Fundación Universitaria María Cano. Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Fisioterapia Extensión. Cali, Colombia.

Correspondencia: Robinson Ramírez, Av. 6 Nº 47 - 147. Centro Internacional Las Vallas. Cali, Colombia. Correo electrónico: robin640@hotmail.com

Recibido: 30/09/06. Aprobado: 14/06/07.

Introducción: el término calidad de vida relacionada con la salud, surge como un concepto que hace referencia a valoraciones de la percepción de la salud por parte del individuo, acumulando tanto aspectos objetivos como subjetivos. Aunque no hay un consenso en su definición, se han desarrollado diversos instrumentos de medición de calidad de vida relacionada con la salud en diferentes patologías, entre ellas las enfermedades crónicas, haciendo decisivo evaluar las nuevas opciones terapéuticas con relación al valor añadido que aportan al paciente (no sólo en eficacia y seguridad).

Objetivo: análisis de la literatura acerca de la base científica de los instrumentos utilizados para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, su validez y los resultados sobre la salud.

Diseño: mediante una búsqueda sistemática se buscaron instrumentos de medición de calidad de vida relacionada con la salud, su validez y los resultados sobre la salud, registrada en las bases de datos LILACS (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) y Medline, en los últimos 15 años.

Resultados: la investigación disponible evidencia 67 estudios que utilizan diferentes instrumentos y consideraciones metodológicas de evaluación de calidad de vida relacionada con la salud.

Conclusions: diferentes trabajos muestran múltiples dimensiones de cómo el paciente percibe y experimenta estas manifestaciones a diario y cómo le afectan en el desarrollo de su vida habitual.

Palabras clave: calidad de vida relacionada con la salud, validez, mediciones, conceptos, enfermedad, salud.

Background: the term quality of life correlated to health came up as a concept that refers to the assessment made by the individual with respect to his health perception, gathering both objective and subjective aspects. Despite the lack of consensus in its definition, several different measurement tools for quality of life have been developed in different pathologies, among them chronic diseases, making decisive the evaluation of new therapeutic options with relation to the added value that these bring to the patient (not only in effectiveness and safety).

Objective: literature analysis about scientific background of the tools used to evaluate quality of life correlated with health, its validity and results on health.

Design: a systematic review using electronic databases LILACS (Latin-American and Caribbean Centre of Information in Health Sciences) and Medline in the last 15 years.

Results: the available investigation evidences 67 studies that use different tools and methodological considerations for evaluating quality of life correlated with health.

Conclusions: different studies show multiple dimensions about the way in which the patient perceives and experiences these daily manifestations and the way in which they affect him in the development of his regular life.

Key words: quality of life with relation to health, validity, measurements, concepts, disease, health.

Introducción

La calidad de vida se ha convertido en los últimos años en un objetivo importante a alcanzar en el área de la salud. Su evaluación se considera como una nueva estrategia introducida para el análisis de los resultados de los programas terapéuticos (1, 5) reforzando el consenso que indicadores del área de la salud, tales como control de los síntomas, índices de mortalidad y expectativa de vida, no bastan, por sí solos, como estimaciones de la eficacia y efectividad de los programas e intervenciones introducidas para evaluar la salud.

Dicha perspectiva se utiliza cada vez más como evaluadora del impacto de la enfermedad y de las propuestas terapéuticas sobre la percepción subjetiva de los individuos, sobre todo en el tratamiento de enfermedades crónicas, bien sea en intervenciones clínicas, quirúrgicas, paliativas, etc. Por otra parte, el uso de instrumentos de recolección de datos que miden y caracterizan el estado multidimensional de la salud, promete el acercamiento en la relación médico-paciente, de forma tal que los pacientes tendrán un nuevo marco de referencia respecto a sus prestadores de servicios de salud, y estos últimos podrán juzgar la efectividad del manejo de la población atendida, los cuales han permitido incorporar el concepto de evaluación de la calidad de vida, como calidad de vida y lo han convertido en la unidad fundamental para la medición de resultados en investigaciones dentro de este campo (6, 7) . Evaluar la calidad la vida es un concepto bastante complejo, teniendo en cuenta que se trata de un concepto abstracto, subjetivo y multidimensional para el que aún no existe una definición de consenso. Sin embargo, aunque éste no existe, la calidad de vida puede estimarse por medio de la función física, el estado psicológico, la función y la interacción social, y los síntomas físicos. El espectro de indicadores para la medición de dichos resultados incluye cinco dominios principales:

• Mortalidad.
• Morbilidad.
• Incapacidad.
• Incomodidad.
• Insatisfacción.

