Introducción

La enfermedad coronaria (EC) contempla los diagnósticos de: la angina inestable/estable y el infarto agudo de miocardio (IAM), con y sin elevación del ST, siendo este último el más frecuente con una incidencia anual de 3/1.000 habitantes y una mortalidad hospitalaria que alcanza el 7%^1,2. En conjunto representan más de 7,4 millones de muertes cada año³, en los Estados Unidos durante el año 2009 aproximadamente 683.000 pacientes recibieron este diagnóstico^4,5.

En Colombia, la principal causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares (23,5%); de estas el 56,3%

corresponden a la enfermedad coronaria, el retraso en la atención ha sido el factor identificado que más contribuye a la morbimortalidad en estos pacientes, es así que la disponibilidad del tratamiento precoz (terapia de reperfusión), es un factor independiente de supervivencia^4,6,7,8. La Asociación Americana del Corazón definió la cadena de supervivencia para el IAM con elevación del ST, como el conjunto de etapas que inician con el rol del paciente en el reconocimiento de los síntomas y la búsqueda rápida de atención, continúan en la fase prehospitalaria, el departamento de urgencias y el tratamiento de reperfusión en menos de 90 minutos que incluye la trombólisis, la angioplastia con balón, la colocación de stent intracoronario y la endarterectomía^9,10.

La oportunidad para la atención en urgencias, como un indicador de calidad y una eficiencia en los servicios de salud, define el tiempo transcurrido en minutos desde el paso por el triage (primer filtro en la atención) hasta la consulta médica, y en los pacientes con dolor precordial (clasificados como triage 1 o 2) se ha determinado como oportuna la atención en menos de 30 minutos^11,12.

Hay varios componentes del retraso en la atención, dentro de los cuales se encuentran: el tiempo en realizar el diagnóstico (del paciente a la consulta y del médico al diagnóstico), y en realizar la terapia de reperfusión, que en conjunto se conocen como ''retrasos del sistema'' y requieren medidas de tipo organizacional, siendo un indicador de calidad asistencial y predictor del desenlace clínico⁴.

El presente estudio pretende definir la relación entre la oportunidad de atención en urgencias y la supervivencia de los pacientes con la enfermedad coronaria que ingresan a la unidad de cuidados coronarios.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, se extrajeron los registros de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados coronarios con el diagnóstico de la enfermedad coronaria definidos al momento del egreso (angina inestable e IAM en la codificación internacional CIE-10); se complementaron los datos con los registros de urgencias de las bases administrativas para el momento de la atención de estos pacientes; se definió el tiempo de supervivencia al momento del egreso mediante la identificación de la fecha de la muerte, según corresponda por el número de identificación de los pacientes de la base de registros de los certificados de defunción [RUAF (registro único de afiliados) módulo defunciones] con lo anterior se construyó una base de datos que fue exportada al software estadístico SPSS v22.0 para el análisis.

Las variables cualitativas se presentaron con las frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas con las medias y las desviaciones estándar o medianas y el rango intercuartílico; se exploraron las variables cualitativas mediante tablas cruzadas y Chi cuadrado, así como la diferencia de las medias en las variables cuantitativas por medio de t de Student para las muestras independientes y U de Mann Whitney dependiendo de su distribución, todas para un nivel de confianza del 95%.

Con los datos obtenidos se exploró la diferencia en la supervivencia según la oportunidad de atención (mayor y

menor de 70 minutos), en los diagramas de Kapplan-Meier y el contraste de valores mediante el log-Rank (Mantel Cox), para la diferencia de supervivencia por subgrupos, para un valor de p < 0,05 para la ausencia de diferencias a dos colas.

Resultados

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, con bases documentales administrativas, de pacientes con la enfermedad coronaria de la unidad de cuidados coronarios, entre los meses de agosto y diciembre del año 2014, se exploraron las características generales y el estado al egreso de los pacientes, se exploró la supervivencia hospitalaria global y por subgrupos según la oportunidad en la atención de urgencias.

