica de la misma (17). Pretende desarrollar planes de negocios de prestación del servicio con grupos médicos, compañías de seguros y agencias gubernamentales para ofrecer en forma transnacional, el servicio de Telemedicina a través de la Red Europea y de Grecia en particular, apoyados por la Universidad de Aristóteles de Thessaloniki y otras.

En 1996, Grimes y colaboradores reportaron el servicio de Telepatología para el diagnóstico de biopsias por congelación, con sistema de transmisión de imágenes digitalizadas en tiempo real a través de telerrobótica (significa la manipulación sobre el enfermo realizada a distancia). El sistema de Telepatología provee diagnóstico remoto de patología en sitios donde es imposible tener un patólogo y además no económico (18).

La Dra. Olga Ferrer-Roca empezó aplicando estudios de computación al estudio de la patología, desarrollando un software denominado Texcan para el análisis de imágenes.

Quiero hacer varios comentarios al libro: «La telemedicina: situación actual y perspectivas» de Olga Ferrer-Roca editado por la Fundación Retevisión en el año 2001 en Barcelona. Desde 1995, la Dra. Ferrer-Roca se ha dedicado a la enseñanza de la Telemedicina y la informática, y escribió previamente el libro «Handbook of Telemedicine», primer y único texto editado sobre el tema, en 1998.

Ella establece que las tecnologías disponibles posibilitan una medicina a distancia en donde la calidad está asegurada, ha dejado de ser ajena a la profesión médica y forma parte de la Tecnología de la Sociedad de la Información (TSI). Es una herramienta que al mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, constituye una revolución social en lo que concierne a la telesalud del individuo. En este nuevo siglo llamado la «era del conocimiento», la sociedad está avocada a cambios sustanciales que mejoren la atención médica (19).

En Europa existen varios programas-marco desde 1984. Los países escandinavos implantaron la Telemedicina en su sistema sanitario, como un medio para instaurar la igualdad en el acceso a la salud. Luego Holanda implantó la informática a consultas y farmacias y se estableció en forma corriente la historia clínica electrónica. Francia inició la Telemedicina en Toulouse y otras ciudades, y Estrasburgo inició la telecirugía robótica (20).

Esta corriente se ha extendido a Italia en Roma y Génova y luego en España en la Universidad Complutense, en Canarias y en hospitales catalanes; en Portugal y Grecia con la Telecardiología infantil y la tele-electrocardiografía. También, como lo describe la Dra. Roca en su libro, el telecontrol de diálisis en las diferentes islas griegas. En el Reino Unido el sistema de Telemedicina ha sido aplicado en los sistemas comunitarios como la red de control de embarazos de alto riesgo y la atención de cuidados domiciliarios, y se apoyaban con una biblioteca en salud a través del mismo sistema. En Alemania se inició la cirugía robótica en Tubingen y ha habido unión con la industria para el desarrollo de la Telemedicina (21).

Israel ha desarrollado sistemas de Telemedicina como la tele- electrocardiografía, en la Universidad de Haifa, así como laboratorio a domicilio de pruebas funcionales respiratorias tipo espirometría. Japón figura como un país interesado en las aplicaciones de la Telemedicina así como de la domótica: «el W.C inteligente» que determina la presencia de sangre oculta en heces, la glicemia en la orina y la práctica de un electrocardiograma en la bañera a través de soluciones electrolíticas (21).

La Telemedicina figura en los campos de actuación de la iniciativa E-Europa apoyada por la Comisión Europea, en la cumbre de Helsinki, en diciembre de 1999. En España nació como la iniciativa INFO XXI y consideran que "La sociedad de la información para todos" es factor de cohesión social que mejora la calidad de vida y además acelera el crecimiento económico, como lo describe la Dra. Ferrer-Roca. Este planeamiento ha sido decisivo para derribar barreras que impiden que la Telemedicina tenga la relevancia que le corresponde en la asistencia sanitaria (22).

No obstante, según esta doctora, la implantación de la Telemedicina encontrará algunas barreras:
1. La poca capacitación de los profesionales, la responsabilidad legal y la aceptación hospitalaria de la Telemedicina, la garantía de confidencialidad y seguridad de los datos electrónicos que maneja y la aceptación del método por parte del médico y el paciente (22).

2. Además de las barreras anteriores, figuran otras como la infraestructura física y de tipo económico que requiere: inversiones elevadas, depreciación de estos mismos equipos, cambios tecnológicos y costos de mantenimiento.

En un futuro se visualiza que habrá necesidad de crear la Especialización en Telemedicina, que requerirá un médico actualizado y experto en e-learning (enseñanza electrónica), crecimiento exponencial de su área de aprendizaje y conocimiento, con experiencia en tele-docencia, tele-gestión, que elabore una historia clínica electrónica en un centro de atención, para proveer tele-cuidados a un ciber-paciente por medio de una receta electrónica.