El objetivo de este trabajo es hacer una revisión de los aspectos metodológicos en los que se basa la evaluación de la calidad de vida, así como de proporcionar un inventario de los instrumentos genéricos y específicos disponibles para evaluarla.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura biomédica acerca de la base científica de los instrumentos utilizados para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, su validez, sus propiedades psicométricas y los resultados sobre la salud registrados en las bases de datos LILACS (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) http://bases.bvsalud.org y Medline http://www.nlm.nih.gov perteneciente a la National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina) de los Estados Unidos.

Para tal propósito se seleccionaron y revisaron los artículos científicos publicados desde enero de 1991 hasta diciembre de 2006. Se utilizaron las siguientes palabras clave en español, portugués y su correspondiente en inglés: calidad de vida, calidad de vida relacionada con la salud, enfermedades crónicas, medición, conceptos, validez y resultados sobre la salud. Se excluyeron del análisis los siguientes casos:

A. Estudios sin descripción específica del cuestionario de salud y sus resultados en la población objeto.
B. Intervenciones que no describían las características psicométricas del cuestionario y los resultados sobre la salud.
C. Intervenciones dirigidas a grupos de pacientes menores de edad.

A partir del artículo o el conjunto de artículos que describían la intervención en calidad de vida relacionada con la salud, se identificó en una fase inicial el país e idioma donde se efectuó la intervención, el tipo de cuestionario genérico o específico, los grupos de edad, las características psicométricas del cuestionario, la validez, el nivel de confianza de la prueba, los resultados sobre la salud y el objetivo del cuestionario.

Resultados

Calidad de vida: consideraciones conceptuales

La calidad de vida es una expresión indivisible y como tal, simplemente no puede ser entendida por la unión de los significados aislados de las palabras que la componen. Es una construcción cuyo real significado necesita mayor exploración (8). Para Morreim, «la calidad de vida no es un objeto o cosa, pero sí un juicio de valores referentes a ciertas cosas personales». Este autor cree, también, que la calidad de vida es «que la persona juzga su ser y cada vez cambia su pensamiento»(9). Calidad de vida es un concepto subjetivo y multidimensional construido por la experiencia de cada persona considerando cada contexto de su cultura y sistema de valores en los que está introducido y evaluado por la propia percepción que el individuo tiene de si mismo, libre de juicios y valores externos a él (10).

El Grupo de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud, define calidad de vida como: «La percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores, que él vive en relación a sus objetivos, expectativas, patrones y preocupaciones» (WHOQOL GROUP, 1995) (11). Para Fleck y colaraboradores (12), esta definición demuestra la posición de la Organización Mundial de la Salud con relación al carácter subjetivo y multidimensional del concepto, con una inclusión de elementos positivos y negativos en su valoración.

Oleson, analiza desde el punto de vista fenomenológico las principales definiciones acerca de la calidad de vida percibida de manera subjetiva, identificando dos atributos centrales: felicidad y satisfacción (13, 14). La felicidad constituye una experiencia afectiva con respecto a estados emocionales transitorios de alegría y euforia, mientras la satisfacción es una experiencia cognitiva relacionada con la discrepancia percibida entre aspiración y realización, realización y privación.