Se encontraron 266 casos de pacientes con la enfermedad coronaria en el periodo evaluado, el 68,4% pertenecientes al sexo masculino; la media de edad fue de 68 años [Intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 67,58; 68,41]; la mediana de oportunidad de atención en urgencias de 57 minutos [rango intercuartílico (RQ): 39; 72] de tiempo de estancia en la Unidad de Cuidados Coronarios fue de 2 días (RQ: 1; 4) (^tabla1).

El análisis de supervivencia hospitalaria, en las curvas de Kapplan-Meier, no mostró diferencias significativas por subgrupos de género (dato no mostrado), dadas las diferencias significativas entre los tiempos de atención para el desenlace de muerte (ver Tabla 1) se estimaron diferencias contrastando en el modelo de Cox de la supervivencia entre los pacientes con oportunidad para la atención mayor y menor a 70 minutos (percentil 75 de la oportunidad para la atención en los pacientes con egreso vivo), encontrando diferencias significativas de 6,7% más la supervivencia en los pacientes atendidos en menos de 70 minutos (punto de corte escogido como tiempo superior a la mediana de atención, en donde se encontró la mayor frecuencia de muerte)(fig. 1).

Funciones de supervivencia

Figura 1 Curvade Kapplan-Meier supervivencia según la oportunidad de atención en urgencias.  

Discusión

Este estudio corresponde a un análisis de la supervivencia hospitalaria, con fuente en datos administrativos de la estancia hospitalaria y la oportunidad de atención, así como datos de fecha de la muerte en los certificados de defunción; al explorar las diferencias de la supervivencia hospitalaria por la oportunidad de atención, se encontraron diferencias significativas entre los pacientes atendidos en menos de 70 minutos vs. el resto de los pacientes (p = 0,002); estos resultados son similares con lo reportado por el estudio de Terkelsen, et al¹³. En los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, donde el tiempo para la atención demostró un incremento en la mortalidad por cada hora de demora del sistema en la fase aguda.

Se ha demostrado que el diagnóstico prehospitalario (en los pacientes ingresados directamente, trasladados en ambulancia y remitidos de otra institución), la selección y el tratamiento inicial de urgencia, y las estrategias como la capacidad de activar el servicio de hemodinamia rápidamente, se asocian a mayor uso de las terapias de reperfusión, reducción de los retrasos y mejora en los resultados clínicos; siendo factores reconocidos de supervivencia^13-17.

Dentro de las limitaciones del presente estudio encontramos que por tratarse de un estudio retrospectivo y de nivel relacional con bases documentales, las relaciones encontradas obedecen a una asociación estadística, sin que pueda afirmarse causalidad, para esto se requiere de ensayos clínicos aleatorizados controlados que por el contexto ético de la oportunidad de la atención a pacientes con la enfermedad coronaria no serían admisibles; limitaciones en la información de los componentes del retraso en la atención, que no pudieron ser explorados como predictores de desenlace, no se contó con el registro de variables como: el tipo de infarto (con y sin elevación del ST), causas de retraso en el tratamiento, tratamiento prehospitalario, ni tipo de técnica de reperfusión que permitieran un análisis discriminado, se sugiere incluir estas variables en los registros para futuros estudios.

Pese a las limitaciones descritas, la asociación encontrada entre los tiempos de oportunidad para la atención y la mortalidad de los pacientes es un hallazgo que sirve como insumo para la gestión de los tiempos de atención del paciente con sospecha de síndrome coronario agudo, además, se identificaron debilidades en los registros que permitirán orientar estudios futuros.

Conclusiones

La oportunidad de atención en urgencias está relacionada con la supervivencia de los pacientes con la enfermedad coronaria, los tiempos de atención superiores a 70 minutos se asocian con mayor mortalidad en estos pacientes, se requieren mejorías en los registros para evaluar los factores asociados con las demoras en la atención, así como para determinar otras asociaciones.