La implantación de la Telemedicina en nuestros países, no dependerá solamente de los médicos, sino además de un proceso de divulgación y luego de un proceso de maduración por parte de las instituciones de salud, los hospitales y en general el sistema sanitario nacional y las facultades de medicina. Por lo tanto, se debe aplicar el marco regulatorio existente puesto que en Colombia ya lo hay, y debe estimularse el desarrollo de la infraestructura ya sea a nivel privado, público o gubernamental con el ánimo de estimular el uso generalizado.

En la 58ª Asamblea Mundial de la Salud del 24 de enero de 2005, se volvieron a ocupar sobre «cibersalud» instando a los Estados Miembros a desarrollar infraestructuras para aplicar a la salud las tecnologías de información y comunicación en alianzas públicas y privadas sobre modelos rentables que aseguren la disponibilidad de normas en materia de calidad, seguridad y ética (23).

Recientemente, en junio 2 de 2000, se publicó un Código de Ética de e-salud, donde se establece una declaración de principios del objetivo del código, para poder comprender el entendimiento de los riesgos conocidos, el potencial de Internet en el manejo de su propia salud y la salud de aquellos bajo su cuidado. Éste da definiciones sobre la información en salud, la toma de decisiones, los productos en datos, textos, audio o video, los productos de la salud en cuanto a medicamentos y dispositivos y otros usados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.

El código establece que la información puede hacerse pública, el derecho de los usuarios para determinar si sus datos personales pueden ser recolectados, archivados, usados o compartidos. Así mismo, habla sobre la obligación de proteger la privacidad y el profesionalismo en la atención de salud en línea (on-line) y la responsabilidad de dar retroalimentación al sitio, así como vigilancia y monitoreo del cumplimiento del Código en mención. Además, tratar de mantener la privacidad y la confidencialidad de todo acto médico con la calidad necesaria, a pesar de la tecnología que tiende a deshumanizar el acto médico al deteriorarse la relación médico–paciente.

Ciertamente, los códigos de ética médica deberán sufrir cambios y establecer normas legislativas en el Sistema Nacional de Salud en Colombia, así como los Colegios Médicos Nacionales. No solamente se debe crear conciencia de la Telemedicina sino de la Tele-gestión y Tele-docencia para que en un futuro se elabore una historia clínica electrónica, en un ciber-consultorio o en un ciber-centro de atención con el fin de proveer tele-cuidados a un ciber-paciente con su respectiva receta electrónica. Se espera que esto que parece una elucubración, en un futuro cercano sea una realidad aceptada por todo el mundo, en la que se demuestre el beneficio de la tele-asistencia sanitaria y la responsabilidad de todos (24).

El programa de Telemedicina debe completarse con un programa de tele-enseñanza en medicina o tele-educación. Se podrá establecer como servicio complementario a la Telemedicina un servicio de correo electrónico donde se dé instrucción sobre los procedimientos que se llevan a cabo por Telemedicina, para las pruebas que se practican actualmente (25):
1. Curso on-line de electrocardiografía básica y arritmias cardiacas.
2. Curso en tele-educación en isquemia, lesión e infarto.
3. Curso de tele-educación en pruebas funcionales respiratorias con algunas nociones sobre fisiología pulmonar.
4. Curso sobre diabetes mellitus.
5. Curso de monitoría continúa de presión arterial de 24 horas y Holter de electrocardiografía de 24 horas.
Colombia pretende regular la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina, garantizar su calidad y establecer las condiciones de habilitación de obligatorio cumplimiento para las instituciones que prestan servicios de salud, tanto entidades remisorias como centros de referencia. En esta presentación deben resaltarse algunos puntos:
- La Telemedicina no es un tipo de servicio sino una modalidad de prestación del servicio.
- Las entidades que prestan servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina, se clasifican en Instituciones remisoras y centros de referencia o centros de Telemedicina. En cualquier caso éstas deben ser IPS y por lo tanto deben cumplir con la reglamentación exigida para este tipo de instituciones (habilitación).
- Sólo se podrá presentar en situaciones en las que por limitaciones de oferta o de acceso no se pueda brindar el servicio completo de forma presencial por parte del especialista o como complemento de la asistencia del médico tratante de la institución remisora.
- Desde el 9 de enero de 2005, toda institución que desee prestar servicios de salud en la modalidad de Telemedicina, deberá realizar el trámite de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Salud, ya sea que se inscriban nuevos servicios o se registre la novedad de prestación bajo esta modalidad.
- La inscripción de prestación de un servicio en modalidad de Telemedicina presupone el cumplimiento de los estándares tecnológicos y científicos exigidos por la resolución, teniendo en cuenta los aspectos éticos.
- Para brindar atención bajo esta modalidad, es necesario que al paciente se le haya informado en qué consiste el servicio, incluyendo los riesgos y beneficios. Para este efecto, se dejará constancia en la historia clínica del paciente, quien con su firma autógrafa o huella dactilar declarará que comprendió la información entregada y que aceptó ser atendido bajo esas condiciones.
- Las actuaciones de los médicos en el ejercicio de la prestación de servicios bajo la modalidad de Telemedicina, se sujetarán a las disposiciones establecidas en la Ley 23 de 1981; adicionalmente, se tendrá en cuenta que el profesional tratante que pide la opinión de otro colega, es responsable del tratamiento y de otras decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de la calidad de la atención que éste recibe y no debe optar por la consulta de Telemedicina, a menos que considere que es la mejor opción disponible. Sin embargo, el tele-experto es responsable de la calidad de la opinión que entrega.
- El Código Nacional de Ética Médica deberá ser modificado para adaptarse a la modalidad de Telemedicina.