Respaldado en Campbell, Oleson comenta que, aunque satisfacción y felicidad son conceptos afines, no son idénticos y, en algunas circunstancias, se mueven en direcciones opuestas (13, 14). Además, refiere que si la vida se caracteriza en conjunto por hechos que son metas importantes satisfechas o en un proceso favorable de satisfacción, entonces esta vida es, probablemente, una vida de mucha felicidad. Para el autor, el objeto de felicidad puede ser de muchos tipos y la noción global de felicidad con la vida corresponde a una noción de felicidad con un hecho particular y la felicidad, hace referencia entre tanto al concepto de calidad de vida, y lo considera como consecuencia de la reflexión personal sobre la propia vida y sobre las sensaciones, emociones y vivencias y se conecta a las voluntades y los objetivos de las personas.

Liss (15) , relaciona calidad de vida con satisfacción de necesidades; argumenta sin embargo, que ese concepto no es un indicador adecuado de calidad de vida, a menos que ambos conceptos (necesidad y calidad de vida), estén en armonía, lo que no puede pasar. «Si la calidad de vida se define como felicidad y necesidad, acorde con un plan de vida satisfecho, puede no haber armonía, porque un plan de vida satisfecho, no siempre lleva a la felicidad»(13).

Olderige (16) parte de la premisa que la calidad de vida representa un nivel de satisfacción que hace que la vida de la persona valga la pena; finalmente, como siente la persona y su diario vivir.

La dificultad de definir un patrón para mencionar calidad de vida llevó a varios autores a descomponer el concepto en dominios o componentes que abarcan diferentes aspectos de su dimensionalidad. Autores como Romney y Evans refieren que en algunas circunstancias, el concepto sólo puede alcanzar unidimensionalidad, cuando, solamente un dominio, como la salud, sirve como parámetro para evaluar la calidad de vida. También puede tener un carácter multidimensional cuando lo componen o construyen diferentes dominios (17) .

Como se expuso antes, las definiciones de calidad de vida como área de conocimiento científico, suscitan diversos componentes debido a la complejidad y multidimensionalidad del término. Esto incluye componentes esenciales como: satisfacción con la vida, autoestima, salud/funcionamiento y posición socioeconómica (18) ; bienestar físico, psicológico, actividades, libertad y realización de ambiciones (19); estado físico, estado emocional, interacción social y sensación somática (20); salud/funcionamiento, socioeconómico, psicológico/espiritual y familiar (21) . Como se observa en la mayoría de trabajos, existen diferentes proposiciones que presentan cierta similitud, mas no un patrón único de definición acertado para todos, o que resulta en formas múltiples de medir el concepto.

Indicadores de medición en calidad de vida

Los estudios poblacionales realizados en Colombia, tales como las Encuestas Nacionales de Calidad de Vida, las Encuestas de Pobreza y Calidad de Vida y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, abordan el concepto de calidad de vida como la equiparación del nivel de vida y lo explican a través de indicadores, porcentajes y estadísticas de cómo vive la gente y la satisfacción de sus necesidades básicas; se mide en términos físicos de vivienda, servicios públicos, área construida, etc. (22). Esta medición tan objetiva es adecuada para todos los países pero más para aquellos desarrollados o en regiones de un nivel de vida elevado, pues factores como la pobreza y la miseria no están tan generalizados como en la población adulta. En estos casos es necesario y adecuado considerar aspectos objetivos y subjetivos. Entre los primeros instrumentos bien difundidos, se encuentra el índice de desarrollo humano (IDH), elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD). Este índice se creó con la intención de ampliar el debate sobre el desarrollo de aspectos puramente económicos como el nivel de renta, el producto interno bruto y el nivel de empleo, aspectos de naturaleza social y cultural. Este indicador se basa en la noción de capacidades, como lo que una persona es apta para realizar o hacer. El problema del IDH, es que presenta limitaciones como el territorio geográfico, las tasas de analfabetismo y el grado de desarrollo personal (22).

Otra metodología que se utiliza para evaluar la calidad de vida es la medición de variables a través de una serie de indicadores macro que dan cuenta del comportamiento de salud, cultura, educación, recreación, vivienda y organización comunitaria; es decir, consideran las necesidades básicas o de primer orden y las de orden social y cultural necesarias para una calidad de vida de la población. Lo que hacen estos métodos, de forma directa e indirecta, es establecer mediciones sobre las carencias específicas que orientan el diseño de acciones y programas de mejoramiento, y detectan los denominados “grupos vulnerables” o “grupos de riesgo”, mediante la medición de las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), Línea de Pobreza (LP), Sistema de Identificación de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN), Índice de Calidad de Vida (ICV), Encuestas de Pobreza y Calidad de Vida, Encuesta Nacional de Demografía y Salud, Encuesta Nacional de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) en salud (23). Estos indicadores pueden influir en la calidad de vida, pero no miden la experiencia personal del individuo frente a ellos (22, 23).

Métodos y propiedades psicométricas de medición en calidad de vida

A pesar de la diversidad de pensamientos sobre la calidad de vida, se han incorporando diferentes aspectos objetivos y subjetivos, y la mayoría parece converger en un concepto en el cual se basa la construcción subjetiva y multidimensional, sin restricción de signos y síntomas específicos e capacidad funcional. Además, entrelaza de manera intrínseca el significado de satisfacción, felicidad y realización personal. Guyatt, Feeny y Pack, proponen una clasificación en cuanto a categorías de instrumentos para evaluar la calidad de vida, dividiéndolos en genéricos y específicos (24, 26) .

Los primeros son útiles para comparar diferentes poblaciones y padecimientos, pero tienen el riesgo de ser poco sensibles a los cambios clínicos, por lo cual su finalidad es sólo descriptiva. De igual forma, permiten la aplicación a una amplia variedad de poblaciones, ya que evalúan aspectos relativos en función, disfunción y discomfort físico y emocional. Se subdividen en dos modos de evaluación: el perfil de salud (health profile) que evalúa el estado de salud y las medidas de utilidad (utility) (27).

Los perfiles de salud son instrumentos que evalúan el estado de salud englobando diferentes aspectos referentes a la calidad de vida de las personas. En general, se dividen en subescalas denominadas dominios. Ellos poseen un sistema de conteo de puntos que sumados generan una nota final o un índice. Los instrumentos genéricos más conocidos y comúnmente aplicados en estudios clínicos son: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcome Study 36-Hem Short From Health Survey (SF-36) (28-30).

El SIP fue uno de los primeros cuestionarios genéricos aplicados en ensayos clínicos. Se desarrolló en 1976 y consiste en 136 ítems divididos en dos partes: función física (que engloba limitaciones de morbilidad, cuidados personales y de movimiento) y función psicosocial (comprende interacción social, comunicación y comportamiento emocional) (31) . El Nottingham Health Profile se desarrolló al final de la década del setenta, es auto-administrable y contiene 45 ítems que evalúan el estado de salud subjetivo en áreas de morbilidad física, dolor, sueño, reacciones emocionales, aislamiento social y energía. Cada sesión contiene preguntas que reciben un puntaje y se convierten en scores que van del 0 al 100, donde 100 equivale a peor percepción del estado de salud (32, 33).

Otro instrumento es el cuestionario SF-36, originalmente diseñado a partir de una extensa batería de preguntas utilizadas en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study) (MOS) (34, 35). En la actualidad es uno de los dos cuestionarios que más se utilizan debido a su simplicidad y corto tiempo de aplicación. Consiste en 36 ítems subdivididos en ocho dominios: capacidad funcional (10 ítems), vitalidad (4), aspectos físicos (4), dolor (2), estado general de salud (5), aspectos sociales (2), aspectos emocionales (3) y salud mental (5) (36) . Cada pregunta recibe un valor que posteriormente se transforma en una escala de 0 a 100, donde 0 corresponde a un peor estado de salud y 100 a la salud perfecta. En este cuestionario no existe un score total, para evitar errores en la identificación de los aspectos reales comprometidos por la enfermedad (45). Su primera versión fue desarrollada en Estados Unidos en 1992 y la segunda se creó cuatro años más tarde, en 1996, con el objetivo de mejorar las características métricas de dos dimensiones de rol del cuestionario. Las modificaciones con respecto a la primera versión son básicamente de dos tipos: a) Mejoras en instrucciones y presentación destinadas a facilitar la auto-administración y b) Número de opciones de respuesta. También se dispone de una versión breve o aguda del SF-36, cuyos ítems hacen referencia sólo a la última semana; ésta se conoce como SF-12 y SF-8. La versión estándar se refiere a las cuatro últimas semanas (37) .