Bibliografía

1. Zeballos P. Telemedicina: usos y aplicaciones ITMS – Telemedicina de Chile. Hacia una difusión de Telemedicina – Santiago de Chile, Chile SA, 2000.

2. Telehealth proyects: a practical guide. Ministry of Health planning and health services. British: Columbia, 2001.

3. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) – archivos de información. Marzo, 2007.

4. OMS. A. Health telematics policy (Documento DGO/98.1) Ginebra, 1997.

5. Morgan S, Wagoner RC. Medicine meets virtual reality – global health care grid. Ohmstra: Netherlands, IOS press; 1997.

6. ITMS – Telemedicina de Suiza – The virtual lifeline – 1995.

7. Satava RM. Doorway to the future. Medicine meets virtual reality. In: Morgan S, Wagner R. 1997. p. 5-7.

8. Ferrer–Roca O. La Telemedicina: situación actual y perspectivas. Biblioteca Fundación Retevisión: Auna; 2001. p. 16.

9. Legislación de referencia: Resolución número 1448 de 8 de mayo de 2006. Condiciones de habilitación para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina – Ministerio de la Protección Social – Diego Palacio Betancourt – Ministro de la Protección Social.

10. Legislación de referencia: Convocatoria para el apoyo a proyectos de investigación, desarrollo tecnológico e innovación que hagan uso de la infraestructura y servicio de la red nacional académica de tecnología avanzada (RENATA) – Ministerio de Educación Nacional – Instituto para el desarrollo de la Ciencia y la Tecnología «Francisco José de Caldas» COLCIENCIAS. Septiembre, 2006.

11. Friedman T. La tierra es plana. Breve historia del mundo globalizado del siglo XXI, 2da. Edición. España: Martínez-Roca; 2006.

12. Xenakis SN, Blakes LB, Horner JA. Posibilities for peace keeping: the role of Telemedicine in international initiatives. Medicine Meets Virtual Reality. p. 257-263.

13. Anogianakis G, Maglavera S. Mermad-1996. Report on the implementation of a european proyect on «medical emergency aid through telematics». Medicine Meets Virtual Reality. p. 264-270.

14. Yamaguchi T. Hyper–hospital on the satellite multi-media network. Medicine Meets Virtual Reality. p. 271-276.

15. Rovetta A, Falcone F. Tele-health in Africa. Medicine Meets Virtual Reality. p. 277-285.

16. Nelson TR, Kellner Al. High performance clinical patient data review and consultation system. Medicine Meets Virtual Reality. p. 289-297.

17. Anogianakis G, Maglavera S. Transeuropean Networks for the provision of Added-Value Services in Telemedicine (VAST-NET). Medicine Meets Virtual Reality. p. 298-396.

18. Grimes G, Mcclellan S, et al. Applications of virtual reality technology in pathology. Medicine Meets Virtual Reality. p. 319-327.

19. La Telemedicina: situación actual y perspectivas. p. 41-42.

20. La Telemedicina: situación actual y perspectivas. p. 31-34.

21. La Telemedicina: situación actual y perspectivas. p. 35-36.

22. La Telemedicina: situación actual y perspectivas. p. 14-15.

23. Legislación de Referencia – EB115.R20. Cibersalud – 58ª Asamblea Mundial de la Salud, enero, 2005.

24. Legislación de Referencia. Código de Ética de E-Salud – Junio 2, 2000.

25. ITMS. Telemedicina Colombia. Programa de Tele-educación on line. Componentes básicos de un programa de educación en Telemedicina, para los médicos proveedores del servicio, marzo 1, 2007.