El segundo modo de evaluar se denomina medidas de utilidad cuyo origen emerge de economía y refleja la preferencia del paciente o individuo por un determinado estado de salud, tratamiento o intervención. La calidad de vida se evalúa mediante una escala simplificada que varía de 0,0 a 1,0 (0=muerte; 1=salud perfecta). Estas medidas surgen de teorías económicas y de toma de decisiones, y reflejan las preferencias de los pacientes con relación a diferentes estados de salud y pueden usarse en estudios de costo-utilidad. Además, presentan algunas ventajas cuando se incorporan como métodos de medida para la muerte, facilitan el análisis de costo-utilidad y se representan a través de un resumen único de cuenta. Sus desventajas se refieren a las dificultades de los pacientes para determinar valores, pues no revelan en qué dimensión los pacientes mejoran o empeoran (39). Otra desventaja es que se trata de un instrumento aplicable y no focaliza aspectos de calidad de vida de interés específico para el investigador (38, 39) (Tabla 1).

Por otra parte, los instrumentos específicos centran sus valoraciones en aspectos direccionados para cierta área de interés. Pueden ser específicos para una enfermedad (cáncer, SIDA, asma, cardiopatías, diabetes) (73-76) para función (actividad física, función sexual, sueño) (77- 81), o para cierta población (personas mayores, adolescentes e infantes) (82-84). Esta especificidad posibilita una sensibilidad grande en la detección de los matices no aprendidos por los instrumentos genéricos (85) y actualmente es muy utilizada en aspectos tales como: tamizaje de personas en riesgo como los mayores de 65 años, quienes sufren enfermedades crónicas, hospitalizaciones, cambios en la función social, internación en hogares de enfermería, en la evaluación de la eficacia y seguridad de las drogas, en farmaco-economía para medir desenlaces en relación con los beneficios y los costos y en especial en los estudios de costo-utilidad, en la evaluación de los resultados de las intervenciones terapéuticas, para predecir resultados clínicos en los pacientes, en la evaluación de la terapia a largo plazo con el fin de prevenir complicaciones en enfermedades asintomáticas, como, por ejemplo, de la terapia antirretroviral, y en la evaluación y asignación de recursos económicos de programas de salud (39) (Tabla 2).

Adaptación transcultural de las medidas de calidad de vida relacionada con la salud

La medición de la calidad de vida relacionada con la salud implica con frecuencia la utilización de un cuestionario desarrollado originalmente en otro contexto cultural. En ese caso, es necesario adaptar dicho instrumento a la lengua y cultura donde vaya a ser utilizado, mediante un proceso de adaptación cultural cuyo objetivo principal es preservar el contenido semántico en el uso habitual del lenguaje de la nueva traducción, logrando de este modo la equivalencia de significados de los cuestionarios entre ambas culturas (118). El proceso de adaptación cultural debe realizarse de acuerdo con los estándares científicos que garantizan la equivalencia cultural de las dos versiones (original y española), en términos lingüísticos y de contenido, siendo inadecuada la utilización de traducciones libres del instrumento original.

El proceso de adaptación cultural de un cuestionario de salud, por ejemplo, al español, empieza con la traducción del cuestionario original al idioma objeto, realizada por dos o más traductores bilingües (con Español como lengua materna) que buscan la equivalencia semántica (no literal) de su contenido, utilizando un lenguaje apropiado a la población objeto (39).

Los traductores se reúnen con expertos en calidad de vida relacionada con la salud y lingüístas para descartar las discrepancias y determinar una única versión en español. Posteriormente, uno o más traductores bilingües (con Inglés como lengua materna) realizan una traducción al idioma original de esta primera versión y se determinan las diferencias entre la retrotraducción y la versión original (39). Una vez aceptada la primera versión del cuestionario, éste se aplica en forma de entrevista semiestructurada a un grupo reducido de pacientes (denominada prueba piloto) para evaluar su comprensión, relevancia y aceptabilidad (119).

Esta es la metodología que sigue la mayoría de cuestionarios que se aplican en la investigación o práctica clínica. A modo de ejemplo, el esquema que se sigue en el proceso de adaptación transcultural de las viñetas COOP/WONCA (120) se muestra en la figura 1.

A pesar de realizar una adecuada traducción y adaptación cultural, no se asegura que las posibles diferencias culturales afecten las propiedades de medición del instrumento. Por ello se debe replicar al estudio de validación original en la misma afección y similares pacientes, para establecer la equivalencia métrica entre la versión española y la original.

Requisitos de las medidas de calidad de vida relacionada con la salud

Cada instrumento de medición debe basarse en un modelo teórico del constructo (calidad de vida) que se somete a medición y de las relaciones entre los diferentes componentes de éste (síntomas, incapacidad). Por ejemplo, las medidas de calidad de vida relacionada con la salud que utilizan el modelo basado en necesidades, derivan su contenido a partir de entrevistas cualitativas no estructuradas a los pacientes para identificar en qué necesidades de su vida interfiere una afección determinada. Si se determina con claridad el modelo teórico, después se puede determinar si el instrumento tiene validez de constructo. A menudo, el contenido teórico refleja los intereses y las preocupaciones de los autores “expertos” del instrumento, sin hacer referencia a un modelo teórico coherente relacionado con el resultado en cuestión.

Requisitos de los instrumentos

Bombardier y Tugwell (121), revisaron cuidadosamente los lineamientos que sirven de referencia para el diseño de un instrumento. Estos son:

Objetivo: se debe evaluar la finalidad del instrumento: qué enfermedad se va estudiar y en qué población se aplicará. Es por ello que se recomienda usar instrumentos ya existentes; muchos de ellos son adecuados y pueden aplicarse a los propósitos del estudio. No existe un instrumento perfecto, por lo cual debe buscarse su función y aplicación dependiendo del tipo de población con enfermedades crónicas.

Función: hay que definir el instrumento en función de su capacidad de discriminación, descripción y predicción de la calidad de vida. La discriminación es la propiedad que sirve para establecer diferencias entre padecimientos o enfermos, y es capaz de describir la evolución y detec-tar cambios en la calidad de vida a través del tiempo.

Preguntas: se asume que los cuestionarios son la forma habitual para medir la calidad de vida. Se puede recurrir a un consenso de expertos en el tema, investigadores y pacientes para definir las preguntas relevantes. Una forma de analizar la utilidad de los cuestionarios, es mediante el empleo de técnicas estadísticas. El análisis factorial es un método multivariable que se usa para explicar las relaciones entre un número importante de variables correlacionadas e identificar unos cuantos factores independientes, que conceptualmente sean significativos.

Contenido: deben incluirse dimensiones importantes como el auto-cuidado, la actividad física, la comunicación, la interacción social, el descanso, las actividades recreativas y las repercusiones emocionales (39).

Formas de respuesta: se pueden contestar de diversas formas, tomándose en cuenta que si se suman las calificaciones de las preguntas relacionadas con la actividad física, se obtendrá una evaluación representativa de dicha área.

Sentido biológico: el instrumento debe comportarse de acuerdo con teorías que se vinculen con la calidad de vida. En la medida en que los instrumentos cumplan con las predicciones clínicas, lograrán mayor credibilidad. Estas mediciones representan un complemento para el cuidado integral del paciente (39).

Factibilidad: este es un aspecto trascendente; estos instrumentos tienen que ser adecuados para las diferentes culturas en las cuales se aplican. Se debe buscar que las preguntas se entiendan y se acepten para poderse contestar. Debe recalcarse que el tiempo que consume su aplicación puede limitarla en la práctica clínica (123, 124).

Fiabilidad: el término fiabilidad es sinónimo de precisión o estabilidad y se refiere al grado en que pueden reproducirse los resultados obtenidos por un procedimiento de medición en las mismas condiciones. Indica el grado en que una medida está libre de error aleatorio; dicho de otro modo, la fiabilidad es una medida de la capacidad del cuestionario para distinguir hasta qué punto una variable fluctúa como resultado de un error en la medición o de un cambio real (125).

Validez y consistencia: es la aproximación que se hace al valor real o «verdadero» de la característica que se quiere medir; es decir, «medir lo que realmente se quiere medir». Una característica que debe tener una medición es la consistencia; los datos obtenidos tendrán calidad científica si durante el proceso de medición pueden ser consistentemente repetibles por el mismo observador u otros (126) .

Exactitud: es el procedimiento para obtener una medición que se acerque lo mejor posible a la medición «real» y comparable con un índice o una medición previamente estandarizada.

Objetividad: se refiere al hecho de que una medición esté libre de juicios humanos (123).

Dimensionalidad: implica que una medición debe estar referida en escalas estandarizadas de valores numéricos (123).

Preservabilidad: se refiere a que la medición puede ser reexaminada posteriormente. Los problemas metodológicos que enfrenta la medición de calidad de vida son dos; primero, que se trata de medidas consideradas «blandas», y segundo, que no hay un valor de referencia o estándar de oro contra el cual se pueda comparar (127).

Validez: se realiza para demostrar la utilidad clínica de un cuestionario, de tal forma que los datos obtenidos sean confiables. Se pueden encontrar diferentes formas y conceptos de validez que se definen de la siguiente manera:

Validez aparente: es una evaluación cualitativa, en la que se conocen los componentes y el aspecto grueso del índice.

Validez de contenido: es una valoración cualitativa que se refiere a la evaluación integral que hace el índice del atributo clínico que se desea medir.

Validez de criterio: este tipo de validez se lleva a cabo cuando se tiene un índice estandarizado o «estándar de oro», contra el cual se compara un nuevo índice desarrollado; cuando se tiene el índice estandarizado se calculan sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos del nuevo índice (51).

Validez de constructo: este aspecto se evalúa con un juicio cualitativo; se observa si existe relación entre las variables tomadas por el índice y lo que éste quiere evaluar (128) .

Consistencia interna: con el propósito de validar un instrumento se debe demostrar que es consistente o confiable. La consistencia de una escala de medición compuesta por preguntas múltiples, debe demostrarse ya que no existe manera de compararla con una variable externa. La consistencia interna tiene dos componentes:

- Consistencia de ejecución: se refiere a la respuesta individual de las preguntas que tiene el índice desarrollado o la repetición del índice por el mismo usuario.

- Consistencia de homogeneidad: evalúa la consistencia total de un índice (dominio); se refiere a la consistencia que se da en las relaciones que tienen las diferentes preguntas (ítems) utilizadas en la construcción de un índice general con el que se desea conocer determinado atributo. Se utiliza cuando se evalúan variables subjetivas conocidas también como medidas blandas. Puede estar constituida por la suma de una serie de preguntas individuales (129).

Para evaluar la homogeneidad interna de una escala que contiene un grupo de preguntas llamada batería, se calcula el coeficiente alfa de Cronbach (130) . El coeficiente alfa evalúa la confiabilidad de una escala nominal. Si la presentación de las preguntas es binaria, deberá calcularse el coeficiente de correlación Kuder-Richardson (131). Estos coeficientes representan un promedio ponderado de las interrelaciones que existen entre las preguntas de un índice y su valor se encontrará entre 0,1 y 1,0; se considera un buen índice cuando el valor del mismo es de 0,80 y excelente si es superior a 0,90 (123).

Consistencia externa: se refiere a la variabilidad externa de la medición cuando se aplica en diferentes ocasiones por el mismo o por diferentes observadores. Es decir, la medición es consistente al aplicarla externamente y se obtienen los mismos resultados a pesar de que se realicen mediciones en más de una ocasión (123).

Discusión y aplicaciones en la salud

Los aportes de esta revisión incorporan diferentes trabajos acerca de la percepción del paciente, como una necesidad en la evaluación de resultados en salud, para que esa medida sea válida y confiable y contribuya con evidencia empírica con base científica al proceso de toma de decisiones en salud (132, 133).

Sin embargo, los estudios sobre calidad de vida relacionada con la salud permiten abordar la causalidad de la salud y la enfermedad al estudiar la calidad de las condiciones de vida en las que transcurre la vida cotidiana de las personas y por tanto, a intervenir sobre el riesgo y el grado de vulnerabilidad ante las enfermedades, a partir de criterios técnicos, de la cultura específica y del grado de equilibrio de la personalidad del individuo.

De los conocimientos obtenidos con el enfoque propuesto, se puede partir no sólo a perfeccionar las acciones de salud, sino también a elaborar estrategias para el logro del bienestar. Las investigaciones en calidad de vida relacionada con la salud, hacen posible investigar los efectos de la enfermedad a lo largo de su evolución, la imagen social e individual que se tiene de la enfermedad y sus tratamientos, los efectos del tratamiento en los estados de ánimo y las expectativas del enfermo, los efectos del ingreso hospitalario, de las relaciones médico-paciente, las características del apoyo familiar, el análisis de los proyectos de vida y las formas en que se percibe todo este complejo proceso. También permiten buscar información con metodología y técnicas adecuadas, acerca de cómo se están estructurando las condiciones de vida en la sociedad, en las instituciones, en la familia y en el individuo, y las consecuencias que puedan producir en la salud y el bienestar de las personas. Por tanto, permiten estimar la calidad de vida que se está gestando y orientar dichas condiciones para propiciar los objetivos de nuestras concepciones filosóficas y humanistas, así como los proyectos de intervención social (134, 135).

Sin embargo, los estudios muestran que la interpretación clínica, es decir, el valor clínico que debe asignarse a las diferencias de puntuación de la calidad de vida relacionada con la salud en los diferentes instrumentos, (136), se ve reflejado en la utilización de las denominadas normas poblacionales, que pretenden ser valores de referencia para facilitar la interpretación de los resultados en estudios clínicos (ya sea a nivel de grupo o a nivel individual), en poblaciones específicas (por ejemplo: ancianos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) o en la población general (137).

Consideraciones finales

La medición de la calidad de vida presenta retos metodológicos que se han venido resolviendo y que han permitido desarrollar instrumentos aplicables a diversas patologías y grupos poblaciones. Generalmente, los estudios no reportan problemas metodológicos a la hora de realizar la medición de la calidad de vida relacionada con la salud, aunque queda en evidencia un número muy limitado de estudios que expongan un valor de referencia estándar contra el cual se pueda comparar.

Además, queda demostrado que las dos pruebas más importantes a las cuales se someten las diferentes intervenciones son las de validez y consistencia, ya que es de esta forma como los cuestionarios explican la base científica de su aplicación. Esto es, si los instrumentos miden realmente lo que se quiere medir y si esta medición es consistentemente reproducible por el mismo observador o por otros.

Así mismo, la literatura biomédica acepta los dos tipos de instrumentos: los genéricos, que permiten evaluar grupos y poblaciones con diversos diagnósticos, y los específicos, que son de mayor utilidad para medir el impacto de una enfermedad específica. El desafío futuro será intentar implementar las diferentes mediciones de calidad de vida relacionada con la salud en los condicionantes ambientales, sociales y culturales que afectan los grandes colectivos de nuestro país, reconociendo que la mayoría de los instrumentos disponibles han sido desarrollados en Inglés, por lo que su aplicación en nuestro medio requiere de métodos de traducción válidos, que reconozcan el contexto social donde se implantarán.

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